非典型手足口病的護(hù)理及預(yù)防進(jìn)展

張 靜, 趙菲菲

(江蘇省無(wú)錫市兒童醫(yī)院 手足口病區(qū), 江蘇 無(wú)錫, 214023)

手足口病(HFMD)是自2008年以來(lái)，嚴(yán)重危害我國(guó)兒童身體健康，造成各地流行暴發(fā)的一種丙類傳染病。引起HFMD的病原體有二十幾種，病原體流行譜不斷改變，特別是自2016年腸道病毒71型(EV71)滅活疫苗上市以來(lái)，非EV71型HFMD病毒增多，尤其是柯薩奇病毒A組6型(CA6)、柯薩奇病毒組10型(CA10)[1]。早期研究HFMD的主要病原體以EV71和CA16為主，近期發(fā)現(xiàn)CA6成為主要病原體[2]。HFMD臨床上皮疹形態(tài)及皮疹部位不典型，與水痘、麻疹、膿胞疹相鑒別困難，且遠(yuǎn)期出現(xiàn)脫甲、脫皮并發(fā)癥，此類HFMD稱為非典型手足口病[3]。非典型HFMD不僅好發(fā)于兒童，也見(jiàn)于免疫力低下的成年人，多種病原體均可引起非典型HFMD，主要病原體是CA6[4]。

1 非典型HFMD基本臨床特點(diǎn)

非典型HFMD表現(xiàn)為皮疹出現(xiàn)在面部、軀干、四肢等部位或者大皰疹(>5 mm)分布在身體的任一位置，后期還可出現(xiàn)脫甲、脫皮[5]。普通型HFMD皮疹特點(diǎn)：不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤，皮疹壁厚，不易破潰，皮疹只局限于手、足、臀部，一般不累及面部和軀干。非典型HFMD皮疹分布廣(下肢、面部、軀干、上肢、外生殖器)，下肢主要分布在大腿，面部主要分布在口周，最常見(jiàn)累及5～7個(gè)部位，且表現(xiàn)為大皰樣皮疹伴疼痛或癢感，治愈后可留下硬痂。研究[6-10]表明，非典型HFMD中，口周皮疹發(fā)生率較高，對(duì)臨床診斷有一定參考意義。非典型HFMD的臨床癥狀：發(fā)熱(以高熱為主)、食欲欠佳、流涎、咳嗽、咽痛、流涕、腹瀉，有些表現(xiàn)為繼皰疹性咽峽炎后軀體出現(xiàn)廣泛皰疹并后期出現(xiàn)大量結(jié)痂。超敏C反應(yīng)蛋白對(duì)非典型HFMD(早期以皰疹性咽峽炎為主)的診斷有早期預(yù)測(cè)意義[11]。非典型HFMD發(fā)病有2大高峰期，分別是4～7月和9～11月。

2 護(hù)理

2.1 皮膚護(hù)理

非典型HFMD的皮疹分布于患兒各個(gè)體表部位，根據(jù)皮疹所占體表面積的大小分為輕、中、重度。輕度非典型HFMD，皮疹占患兒體表面積的5%～10%；中度，皮疹占患兒體表面積的11%～25%；重度，皮疹占患兒體表面積的25%以上[12]。非典型HFMD根據(jù)皮疹形式分為肢端形式(皮疹分布在肢端如手、足部)、擴(kuò)散形式(皮疹擴(kuò)散至軀干、面部)、柯薩奇皮疹形式(皮疹形態(tài)病變)。肢端形式非典型HFMD患兒需剪短其指甲，囑患兒勿撓抓皮疹處皮膚，防止皮膚破潰疼痛和繼發(fā)感染。局部擦藥前應(yīng)清洗局部皮膚，再涂爐甘石洗劑，皮疹、皰疹破潰時(shí)可涂0.5%碘伏，防止皮膚感染。重組人干擾素涂抹皮疹處，每天4次，連用3～7 d[13]，嬰幼兒因喜歡吃手，為防止重組人干擾素誤食，也可用活性銀離子抗菌液噴于皮疹處，3～5次/d，連用3 d[14]。足部皮疹應(yīng)盡量穿柔軟的鞋子，少活動(dòng)，減少皮疹破損。擴(kuò)散形式非典型HFMD患兒，尤其口周皮疹患兒，要注意保持口周局部清潔、干燥，喂養(yǎng)過(guò)后及時(shí)擦拭口周食物殘漬。大皰性皮疹(直徑>1 cm，內(nèi)含清亮或稍混的皰疹液)患兒主訴癢感，囑患兒不要刻意搔抓大皰，防止皰疹液污染物體表面，造成交叉感染。皰疹破裂者，局部可涂擦碘伏、活性銀離子或抗菌素軟膏如紅霉素或百多邦軟膏。

