關(guān)節(jié)鏡下改良Mason-Allen法與縫線橋法治療肩袖損傷的療效比較

談繹文 鄭昱新 顧新豐 王學(xué)宗

肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病之一，自20世紀(jì)初Codman提出“肩袖修復(fù)”概念以來(lái)，肩袖修復(fù)方法經(jīng)歷了切開(kāi)修復(fù)、關(guān)節(jié)鏡輔助小切口修復(fù)及全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)的發(fā)展過(guò)程[1]。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的極大改進(jìn)，全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，已成為肩袖修復(fù)的主流方法。

全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)包括單排修復(fù)、雙排修復(fù)及縫線橋等技術(shù)。采用雙排修復(fù)及縫線橋技術(shù)可獲得較好的生物力學(xué)結(jié)果及較低的再撕裂率[2]，但其與單排修復(fù)技術(shù)相比的臨床療效仍有爭(zhēng)議[3]。此外，雙排修復(fù)技術(shù)會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)難度增加，內(nèi)植入物數(shù)量增多。

改良Mason-Allen(mMA)法是一種特殊的單排縫合方法，我們對(duì)采用關(guān)節(jié)鏡下mMA法修復(fù)及雙排縫線橋(SB)法修復(fù)的肩袖損傷患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，比較2種方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取

納入標(biāo)準(zhǔn)：①岡上肌和/或?qū)录‰焖毫?；②符合肩袖撕裂手術(shù)指征；③采用mMA法或雙排SB法單一縫合技術(shù)行全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)；④有較完整的術(shù)前及術(shù)后評(píng)估資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重凍結(jié)肩、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等其他肩關(guān)節(jié)病損；②伴肩胛下肌腱撕裂；③既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；④?chē)?yán)重骨質(zhì)疏松致錨釘易拔出。

選取2013年9月至2017年10月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病專(zhuān)科因肩袖損傷行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的住院患者，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共納入59例患者(59肩)為研究對(duì)象。其中男26例，女33例；左肩22例，右肩37例；年齡(58.1±9.1)歲(34～79歲)。依據(jù)不同的肩袖修復(fù)方法將其分為mMA組(34例)和SB組(25例)，并按照Cofield等[4]的標(biāo)準(zhǔn)將肩袖撕裂程度分為4型：<1 cm為小撕裂，1～<3 cm為中撕裂，3～<5 cm為大撕裂，≥5 cm為巨大撕裂。所有患者手術(shù)前均簽署過(guò)治療方案知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由同一高年資主任醫(yī)師完成。患者全麻后取側(cè)臥位，患肢外展70° 、前屈20° 懸吊牽引，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)者首先建立后側(cè)入路，進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)腔，由外而內(nèi)建立前上方入路，探查處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變，必要時(shí)行關(guān)節(jié)囊松解及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱處理；然后轉(zhuǎn)入肩峰下，建立外側(cè)入路，行肩峰下清理，必要時(shí)行肩峰成形術(shù)；觀察肩袖損傷的類(lèi)型、位置、大小及回縮程度，明確其可復(fù)位性；清理肩袖殘端和足印區(qū)，必要時(shí)松解回縮粘連的肩袖，如肩袖為部分損傷的轉(zhuǎn)化成全層損傷。隨后，采用不同的手術(shù)方法進(jìn)行肩袖修復(fù)。mMA組：采用Scheibel等[5]提出的mMA法，該方法主要由水平褥式縫合和跨越其中段淺面的簡(jiǎn)單垂直縫合組成。術(shù)者于肩袖最大可復(fù)位止點(diǎn)處(一般為足印區(qū)偏外緣)植入1枚帶雙線錨釘(HealixTMPeek，強(qiáng)生公司)，用縫合鉤引線法將其中1根縫線的兩端于斷端邊緣內(nèi)側(cè)近1 cm處由關(guān)節(jié)腔側(cè)穿肩袖向肩峰下引出，兩端之間距離為0.5～1 cm，暫不打結(jié)；然后將另一根縫線的一端于前一根縫線兩端之間且更偏內(nèi)側(cè)1～2 mm處由內(nèi)而外引出；先將水平褥式縫合的第一根縫線收緊打結(jié)，再將另一根縫線直接收緊打結(jié)，形成跨越水平褥式和肩袖斷端的簡(jiǎn)單垂直縫合；對(duì)≤1.5 cm的肩袖撕裂使用1枚錨釘，>1.5 cm者最多使用2枚錨釘。SB組：采用Pauly等[6]的方法，內(nèi)排于足印區(qū)內(nèi)側(cè)近軟骨緣處植入1～2枚帶雙線錨釘，用縫合鉤分別將縫線兩端于斷端邊緣內(nèi)側(cè)近1 cm處由關(guān)節(jié)腔側(cè)穿肩袖向肩峰下引出，兩端之間距離為0.4～0.5 cm，收緊打結(jié)；對(duì)≤1.5 cm的肩袖撕裂使用1枚錨釘置于中部，其2根縫線分布于裂口前后緣；>1.5 cm者使用2枚錨釘，分別置于裂口前后緣，水平褥式結(jié)由前向后均勻分布；于足印區(qū)外側(cè)1 cm處預(yù)先鉆孔1～2個(gè)，將前后結(jié)各取一半線頭，用外排錨釘(FOOTPRINTTMPEEK，施樂(lè)輝公司)打入鉆孔中收緊固定。

