微創(chuàng)短柄股骨假體調(diào)整成人髖關節(jié)發(fā)育不良股骨頸前傾角的應用體會及療效分析

陳要林 蔣振營 劉淼

發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(DDH)是一種與遺傳相關的先天性病變，隨著疾病的進展，患者40多歲時常因為繼發(fā)性骨關節(jié)炎出現(xiàn)疼痛、跛行等癥狀而不得不到醫(yī)院就診[1]。全髖關節(jié)置換術(THA)是治療晚期髖關節(jié)骨關節(jié)炎成功有效的方法[2]，應用在臨床上已有100多年的歷史。然而，由于DDH患者通常存有髖臼小而淺，甚至骨缺損、股骨頭脫位(半脫位)、股骨頸前傾角增大、股骨偏距(FO)減小等畸形，所以在對DDH患者進行THA時無論在技術要求還是假體選擇上都與一般THA不同[3]。20世紀90年代起，Corail、Trilock、Accolade TMZF、Taperloc等短柄股骨假體開始出現(xiàn)并應用于臨床，這些短柄股骨假體使干骺端負荷更符合生理性分布，減少了手術過程中的骨量丟失，更減少了遠期假體微動和應力遮擋[4]。微創(chuàng)短柄股骨假體Accolade Ⅱ(下文簡稱AⅡ)在糾正股骨近端解剖變異方面與眾不同，尤其在調(diào)整DDH患者較大股骨頸前傾角方面十分便捷。本研究回顧性分析2017年4月至10月鄭州市第一人民醫(yī)院關節(jié)骨科對19例(21髖)CroweⅠ～Ⅲ型成人DDH患者行THA時采用AⅡ假體調(diào)整股骨頸前傾角的應用體會及臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院關節(jié)骨科2017年4月至10月采用AⅡ假體行THA治療的19例(21髖)DDH患者的病例資料。其中男5例(5髖)，女14例(16髖)；左髖11例，右髖10例；年齡37～71歲，平均(53.29±9.52)歲；Crowe Ⅰ型14例(15髖)，Ⅱ型4例(5髖)，Ⅲ型1例(1髖)。經(jīng)影像學測量發(fā)現(xiàn)術前均存在雙下肢不等長，雙下肢長度差異為3.93～45.88 mm，平均雙下肢長度差異(17.34±15.69) mm；術前患者患側髖關節(jié)平均股骨頸前傾角為33.68°±10.40°，髖臼中心邊緣角(CE角)為15.62°±3.32 °，F(xiàn)O為(32.27±4.64) mm，髖臼偏距(COR)為(38.32±7.67) mm，總偏距(GO)為(72.30±8.85) mm；患側髖關節(jié)平均疼痛視覺模擬評分(VAS)為(5.58±1.79)分，Harris髖關節(jié)評分為(42.34±8.81)分。

1.2 診斷標準

根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及體征(跛行、搖擺步態(tài)；雙下肢不等長、腰椎前凸增大、髖關節(jié)外展受限、Allis征陽性、Trendelenburg征陽性等)結合影像學資料(CE角<20°、股骨頭脫位或半脫位等)確診。

1.3 納入標準與排除標準

納入標準：①確診為DDH；②應用AⅡ假體行THA；③手術均由同一名經(jīng)驗豐富的關節(jié)外科醫(yī)師完成。

排除標準：①既往術側有髖部手術史(如曾行髖關節(jié)周圍截骨術)；②非AⅡ假體THA治療。

1.4 治療方法

1.4.1 術前準備

術前完善血常規(guī)、紅細胞沉降率、C反應蛋白(CRP)等檢查，攝骨盆正位X線片、患側髖關節(jié)正側位X線片及腰椎正側位X線片，部分患者進行患側髖關節(jié)CT檢查以充分了解并評估髖關節(jié)脫位程度、脊柱側彎或前凸情況及股骨近端與髖臼的解剖變異。通過?？茩z查進一步了解患者臀中肌功能、肢體短縮程度及是否存在膝關節(jié)外翻情況。對于肢體短縮>5 cm者采用其他股骨柄假體(S-ROM假體)進行手術，排除于本研究之外。