2.2 口腔護(hù)理

約有90%的HFMD患兒口腔存在皰疹或潰瘍，患兒會(huì)因口腔患處疼痛劇烈而哭鬧、流涎和拒絕進(jìn)食，因此，臨床上要以緩解患兒口腔疼痛為首要目標(biāo)[15]?？捎妹擅撌娪诳谇换继帲迯?fù)口腔黏膜，隔絕潰瘍面，減輕疼痛?；純哼M(jìn)食前后用溫開水漱口，盡量不用生理鹽水漱口，因?yàn)辂}水刺激潰瘍面可加重口腔疼痛。3歲以下的患兒可用紗布蘸溫水的方法擦拭口腔，不主張用棉簽蘸溫水清潔口腔，因?yàn)閶胗變翰慌浜嫌锌赡艹霈F(xiàn)口腔黏膜損傷、牙齦出血、肺炎、口腔異物甚至造成窒息等并發(fā)癥。梁桂麗[16]提出用蒲地藍(lán)聯(lián)合利巴韋林噴霧劑口、鼻腔聯(lián)合應(yīng)用，利巴韋林噴霧劑首次在1 h內(nèi)掀噴4次，每次2～3掀，隨后每小時(shí)噴1次，每次2～3掀；2 d后每天4次，每次2～3掀；控制每天總劑量在30～40掀，約20 mg；蒲地藍(lán)口服液10 mL口服，3次/d。黃會(huì)玲等[17]提出將維生素B2粉劑直接涂于口腔糜爛部位，輔以氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入利巴韋林、地塞米松，2次/d。楊惠玲[18]提出特別配置的口腔護(hù)理液涂在患兒的口腔皰疹部位，3次/d，該護(hù)理液是由氯化鈉注射液和研碎維生素B和 l%的利多卡因調(diào)配制成的。

2.3 飲食護(hù)理

指導(dǎo)家屬給予患兒清淡、高蛋白質(zhì)、高熱量、易消化的流食或半流食飲食，如牛奶、蒸雞蛋、魚粥。食物要溫涼、溫和，避免過(guò)燙，不吃刺激性、堅(jiān)硬的食物。富含維生素C的食物如橘子、檸檬，因含大量果酸，刺激患兒口腔潰瘍部，不宜進(jìn)食，可吃香蕉代替。多進(jìn)食具有清熱消毒作用的食物，如海帶綠豆湯。囑患者及患兒家長(zhǎng)多給予其飲水，少食多餐。烹飪食物注重色、香、味，以促進(jìn)患兒的食欲。

2.4 重癥患兒的護(hù)理

非典型HFMD臨床引起的重癥比例較少，但也會(huì)有危重癥患兒出現(xiàn)。樓曉芳等[19]設(shè)“手足口疾病嚴(yán)重程度評(píng)分法”用于評(píng)估臨床上患兒病情危重程度，值得借鑒。重癥患兒的護(hù)理關(guān)注以下幾個(gè)方面：①高熱護(hù)理：加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，高熱患兒及時(shí)給予有效措施降低體溫；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理：控制輸液量，積極降顱內(nèi)壓，注意生命體征變化，避免出現(xiàn)腦水腫；③循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：觀察四肢末梢情況，必要時(shí)予患兒心電監(jiān)護(hù)，末梢循環(huán)差的患兒注意保暖；④呼吸系統(tǒng)護(hù)理：患兒出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、面色蒼白、心率增快等現(xiàn)象立即給予吸氧，保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)行機(jī)械通氣；⑤重視病房消毒處理；⑥用藥護(hù)理：甘露醇快速靜脈滴注，20 min內(nèi)輸注完畢，以保證療效，注意保護(hù)患兒的靜脈，防止靜脈炎的發(fā)生。丙種球蛋白使用前需詢問(wèn)患兒有無(wú)免疫蛋白過(guò)敏或其他嚴(yán)重過(guò)敏史，丙種球蛋白貯存在2～8 ℃冰箱內(nèi)，用前要復(fù)溫，使用前后生理鹽水沖管，緩慢滴注，使用中注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。糖皮質(zhì)激素多使用甲潑尼龍，患兒病情穩(wěn)定后要及早停用，使用時(shí)患兒食欲會(huì)增加，宜少量多餐，不可一次性進(jìn)食過(guò)多，以免引起胃腸道的不適?？诜痣p歧連續(xù)2周可緩解重癥HFMD臨床癥狀，維持腸道免疫和抗炎反應(yīng)，增強(qiáng)腸道屏障功能[20]。

2.5 心理護(hù)理

患兒及家屬被告知是傳染病時(shí)，通常表現(xiàn)為焦慮、恐懼和對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言，告知家屬相應(yīng)疾病知識(shí)以及居家隔離注意事項(xiàng)。重癥患兒住院期間護(hù)士要多關(guān)心患兒和家屬，注重人文關(guān)懷，告知疾病恢復(fù)成功案例，增加患兒及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。非典型HFMD皮疹范圍廣，且面部也累及，患兒易因容貌受損而產(chǎn)生自卑感，醫(yī)務(wù)人員要耐心引導(dǎo)患兒，告知其皮疹是暫時(shí)的，一般不會(huì)留疤，解除其心理顧慮。

