水中分娩對低風(fēng)險產(chǎn)婦的影響研究進(jìn)展

吳 丹, 章亞平, 吳吉敏, 王如婷, 馬 鑫

(1. 湖州師范學(xué)院, 浙江 湖州, 313000;2. 浙江省湖州市中心醫(yī)院 急診科, 浙江 湖州, 313000)

《中國婦幼健康事業(yè)發(fā)展報告(2019)》顯示全國孕產(chǎn)婦死亡率已由2010年的30.0/10萬下降為18.3/10萬，嬰兒死亡率由2010年的13.1‰下降為6.1‰，中國婦女兒童健康水平正在不斷提高。隨著圍生醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，人們的生產(chǎn)觀念由傳統(tǒng)的降低母嬰風(fēng)險轉(zhuǎn)向了提供精準(zhǔn)化、人性化的分娩[1]。水中分娩等自然化、人性化助產(chǎn)技術(shù)得到迅速發(fā)展并且受到越來越多婦女的歡迎。2009年，美國有229家醫(yī)院提供水分娩服務(wù)，英國大多數(shù)醫(yī)院和德語地區(qū)超過1/4的醫(yī)院為健康婦女提供水分娩服務(wù)[2-3]。孕齡≥38周、無經(jīng)陰道分娩禁忌證、無傳染病和妊娠并發(fā)癥、無難產(chǎn)危險因素的低風(fēng)險產(chǎn)婦采用水中分娩與常規(guī)產(chǎn)床分娩相比更符合人性化、自然化分娩理念[4]。為進(jìn)一步研究探討水中分娩對我國產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)的應(yīng)用價值，本文從水中分娩的概述、各產(chǎn)程研究現(xiàn)狀和對產(chǎn)婦的影響3大方面闡述水中分娩的相對優(yōu)勢，旨在為低風(fēng)險產(chǎn)婦分娩方式的選擇提供更多參考進(jìn)而提高產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。

1 水中分娩概述

1.1 水中分娩的概念

水中分娩目前尚無統(tǒng)一定義，具體是指在產(chǎn)婦分娩發(fā)動以后，使其浸入特制的分娩池或浴盆中，采取坐、蹲、躺、跪等自由體位，以期減輕產(chǎn)婦疼痛，促進(jìn)自然分娩的一種助產(chǎn)方式。Zhao等[5]認(rèn)為水中分娩具體包含兩種不同的分娩方式：一種是在分娩的第一產(chǎn)程階段進(jìn)行浸水，稱為水中浸泡；另一種是在第一階段和第二階段實施浸水并進(jìn)行分娩稱為水下分娩，兩者既相互獨立又相互聯(lián)系。Davies等[6]認(rèn)為水分娩是指嬰兒出生在水中；水浸泡是指產(chǎn)婦在洗澡池或分娩池進(jìn)行浸泡但當(dāng)新生兒將要娩出時脫離水環(huán)境使用產(chǎn)床繼續(xù)分娩。雖然水分娩和水浸泡的概念不同，但在國內(nèi)外的研究報道中并未將兩者嚴(yán)格區(qū)分開，因此本文統(tǒng)稱為水中分娩。

1.2 水中分娩的發(fā)展史

將水作為治療介質(zhì)并非首次出現(xiàn)。它的確切來源尚不清楚，但有證據(jù)[7-8]表明， 中國人、埃及人、日本人以及希臘和羅馬人很早之前就將浸水作為治療生理與心理疾病的一種方法。臨床上在分娩間期和分娩期使用溫水浸泡以減輕疼痛的做法也有著悠久的歷史[9]。1805 年法國 Embry 首次報道水中分娩[10]。20世紀(jì)60年代，前蘇聯(lián)醫(yī)生 Igor Tjarkovsky 開始研究水中分娩，并認(rèn)為水中分娩是一種使生理潛力最大化的方法。20世紀(jì)70年代，法國產(chǎn)科醫(yī)生 Michael Odent 建立了一個家庭水中分娩中心。20世紀(jì)80年代后期到90年代，美國等西方國家先后開展了水中分娩。1993年，英國官方首次正式承認(rèn)水中分娩[11]。1995年，首屆國際水中分娩大會在倫敦召開[12]。目前，水中分娩在歐美國家已較廣泛地用于低危臨產(chǎn)孕婦，由助產(chǎn)士管理的分娩單位(家中或分娩中心)比醫(yī)院產(chǎn)房應(yīng)用更普遍[13]。2000年中國臺灣開展水中分娩，2003年上海長寧區(qū)婦幼保健院成功進(jìn)行了大陸首例水中分娩[14]。