1.4.2 手術方法

本研究中19例(21髖)均采用腰硬聯(lián)合麻醉，同一患者雙側髖關節(jié)置換手術間隔6～8周。手術全部采用改良的Gibson入路(后側入路)，手術時患者側臥位，患側向上。切口從大轉(zhuǎn)子頂點向近側和遠側延伸長約10 cm，沿切口方向分離闊筋膜張肌和臀大肌。后伸內(nèi)旋患肢，牽開并保護坐骨神經(jīng)，但不游離。牽開臀中肌避免損傷，充分顯露并切斷梨狀肌、上孖肌、下孖肌及閉孔內(nèi)肌肌腱在大轉(zhuǎn)子部位的止點，“T”形切開髖關節(jié)囊后脫位股骨頭。用試模測量截骨平面，于小轉(zhuǎn)子上方1.0 cm處垂直于股骨頸截骨，取出股骨頭。髖臼拉鉤使髖臼充分顯露，徹底清理髖臼盂唇及部分增生肥厚的關節(jié)囊，適當松解關節(jié)囊及髖臼周圍軟組織。于真臼處依次用髖臼銼保持外傾45°、前傾15°挫磨髖臼，清除磨削的碎屑，按外傾45°、前傾15°方向打入非骨水泥型金屬臼杯，根據(jù)臼杯壓配的松緊程度選擇用或不用髖臼螺釘，然后安裝陶瓷或聚乙烯內(nèi)襯。屈髖內(nèi)旋患肢使足底沖天，于大轉(zhuǎn)子基底部的股骨頸截骨面靠后、靠外側開髓，開髓時仔細評估患者自身的股骨頸前傾角，對于前傾角過大的患者糾正至前傾角20°以內(nèi)，然后從最小號的AⅡ髓腔銼開始，逐漸增加型號擴髓直到理想大小，取出髓腔銼，試模測試復位確定合適股骨頭型號后取出試模，用手指將AⅡ假體插入髓腔內(nèi)，緩慢錘擊直至股骨柄假體穩(wěn)定，安裝合適的陶瓷股骨頭假體。復位后檢查關節(jié)緊張度及各方向髖關節(jié)穩(wěn)定性，滿意后徹底止血，沖洗槍反復沖洗創(chuàng)面，關節(jié)腔內(nèi)留置負壓引流管。對于Crowe Ⅲ型DDH患者通常需要松解前后方關節(jié)囊并適當松解股直肌、髂腰肌、腰方肌止點以利于復位。術后于手術室內(nèi)常規(guī)攝骨盆正位X線片以了解人工關節(jié)假體位置，從而防止遺漏術中未發(fā)現(xiàn)的骨折和脫位。

1.4.3 術后處理

所有患者術后留置神經(jīng)阻滯導管并佩戴鎮(zhèn)痛泵止痛，均在麻醉過后即開始床上患肢主動活動。如果放有引流管，根據(jù)引流情況24～48 h內(nèi)拔除。引流管拔除后開始借助步行器行走，逐步增加負重，術后6周允許完全負重。術后進行常規(guī)抗炎、抗凝等治療，并在康復科醫(yī)生指導下進行功能鍛煉。

1.5 X線測量方法

全部19例(21髖)患者術前均進行骨盆正位及患側髖關節(jié)正側位攝片，其中18例(20髖)患者還同時進行了患側髖關節(jié)CT檢查。攝片完成后，利用影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)測量各項指標，長度精確到0.01 mm，角度精確到0.01°。測量指標包括股骨頸前傾角、雙下肢長度差異、FO、COR、GO。

1.6 隨訪及療效評價

患者出院后1個月、3個月、6個月、1年及以后每半年門診隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括VAS評分、Harris髖關節(jié)評分、步態(tài)、Trendelemburg征、雙髖關節(jié)正側位X線片等。本研究對患者關節(jié)置換前后的股骨頸前傾角、雙下肢長度差異及患側FO、COR、GO變化進行比較分析，同時根據(jù)患者術前及術后3個月VAS評分及Harris髖關節(jié)評分再次評價患者疼痛和髖關節(jié)功能情況。

1.7 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差表示，并采用t檢驗，手術前后股骨頸前傾角、雙下肢長度差異、FO、COR、GO、VAS評分、Harris髖關節(jié)評分變化采用配對t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標分析

本研究所有患者均獲得3～6個月隨訪，隨訪患者均無死亡和失訪。患者手術出血量100～400 mL(平均150 mL)，手術時間50～95 min(平均62 min)，住院時間6～8 d(平均7.2 d)，術后3～6個月所有患者均恢復良好且無并發(fā)癥。