縫合完成后，再次經(jīng)關(guān)節(jié)腔及肩峰下探查肩袖修復(fù)情況及縫合穩(wěn)固性，然后予沖洗、止血及縫合。

1.3 術(shù)后康復(fù)與隨訪方案

患者均按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行術(shù)后康復(fù)：術(shù)后6周內(nèi)前臂吊帶固定患肢，避免負(fù)重，可進(jìn)行患肩的低位鐘擺運(yùn)動(dòng)和小范圍被動(dòng)前舉及外旋活動(dòng)；6周后進(jìn)行患肩的主動(dòng)活動(dòng)，逐漸恢復(fù)活動(dòng)范圍及肌力鍛煉；6個(gè)月后可恢復(fù)對(duì)抗運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)。

患者術(shù)后2天可出院，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)門(mén)診隨訪，手術(shù)至少3個(gè)月后行患肩MRI復(fù)查。

1.4 臨床療效觀察指標(biāo)

提取患者年齡、性別等基本資料；術(shù)中記錄資料包括肩袖撕裂大小及錨釘使用數(shù)量；術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)的記錄資料，包括患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(前舉、外展、內(nèi)旋及外旋)，評(píng)估肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)功能的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Constant評(píng)分和加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)評(píng)分；術(shù)后MRI復(fù)查結(jié)果用以評(píng)估患者肩袖再撕裂情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較在檢驗(yàn)方差齊性后采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后肩袖再撕裂情況比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

mMA組：年齡(59.3±10.6)歲，其中小撕裂12例、中撕裂20例、大撕裂2例、巨大撕裂0例。SB組：年齡(56.5±6.5)歲，其中小撕裂0例、中撕裂24例、大撕裂1例、巨大撕裂0例。兩組患者年齡比較無(wú)差異(t=1.159，P=0.251)。mMA組肩袖撕裂大小為(1.2±0.7)cm，小于SB組[(1.6±0.6)cm，t=-2.561，P=0.013]；手術(shù)中使用錨釘數(shù)(1.2±0.4)個(gè)，少于SB組[(2.8±0.8)個(gè)，t=-9.092，P=0.000]。

所有患者隨訪時(shí)間為12～30個(gè)月，平均隨訪15.4個(gè)月。術(shù)后隨訪未見(jiàn)感染、手術(shù)切口異常、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后末次隨訪時(shí)2組患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(前舉、外展、內(nèi)旋、外旋)均較術(shù)前增加(P<0.05)。SB組術(shù)前肩關(guān)節(jié)的外展和外旋活動(dòng)度差于mMA組(P<0.05)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度兩組間無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

臨床療效指標(biāo)評(píng)估顯示，術(shù)后末次隨訪時(shí)兩組患者的VAS、Constant評(píng)分和UCLA評(píng)分均較術(shù)前改善(P<0.05)；SB組術(shù)前Constant評(píng)分和UCLA評(píng)分均低于mMA組(P<0.05)，術(shù)后末次隨訪時(shí)兩組間VAS、Constant評(píng)分和UCLA評(píng)分無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

由于各種原因，部分患者術(shù)后未能行MRI復(fù)查。mMA組中行MRI復(fù)查者24例，其中4例(16.7%)示肩袖再撕裂；SB組行MRI復(fù)查者15例，其中6例(40.0%)示肩袖再撕裂，再撕裂情況兩組間無(wú)差異(χ2=2.636，P=0.104)。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況(°)

注：t、P為組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后比較，t1、P1為mMA組與SB組比較

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)臨床療效指標(biāo)比較(分)

注：t、P為組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后比較，t1、P1為mMA組與SB組比較

3 討論

肩袖修復(fù)成功與否與患者的年齡、肩袖撕裂大小、肩袖組織質(zhì)量、止點(diǎn)骨骼質(zhì)量及有無(wú)肌肉萎縮等多種因素相關(guān)[7-8]。外科醫(yī)生只能通過(guò)各種技術(shù)方法盡量恢復(fù)肩袖的原有解剖結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)修復(fù)強(qiáng)度和耐久性來(lái)提高修復(fù)成功率。在早期，Gerber等[9]就提出，理想的肩袖修復(fù)應(yīng)提供較高的初始固定強(qiáng)度，盡量減小間隙并維持機(jī)械穩(wěn)定直至腱骨愈合。隨著植入錨釘及縫線的改進(jìn)以及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，肩袖修復(fù)效果不斷改善，目前肩袖修復(fù)最常見(jiàn)的失敗處位于肌腱-縫線界面，表現(xiàn)為肌腱切割、壞死造成的肩袖再撕裂[10-11]。