1.3 水中分娩的作用原理

研究[15-16]表明水中分娩與傳統(tǒng)產(chǎn)床分娩相比具有多種優(yōu)勢。其主要原理為：常溫常壓下水的比重是1.0，而人體在肺部充滿氣體時的平均比重是0.974，孕婦在水中由于浮力作用處于失重狀態(tài)，緩解了重力作用對于盆底肌肉的壓力，促使宮頸擴(kuò)張，方便產(chǎn)婦在水池中輕松更改舒適體位[17]；溫水浸泡對產(chǎn)婦腰骶部肌肉起到了按摩作用，促使子宮血管擴(kuò)張，子宮血流灌注增加，兒茶酚胺類物質(zhì)分泌減少，減輕了神經(jīng)軸疼痛，達(dá)到了化學(xué)性鎮(zhèn)痛[18]；同時也減少鎮(zhèn)痛性藥物和人工干預(yù)措施的使用，利于產(chǎn)后恢復(fù)[17,19]；溫水可緩解產(chǎn)婦的緊張焦慮情緒，促使產(chǎn)婦精神放松，提高產(chǎn)婦自控感和滿意度，縮短產(chǎn)程時長[20]；浸水也可提高產(chǎn)道和會陰組織彈性，減輕會陰損傷，優(yōu)化產(chǎn)婦分娩體驗[21]。

2 水中分娩各產(chǎn)程研究現(xiàn)狀

2.1 第一產(chǎn)程

Harper等[22]的研究建議在水中分娩第一階段，分娩池水面應(yīng)與產(chǎn)婦腋窩或乳房齊平，并應(yīng)確保產(chǎn)婦外陰/會陰區(qū)域完全浸入水中。水溫應(yīng)維持在產(chǎn)婦自覺舒適水平，不應(yīng)超過38.0 ℃。水溫過高可導(dǎo)致胎兒體溫過高和耗氧量增加，胎兒缺氧的風(fēng)險性較大，故產(chǎn)婦體溫應(yīng)每小時測量1次，若產(chǎn)程無進(jìn)展可離開水面飲水進(jìn)食。最新Cochrane系統(tǒng)評價有中等質(zhì)量證據(jù)顯示在分娩第一階段浸水可使產(chǎn)婦應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛的發(fā)生率降低[23]。而研究[24]也顯示分娩第一階段浸水可減少疼痛或麻醉的使用，縮短分娩時間，應(yīng)推薦使用。

2.2 第二產(chǎn)程

Nutter等[25]研究推薦第二階段浴溫保持在36～38 ℃，會陰區(qū)完全浸沒水下，確保嬰兒完全在水下出生，沒有任何空氣接觸，胎兒出生后應(yīng)立即帶出水面，避免過度牽拉臍帶，評估水池顏色以預(yù)防出血；擦干新生兒頭面部，促進(jìn)新生兒體溫調(diào)節(jié)，避免誤吸[26]。在第二產(chǎn)程浸水可使產(chǎn)婦放松，在減輕產(chǎn)痛和會陰撕裂程度方面具有較大優(yōu)勢，但仍存在母嬰風(fēng)險，應(yīng)該在充分尊重產(chǎn)婦意愿和知情同意的前提下安全進(jìn)行。

2.3 第三產(chǎn)程

Begley等[27]鼓勵積極進(jìn)行第三產(chǎn)程的管理。產(chǎn)婦可以在第三產(chǎn)程離開水，充分保暖后按常規(guī)分娩進(jìn)行；也支持在產(chǎn)婦自愿的前提下于水中進(jìn)行第三產(chǎn)程。Camargo等[28]研究中的母嬰結(jié)局證實了水浸干預(yù)的安全性，他們的研究中有50%的產(chǎn)婦在水里進(jìn)行了第三階段分娩，其研究中的出血量≤500 mL，80%的產(chǎn)婦未增加與水中分娩第三階段相關(guān)的風(fēng)險和不良事件。所以對于水中分娩第三產(chǎn)程來說，可以在產(chǎn)婦自愿的前提下，產(chǎn)婦自主選擇是否離開分娩池。