2.2 手術前后影像學指標比較

手術前后股骨頸前傾角、雙下肢長度差異、FO及COR均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，GO差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具體見表1。

表1 手術前后影像學指標比較

2.3 VAS評分及Harris髖關節(jié)評分

術后隨訪3～6個月，所有患者均無大腿疼痛癥狀，表明假體位置良好無微動。術后復查骨盆正位X線片、髖關節(jié)正側位X線片及髖關節(jié)CT，結果顯示髖臼外展角41.89°～51.74°(平均46.9°)。術后3個月有2例需扶手杖行走，其中1例需扶手杖行走的原因為對側Crowe Ⅳ型髖關節(jié)脫位(尚未手術)，其余17例均可獨立行走。VAS評分及Harris髖關節(jié)評分均明顯改善(表2)。

表2 手術前后VAS評分及Harris髖關節(jié)評分比較

2.4 并發(fā)癥及療效

全部患者術后髖關節(jié)功能均恢復良好，無早期感染，無假體脫位、松動、下沉等并發(fā)癥發(fā)生，1例患者住院期間發(fā)生患側下肢肌間靜脈血栓，經(jīng)加強抗凝治療后血栓消失，臨床效果滿意。

術后所有患者療效明顯，髖關節(jié)正側位X線片顯示假體位置良好，未見脫位、松動、下沉、骨溶解、假體周圍骨折等；雙下肢不等長得到有效糾正，股骨頸前傾角、髖臼覆蓋不良、股骨頭脫位(半脫位)、FO、COR均得到改善。典型病例見下頁圖1。

3 討論

3.1 DDH病理特點

DDH是一種與遺傳因素相關的疾病，多見于臀位順產(chǎn)的嬰兒，女性多于男性。DDH組織結構包括髖臼、股骨、關節(jié)囊、外展肌等多重結構異常。髖臼發(fā)育通常較淺且較小，髖臼前傾角較正常小甚至后傾，隨著畸形嚴重程度的增加，嚴重者還會出現(xiàn)髖臼前壁和上外側壁骨缺損[5]。股骨側則會出現(xiàn)股骨頸增粗短縮、頸干角增大、股骨頭中心下移、股骨頸前傾角增大、大轉(zhuǎn)子后移、FO減小、干骺端和股骨髓腔發(fā)育異常等，通常股骨髓腔左右徑<前后徑[6-7]。由于DDH常伴有股骨頭脫位(半脫位)，關節(jié)囊常被拉長、增厚，外展肌出現(xiàn)攣縮、瘢痕、無力[3]。根據(jù)病情嚴重程度的不同，DDH患者常有跛行、鴨步，雙下肢不等長，腰椎前凸增加等表現(xiàn)，早期通常沒有明顯的疼痛癥狀，隨著病情進展，多數(shù)患者30～50歲時開始出現(xiàn)行走疼痛。DDH分型較多，目前臨床上使用較多的是Crowe分型。根據(jù)Crowe分型[1]，成人期DDH可分為4型。Ⅰ型：股骨頭移位程度占股骨頭總高度小于50%，或未達到骨盆高度的10%；Ⅱ型：股骨頭移位程度占股骨頭總高度的50%～75%，或骨盆高度的10%～15%；Ⅲ型：股骨頭移位程度占股骨頭高度的75%～100%，或骨盆高度的15%～20%；Ⅳ型：股骨頭移位程度超過股骨頭總高度的100%，或骨盆高度的20%。隨著Crowe分型級別的增高，有些畸形會越來越嚴重，例如肢體短縮程度增加、FO縮短、髖臼前傾角減小等[3,5]，但也有文獻報道CroweⅣ型DDH患者髖臼前傾角顯著增大[8]。Argenson等[7]報道，正常人平均髖臼前傾角為17°，CroweⅠ型患者為15°，CroweⅡ型患者為10°，CroweⅢ型患者為7°，CroweⅣ型患者為4°；CroweⅠ型患者平均肢體短縮為16 mm，CroweⅡ型患者為23 mm，而CroweⅢ型和Ⅳ型患者均為35 mm左右；CroweⅡ型患者的股骨頸干角不僅較正常人明顯增大，而且比CroweⅠ、Ⅲ、Ⅳ型患者大。

