不同人工破膜時(shí)機(jī)在宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)中的應(yīng)用

朱紅云，趙囡囡，周洪英，田桂鎖，秦秀英，石銀

隨著二孩政策的全面放寬，更多待產(chǎn)婦希望陰道分娩，因此因?qū)m頸不成熟而選擇宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)的待產(chǎn)婦相應(yīng)增加，而球囊引產(chǎn)已在國(guó)內(nèi)外被證實(shí)為安全有效的促宮頸成熟引產(chǎn)的方法[1-3]，人工破膜是第一產(chǎn)程中最常應(yīng)用的干預(yù)措施之一[4]，效果明顯，常規(guī)早期人工破膜雖然可縮短產(chǎn)程，但會(huì)增加剖宮產(chǎn)率[5]。目前，球囊引產(chǎn)聯(lián)合人工破膜是否縮短第一產(chǎn)程、降低剖宮產(chǎn)率，文獻(xiàn)報(bào)道不一，且最佳破膜時(shí)機(jī)也缺乏隨機(jī)對(duì)照研究。本文回顧性分析不同人工破膜時(shí)機(jī)在宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月至2016年2月在儀征市人民醫(yī)院因延期妊娠、孕40～40+6周、妊娠期并發(fā)癥或合并癥等有引產(chǎn)指征且宮頸不成熟同意使用宮頸擴(kuò)張球囊改善宮頸成熟度和人工破膜的170例待產(chǎn)婦為研究對(duì)象。所有待產(chǎn)婦取出水囊后宮頸評(píng)分均≥4分。所有待產(chǎn)婦均是經(jīng)過(guò)產(chǎn)婦及近親屬簽署知情同意書(shū)的單胎頭先露初產(chǎn)婦，年齡范圍為20～34歲，孕周38～42周，先露≤-3以下、無(wú)生殖道感染、無(wú)臨產(chǎn)先兆。所有待產(chǎn)婦取出水囊后均為人工破膜。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：疤痕子宮、前置胎盤(pán)、胎兒畸形、雙胎妊娠等其他引產(chǎn)禁忌[2]和球囊置放后自然破膜或者宮頸評(píng)分改善<4分的待產(chǎn)婦。本研究得到了儀征市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法兩組產(chǎn)婦入院后由專(zhuān)人進(jìn)行陰道檢查、宮頸Bishop 評(píng)分，以減少不同人員主觀因素造成誤差。170例產(chǎn)婦均使用江蘇愛(ài)源醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性宮頸擴(kuò)張球囊，符合宮頸Bishop評(píng)分<4分、胎盤(pán)位置正常、白帶常規(guī)正常、胎心監(jiān)護(hù)正常、骨盆無(wú)異常標(biāo)準(zhǔn)。排空膀胱，當(dāng)晚17:00置放。次日凌晨 8：00時(shí)送入產(chǎn)房嚴(yán)格會(huì)陰消毒后取出球囊，根據(jù)破膜先后分為A組(取出球囊后2 h予人工破膜)90例和B組(取出球囊后即刻予人工破膜)80例，兩組如觀察30 min無(wú)明顯宮縮則予小劑量縮宮素試產(chǎn)。

1.2.1宮頸擴(kuò)張球囊 待產(chǎn)婦排空膀胱取膀胱截石位，常規(guī)消毒會(huì)陰后鋪巾，置放窺陰器，嚴(yán)格消毒宮頸陰道，完全暴露宮頸上下唇，夾球囊前段輕柔置放子宮頸管內(nèi)口，注入無(wú)菌生理鹽水150 mL。碘伏再次消毒后取出窺陰器，導(dǎo)管末端用膠布固定于大腿內(nèi)側(cè)，無(wú)需限制活動(dòng)，次日凌晨 8：00時(shí)送入產(chǎn)房嚴(yán)格會(huì)陰消毒后取出球囊，并再次進(jìn)行宮頸 Bishop 評(píng)分，根據(jù)知情同意，如愿意進(jìn)入B組，則同時(shí)即刻予人工破膜。

1.2.2人工破膜 待產(chǎn)婦排空膀胱，抬高臀部，嚴(yán)格外陰消毒，排除臍帶脫垂，在宮縮間歇期進(jìn)行，以右手食中兩指進(jìn)入陰道做引導(dǎo)，左手持婦科鉗在右手的引導(dǎo)下穿破前羊膜囊，破膜后即刻聽(tīng)胎心音，右手仍留在陰道內(nèi)，讓羊水緩慢流出，同時(shí)觀察2次宮縮后確定無(wú)臍帶脫垂等情況時(shí)再將手指退出，囑產(chǎn)婦放平臀部，胎兒監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心音、宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展。

1.3臨床觀察指標(biāo)第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)術(shù)后抗生素使用時(shí)間、順產(chǎn)產(chǎn)后發(fā)熱、順產(chǎn)產(chǎn)褥感染率等。

1.4安全性評(píng)價(jià)觀察子宮破裂、宮頸裂傷、宮內(nèi)感染以及產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、新生兒Apgar評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1兩組宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)指征比較兩組待產(chǎn)婦引產(chǎn)指征主要為延期妊娠、孕40～40+6周、妊娠期高血壓、妊娠膽?zhàn)鼍C合征(ICP)等，兩組均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2兩組巨大兒發(fā)生率及巨大兒剖宮產(chǎn)率和總剖宮產(chǎn)率比較兩組巨大兒發(fā)生率和巨大兒剖宮產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組總剖宮產(chǎn)率A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組巨大兒發(fā)生率、巨大兒剖宮產(chǎn)率、總剖宮產(chǎn)率比較/例(%)