3 水中分娩對產(chǎn)婦的影響優(yōu)勢

3.1 緩解疼痛

兩項前瞻性回顧試驗[5,29]顯示水中分娩可減輕分娩疼痛，減少麻醉使用，但不增加產(chǎn)婦或新生兒的感染率。研究[30]顯示水分娩組使用止痛藥物和硬脊膜外麻醉次數(shù)均少于非水分娩組，水中分娩組的所有婦女均降低了鎮(zhèn)痛要求，疼痛評分較低，產(chǎn)婦分娩體驗更積極。研究[31]結(jié)果顯示水中分娩可減少產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛需求但不會對新生兒產(chǎn)生不良影響。Liu等[32]的RCT試驗結(jié)果顯示第一產(chǎn)程活躍期即宮頸擴(kuò)張3 cm后30 min和60 min，傳統(tǒng)分娩組VAS疼痛評分均顯著高于水中分娩組。張吟雪等[33]進(jìn)一步證實了與低水位相比深水位在減輕產(chǎn)痛，縮短產(chǎn)程，降低會陰損傷程度方面效果更明顯。

3.2 減輕會陰撕裂程度

研究[30]顯示水分娩組II度會陰撕裂頻率有顯著性差異，非水分娩組難產(chǎn)發(fā)生率、羊膜囊切開術(shù)發(fā)生率都明顯高于對照組。Lathrop等[34]研究表明水分娩組分娩體驗更加積極，會陰撕裂需要修補的可能性降低，不良結(jié)局少。研究[35]結(jié)果顯示與非水分娩組相比，水分娩組發(fā)生會陰裂傷較少、程度較輕，并且新生兒出現(xiàn)不良結(jié)局的發(fā)生率低?；仡櫺匝芯縖36]也證實水中分娩與傳統(tǒng)陰道分娩相比會陰完整率更高，因此不會增加會陰損傷的發(fā)生率。

3.3 提高產(chǎn)婦自控感、滿意度

澳大利亞的一項質(zhì)性研究[37]調(diào)查了296例水中分娩產(chǎn)婦，結(jié)果顯示水中分娩使產(chǎn)婦緩解了產(chǎn)痛，減少了恐懼和壓力，提高了產(chǎn)婦自主權(quán)和滿意度。國內(nèi)劉金玲等[38]使用質(zhì)性訪談的方式提煉出4個主題，顯示水中分娩可提高產(chǎn)婦安全感，舒適感和社會支持感。量性研究[30]也證實水中分娩組與傳統(tǒng)分娩組相比，產(chǎn)婦的分娩體驗更積極，更具有安全感和自控感。

3.4 縮短產(chǎn)程時長

研究[28]顯示水中分娩可降低分娩總時長，加快宮頸擴(kuò)張速度，高達(dá)57.8%的婦女會陰完整或僅有一級撕裂?；仡櫺匝芯縖39]證實水浸可縮短產(chǎn)程時長，降低分娩疼痛，加快宮頸擴(kuò)張速度，產(chǎn)婦平均第一產(chǎn)程時長≤240 min，第二產(chǎn)程時長≤60 min，第三產(chǎn)程時長11～30 min。

3.5 減輕盆底功能影響

研究[5]顯示水浸分娩組剖腹產(chǎn)率為77.50%，低于常規(guī)分娩組的84.69%，兩組均有較高的盆底肌力(PFM)強(qiáng)度。國內(nèi)陳春麗[40]的隨機(jī)對照試驗結(jié)果證明，水分娩組產(chǎn)婦子宮脫垂、陰道壁膨隆、尿失禁等盆底功能障礙相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)分娩組，產(chǎn)婦盆底肌力等級明顯優(yōu)于對照組，水中分娩對產(chǎn)婦盆底功能具有一定的保護(hù)作用，可降低盆底功能障礙相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 小結(jié)

妊娠、分娩是人類繁衍的自然生理狀態(tài)，分娩方式直接關(guān)系到母嬰安全與產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量。實施人性化分娩服務(wù)，使產(chǎn)婦的分娩過程回歸自然是國際圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向。水中分娩可在不增加母嬰感染和并發(fā)癥的前提下有效緩解產(chǎn)痛，縮短產(chǎn)程時長，降低分娩創(chuàng)傷，減少產(chǎn)科干預(yù)和鎮(zhèn)痛藥物使用，提高產(chǎn)婦滿意度。但同時，水中分娩仍存在不足，比如需要進(jìn)一步評估不同形狀/大小的水池、靜止水與流動水的優(yōu)劣；第二、三產(chǎn)程是否應(yīng)該使用水浸；低風(fēng)險產(chǎn)婦尚無明確的界定標(biāo)準(zhǔn)；是否需要在中國開展助產(chǎn)士主導(dǎo)的護(hù)理單位或家庭分娩單元；母嬰感染和新生兒安全風(fēng)險等問題還需要進(jìn)一步研究。