圖1典型病例：女性，64歲，左側CroweⅡ型DDH。術前左側小轉(zhuǎn)子頂點到淚滴連線距離為14.85 mm，右側為26.71 mm(a)，左側肢體較右側短縮11.86 mm；術后左側小轉(zhuǎn)子頂點到淚滴連線距離為41.02 mm，右側為29.47 mm(b)，左側肢體較右側長11.55 mm。術前左側FO為24.62 mm，COR為36.30 mm，GO為58.03 mm(c)，術后左側FO為44.47 mm，COR為31.13 mm，GO為72.40 mm(d)。術前左側股骨頸前傾角21.00°(e)+6.30°(f)=27.30°，術后股骨前傾角調(diào)整到8.53°(g)+6.26°(h)=14.79°

3.2 THA技術難點

基于DDH患者以上的發(fā)育畸形，術者對DDH患者進行THA必須考慮：①盡可能地糾正患肢短縮；②恢復髖關節(jié)功能活動及其穩(wěn)定性；③改善行走步態(tài)。因此，此類患者的THA較一般的THA難度大很多。Gustke[3]指出，由于股骨干骺端和股骨髓腔的異常，對DDH患者進行THA時會增加假體周圍骨折的可能性，同時因為前傾過大、股骨頸過短引起撞擊，較小的FO、小直徑球頭導致術后脫位及早期松動風險增加，尤其是應用骨水泥假體時。對于該類手術，后側入路、直接外側入路、前外側入路均可采用，本研究中所有病例均采用后側入路。該入路的優(yōu)勢是對外展肌損傷最小，可以直視下松解緊張的坐骨神經(jīng)，便于下拉、上移股骨頭。如果需要，可對CroweⅠ型DDH切除關節(jié)囊，而對于Ⅱ～Ⅳ型則必須切除關節(jié)囊以便于顯露并松解下拉患肢。對于脫位程度較高的患髖，可以通過逐步松解髖關節(jié)周圍軟組織獲得復位，我們的經(jīng)驗是先松解遠端臀大肌在股骨近端的附著和股方肌止點，再松解股直肌折返頭，然后松解梨狀肌前方的筋膜，如果復位仍較困難，可以繼續(xù)松解股二頭肌，甚至臀小肌止點也可以犧牲。但必須強調(diào)須始終保護臀中肌，一定不能橫斷臀中肌。多數(shù)學者[5,9-10]建議，對移位>4 cm的DDH患者行THA時進行股骨近端截骨，可避免患肢過度牽拉而引起坐骨神經(jīng)麻痹，此時通常先處理股骨側，截骨后允許股骨近端牽向前方，充分暴露髖臼。然而，Dunn等[11]報道22例DDH患者進行THA時平均肢體下拉5 cm，最長下拉達9 cm，只有1例患者出現(xiàn)短時坐骨神經(jīng)麻痹。本研究中1例CroweⅢ型DDH患者術中上移的股骨頭下拉達4.5 cm，但未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，術中也沒有采取轉(zhuǎn)子下截骨。Montalti等[12]報道84例CroweⅢ和Ⅳ型患者均采用羥基磷灰石(HA)涂層的modular假體進行THA，獲得了較好的臨床效果。modular假體專門為DDH患者設計，其股骨頸假體具有3種不同前傾角度和3種不同頸長可供選擇，目前在國內(nèi)尚未見使用。也有學者報道采用Wagner假體[10]或S-ROM假體[13]同時行轉(zhuǎn)子下截骨并調(diào)整過大的股骨頸前傾角，也取得良好效果。本研究中所有患者均采用AⅡ假體，同樣獲得了較好的前傾矯正和臨床療效，不僅節(jié)省了手術時間、降低了組織損傷，而且大大降低了手術費用。

對于DDH患者，THA時髖臼側的處理原則是盡可能地在真臼上造臼，畢竟真臼處骨量最多，可以獲得較廣泛的髖臼覆蓋。Gustke[3]報道，髖臼旋轉(zhuǎn)中心上移15 mm可大大增加假體脫位概率。髖臼旋轉(zhuǎn)中心輕微內(nèi)移也是常用方法，理論上旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移可減少重力臂，增強外展肌效力，并減少關節(jié)內(nèi)應力，更充分地獲得髖臼覆蓋。在挫磨髖臼時首先要明確真臼下緣，找到髖臼切跡或髖臼橫韌帶。Crowe等[1]建議一定要先確定髂前下棘、坐骨結節(jié)、閉孔內(nèi)緣3個真臼的骨性標志，再開始動挫。挫磨髖臼時先用小挫挫平髖臼切跡，然后逐漸加大型號，盡量向后、向下方挫磨，至少要求75%的髖臼覆蓋，因為DDH患者可能前外側壁骨量不多。有時術中需放置大塊自體(異體)骨塊或金屬加強墊塊[10]。