Mason-Allen法是一種肌腱修復(fù)縫合方法，由穿越肌腱的水平縫合和跨越水平縫合的垂直縫合組成。其中，水平縫合可起到阻擋垂直縫合順肌腱纖維切割的作用，從而增強(qiáng)縫合牢固度。Gerber等[9]通過(guò)體外生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與其他肌腱縫合法相比，Mason-Allen法能減小間隙，且涉及的腱性組織量少?gòu)亩鴮?duì)肌腱壓榨小。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用，此方法也被用于關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)中[12]，但鏡下操作難度更大。Scheibel等[5]對(duì)此方法進(jìn)行了改良，在保留原有基本構(gòu)型的同時(shí)操作明顯簡(jiǎn)化，使之成為一種較特殊的單排縫合法并得到較廣泛的應(yīng)用。體外生物力學(xué)研究顯示，mMA法較單排簡(jiǎn)單縫合法或水平褥式縫合法具有更佳的力學(xué)性能[13]，與傳統(tǒng)Mason-Allen法力學(xué)性能相等[10]。而在Klinger等[14]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，與傳統(tǒng)Mason-Allen法比較，術(shù)后26周時(shí)以mMA法修復(fù)的肩袖，肌腱內(nèi)Ⅲ型膠原含量減少而Ⅱ型膠原的mRNA表達(dá)明顯增加，同時(shí)血管結(jié)構(gòu)更多，提示組織重塑更加活躍，更有利于腱骨愈合。研究顯示，mMA法在臨床療效上同樣取得了滿意效果[8,15]。

我們的研究結(jié)果顯示，采用mMA法進(jìn)行肩袖修復(fù)，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和臨床療效評(píng)分均較術(shù)前明顯改善。

以雙排SB法修復(fù)肩袖損傷可明顯增加肩袖足印區(qū)的重建接觸面積和接觸壓力[16]，因此，其較mMA法和單排縫合法具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。Huntington等[17]的體外動(dòng)物力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示，在反復(fù)應(yīng)力下，雙排SB法較mMA法間隙形成更小，剛度更大。然而生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)并未轉(zhuǎn)化為顯著的臨床療效。我們的研究顯示，以雙排SB法修復(fù)的患者，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及臨床療效評(píng)分與以mMA法修復(fù)者比較并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。該結(jié)果與Gerhardt等[18]和Pennington等[7]的研究結(jié)果相似，這可能與影響肩袖修復(fù)臨床療效的多種因素相關(guān)。Lichtenberg等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論肩袖愈合與否，行肩峰下減壓的患者在疼痛緩解、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、日常生活能力等方面均有良好結(jié)果。此外，臨床療效評(píng)估指標(biāo)存在較多主觀評(píng)分項(xiàng)目，這可能造成治療結(jié)果無(wú)明顯差異。

我們的研究顯示，2種修復(fù)方法的臨床療效并無(wú)明顯差別，但SB組術(shù)前肩袖撕裂程度明顯大于mMA組，且術(shù)前肩關(guān)節(jié)外展和外旋角度、Constant評(píng)分和UCLA評(píng)分明顯低于mMA組。這提示，對(duì)于較大的肩袖撕裂，采用雙排SB法修復(fù)可能臨床癥狀改善更明顯。

肩袖再撕裂是肩袖修復(fù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是影響修復(fù)成功的重要因素。盡管大部分肩袖再撕裂的患者仍有良好的臨床療效，但部分患者則有嚴(yán)重的功能喪失[19]。既往文獻(xiàn)報(bào)道的再撕裂率存在差異，與患者的年齡、撕裂大小、肩袖質(zhì)量、縫合張力等多種因素相關(guān)[7-8,19]。本研究中，我們排除了年齡影響后發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后行MRI復(fù)查的患者中，以mMA法修復(fù)的患者再撕裂的發(fā)生略低于以雙排SB法修復(fù)的患者。這可能與以下因素相關(guān)：①SB組術(shù)前撕裂大于mMA組，且存在更嚴(yán)重的肌腱回縮和脂肪浸潤(rùn)可能；②采用mMA法的患者足印區(qū)恢復(fù)面積和強(qiáng)度雖小于采用雙排SB法者，但其對(duì)肌腱壓榨也更小，因而對(duì)肌腱血供影響??；③復(fù)查MRI的病例數(shù)較少，存在引起偏差的可能，有待更多的病例觀察及對(duì)影響因素的進(jìn)一步細(xì)分。

總之，關(guān)節(jié)鏡下行肩袖損傷修復(fù)，雖存在一定的再撕裂率，但mMA法和雙排SB法均能有效改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，緩解臨床癥狀；mMA法手術(shù)操作更為簡(jiǎn)單，所需植入的錨釘數(shù)相對(duì)較少，而雙排SB法可能更適用于肩袖撕裂較大的患者。