2.3兩組第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、剖宮產(chǎn)術(shù)后抗生素使用時(shí)間、順產(chǎn)產(chǎn)后體溫比較A組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間、剖宮產(chǎn)術(shù)后抗生素時(shí)間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組順產(chǎn)產(chǎn)后體溫度數(shù)低于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組并發(fā)癥比較A組7例出現(xiàn)新生兒輕度窒息，B組5例，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組無(wú)一例產(chǎn)婦發(fā)生新生兒重度窒息、子宮破裂、宮頸裂傷、羊水栓塞、宮內(nèi)感染以及產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 兩組待產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)指征比較/例

表3 兩組待產(chǎn)婦人工破膜時(shí)間和產(chǎn)程時(shí)間及術(shù)后抗生素使用時(shí)間比較

3 討論

宮頸擴(kuò)張球囊主要是通過(guò)機(jī)械擴(kuò)張宮頸，促進(jìn)宮頸管局部產(chǎn)生前列腺素合成并釋放，從而促進(jìn)宮頸軟化成熟[5]，宮頸成熟有效性達(dá)93%[6-8]。人工破膜可觀察羊水顏色、形狀、間接了解胎兒宮內(nèi)情況，同時(shí)縮短第一產(chǎn)程時(shí)間，加快產(chǎn)程進(jìn)展，破膜可促使前列腺素大量合成，使血清和羊水中的前列腺素在短時(shí)間內(nèi)成倍增加，從而使子宮體出現(xiàn)強(qiáng)有力收縮，宮縮的強(qiáng)度及頻率明顯增加，本研究旨在探討球囊引產(chǎn)過(guò)程中人工破膜最佳時(shí)機(jī)，從而更好的縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。

本研究顯示兩組引產(chǎn)指征及巨大兒發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，故兩組資料具有可比性。A組第一產(chǎn)程時(shí)間短于B組(P<0.05)；A組剖宮產(chǎn)率低于B組(P<0.05)。剖宮產(chǎn)指征主要為持續(xù)性枕后位、相對(duì)頭盆不稱(chēng)、胎兒宮內(nèi)窘迫、社會(huì)因素。B組宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)過(guò)程中球囊取出后，即刻予人工破膜，宮腔羊水減少，限制了孕婦的活動(dòng)，也限制胎兒在宮腔的活動(dòng)，雖然羊水中的羊膜細(xì)胞溶酶體釋放磷脂酶A2可使宮縮加強(qiáng)[9]，但此時(shí)宮頸被動(dòng)機(jī)械擴(kuò)張，質(zhì)地較厚，未完全成熟，故易形成不協(xié)調(diào)宮縮過(guò)強(qiáng)，從而影響先露下降，臨產(chǎn)后易出現(xiàn)持續(xù)性枕后位或相對(duì)頭盆不稱(chēng)增多，甚至導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，這些因素都直接導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加，另外，第一產(chǎn)程時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，也間接影響待產(chǎn)婦的情緒，從而社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率也增加。B組有3例產(chǎn)婦在破膜后羊水Ⅲ度混濁，產(chǎn)婦因羊水渾濁擔(dān)心胎兒宮內(nèi)窘迫可能而拒絕陰道分娩堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)，也增加了醫(yī)源性社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率。

本研究顯示，A組剖宮產(chǎn)術(shù)后抗生素使用時(shí)間短于B組、順產(chǎn)產(chǎn)后體溫均低于B組，這與破膜至剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間短、細(xì)菌逆行感染的量和概率減少、胎膜的完整性對(duì)羊膜腔有保護(hù)作用有關(guān)。陰道內(nèi)存在大量正常菌群，宮頸擴(kuò)張球囊置放術(shù)前應(yīng)排除陰道炎癥，宮頸擴(kuò)張球囊需置入宮腔，本身既有潛在感染可能，完整胎膜是預(yù)防羊膜腔感染的一個(gè)重要屏障，如過(guò)早人工破膜，則陰道、宮頸口的病原菌易逆行感染，直接進(jìn)入宮腔，導(dǎo)致宮腔感染，或增加產(chǎn)褥病率和抗生素使用量。故本操作需嚴(yán)格術(shù)中消毒，A組臨產(chǎn)后進(jìn)入活躍期再進(jìn)行人工破膜，可降低剖宮產(chǎn)術(shù)后抗生素使用時(shí)間，減少宮腔、切口等產(chǎn)褥感染。

綜上所述，經(jīng)宮頸球囊置放可有效改善子宮頸條件，球囊取出后先予縮宮素靜脈滴注試產(chǎn)，無(wú)需即刻人工破膜，縮宮素試產(chǎn)2 h后如未破膜再予人工破膜，可以縮短產(chǎn)程時(shí)間、降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)褥病率，亦符合新產(chǎn)程管理、陰道分娩詢證證據(jù)[10]。但因本樣本例數(shù)較少，其安全性有效性仍需進(jìn)一步臨床論證。