3.3 短柄股骨假體的優(yōu)勢

生物型股骨柄要達到取代病變骨組織、具備被替代部分動力學功能的目的，在結構上必須滿足2個特征：第一，具有良好的結構相容性(良好匹配、穩(wěn)定密合)，也就是需具有良好的骨整合度；第二，具有良好的生物學相容性[14]，需具備骨傳導或骨誘導的能力。這樣才能將來自髖臼經(jīng)股骨頭傳至股骨柄的非生理性負載盡可能地按照生理性負載的大小及分布形式傳遞至股骨。為了促進生物型股骨柄假體表面的骨長入以獲得遠期穩(wěn)定，有些假體表面有微孔或微絲，有些假體表面有骨誘導活性材料(如HA)涂層。目前臨床常用的股骨柄假體大致分為長柄型與短柄型。長柄型股骨柄假體遠端通過股骨狹部，短柄型股骨柄假體遠端接近或剛好達到股骨狹部。一般認為，長柄型股骨柄假體能很好地固定于干骺端及骨干并使應力從干骺端及股骨近端向遠端轉(zhuǎn)移，可導致近端應力遮擋而產(chǎn)生骨吸收與重建，同時長柄型股骨柄容易將柄置于內(nèi)翻位，增大了柄斷裂的風險[15]。因此，長柄型股骨柄常用于翻修手術和股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術，其目的在于增強股骨遠端的固定強度，以彌補由近端骨缺損或骨折所帶來的強度問題。相反，短柄股骨假體可使近端保留更多的載荷，相對避免應力遮擋的發(fā)生。

AⅡ假體采用三維錐度設計，在冠狀面、矢狀面和橫截面上都設計有錐度，近端內(nèi)傾和前傾使假體與股骨內(nèi)側和前側骨皮質(zhì)實現(xiàn)最佳吻合，與矩形截面假體相比，橫截面的錐形設計使其在股骨頸基底部截骨面內(nèi)可獲得更大的旋轉(zhuǎn)活動空間，這也是我們使用AⅡ假體調(diào)整DDH較大股骨頸前傾角能夠成功的條件，同時允許盡量保留股骨距以防止假體下沉和繼發(fā)的假體松動。AⅡ假體在第一代假體的基礎上又做了進一步的削肩處理，從而保留了股骨轉(zhuǎn)子部更多的骨量。該類假體以干骺端和近端骨干固定為主，使近端保留更多的負重力量，可相對減少應力遮擋的發(fā)生，減少骨溶解發(fā)生，利于翻修。其假體近端的微孔設計和PureFixTMHA涂層技術為假體-骨界面提供穩(wěn)定的機械性結合，并提高了假體近端表面積，有效促進假體表面的骨長入，實現(xiàn)假體在股骨中的遠期穩(wěn)定固定[16]。本研究結果顯示，應用AⅡ假體進行THA治療CroweⅠ～Ⅲ型DDH可以在術中便捷地調(diào)整較大股骨頸前傾角至正常范圍內(nèi)，術后髖關節(jié)功能也恢復良好，無大腿疼痛發(fā)生，無假體脫位、松動、下沉及假體周圍骨折等發(fā)生，早期效果可靠，臨床效果滿意。當然，沒有哪種假體適合所有畸形的矯正，對于嚴重的DDH患者還是建議使用專門為DDH設計的髖關節(jié)假體如S-ROM、Wagner Cone等。

總之，本研究采用微創(chuàng)短柄股骨假體進行THA調(diào)整輕中度DDH患者股骨頸前傾角，經(jīng)短期初步隨訪證實獲得比較滿意的近期療效。當然，本研究也存在一些不足之處，如樣本量不夠大、沒有設計長柄股骨假體對照組、隨訪時間短、未對中遠期療效及假體情況作出評價等。今后還需要開展長期隨訪、設計良好的隨機對照研究進一步論證微創(chuàng)短柄股骨假體治療成人DDH的臨床效果。