2.6 脫甲、脫皮的護(hù)理

非典型HFMD患兒后期會(huì)出現(xiàn)脫甲、脫皮。脫甲是一種急性無(wú)痛性非炎癥型疾病，表現(xiàn)為先在指甲邊緣出現(xiàn)博氏線，再出現(xiàn)指甲完全脫落，至今病因未明。脫甲、脫屑發(fā)生在HFMD后1～2個(gè)月后，且是暫時(shí)性的，新甲于1～4個(gè)月后可再生[21]。脫甲表現(xiàn)為自指(趾)甲近側(cè)端開始空甲、分層、斷裂、脫落，一般右拇指、右足第一趾最先受累，可見(jiàn)單個(gè)指(趾)甲，也見(jiàn)于多個(gè)指(趾)甲同時(shí)受累[22]。非典型HFMD患兒的家長(zhǎng)往往因?yàn)榛純浩ふ疃嗪桶l(fā)熱而近期就診，就診時(shí)要提前告知家屬，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)脫甲并發(fā)癥，新甲會(huì)隨后重生，不用過(guò)分擔(dān)心和過(guò)度治療。告知患兒家屬指(趾)甲是皮膚的保護(hù)屏障，要保持甲部的清潔，同時(shí)保護(hù)病甲免受刺激，累及趾甲時(shí)，襪子要寬松透氣，鞋子要舒適合腳，防止擠壓趾甲。囑咐患兒不要?jiǎng)兗谆蛘咭Ъ祝喑愿缓S生素的蔬菜和瓜果。湯建萍等[23]提出每日2次予多磺酸粘多糖軟膏外用患處指甲，口服維胺顆?；蛄蛩徜\糖漿，促進(jìn)指(趾)甲的生長(zhǎng)，加強(qiáng)電話隨訪，了解患兒脫甲情況。脫皮一般發(fā)生在皮疹處，對(duì)半脫皮者，應(yīng)用清潔的剪刀剪除，囑家長(zhǎng)和患兒不能用力撕脫脫皮處，待患處皮膚自然脫落，防止加重皮膚損害，造成感染。

3 預(yù)防進(jìn)展

根據(jù)非典型HFMD的發(fā)病原因和各因素之間的關(guān)系，制定預(yù)防措施。該病的發(fā)病和兒童年齡、性別、體內(nèi)抗體水平、生活習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、家長(zhǎng)文化程度、氣象變化等因素相關(guān)。非典型HFMD發(fā)病的年齡集中在3歲以內(nèi)，尤其1歲以內(nèi)多見(jiàn)，且男孩居多[24]。保護(hù)此年齡段的幼兒免受HFMD的侵襲，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，高發(fā)季節(jié)少去人口密集的場(chǎng)所。 EV71型滅活疫苗可用于6月齡～5歲兒童預(yù)防由EV71感染所致的HFMD，基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?劑次，間隔1個(gè)月，鼓勵(lì)兒童在12月齡前完成接種[25]。宣傳純母乳喂養(yǎng)和延長(zhǎng)純母乳喂養(yǎng)的時(shí)間，研究[26]表明，堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)6～12個(gè)月及12個(gè)月以上可以預(yù)防28個(gè)月以內(nèi)的兒童感染HFMD，降低重癥HFMD的發(fā)生。

3.1 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和衛(wèi)生習(xí)慣

非典型HFMD可經(jīng)消化道、呼吸道、直接接觸傳播?？梢酝ㄟ^(guò)以下方式來(lái)切斷傳播途徑：勤洗手，不吃生冷的食物；避免接觸HFMD患兒，妥善處理患兒的排泄物，做好垃圾分類，防止土壤、水源污染；腸道病毒在外環(huán)境水體中存活可達(dá)6～9個(gè)月[27]，所以飲用水要符合衛(wèi)生要求；創(chuàng)造良好的生活環(huán)境、保持空氣流通，創(chuàng)造良好的衛(wèi)生條件，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，可從根本上減少非典型HFMD病毒的滋生和繁殖。

3.2 監(jiān)測(cè)氣象變化

研究[28]表明，在日最高氣溫28～29℃、相對(duì)濕度70%以上時(shí)，HFMD發(fā)生的危險(xiǎn)度上升，濕熱的環(huán)境下，人體對(duì)腸道病毒的抵抗力下降，增加了HFMD的發(fā)生。因此，兒童家長(zhǎng)應(yīng)預(yù)測(cè)天氣情況，提前做好預(yù)防、保護(hù)措施，濕熱天氣盡量減少兒童外出活動(dòng)，同時(shí)注意兒童飲食均衡，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)兒童自身抵抗力。

3.3 完善門診預(yù)檢分診制度

設(shè)立單獨(dú)的HFMD門診和病房，并有獨(dú)立的配套和設(shè)施，相對(duì)固定的醫(yī)務(wù)人員，與其他病種區(qū)別開來(lái)。對(duì)疑似HFMD的患兒及時(shí)分流到HFMD區(qū)，減少在公共場(chǎng)所的逗留。有些皰疹性咽峽炎后期患兒身上也會(huì)出現(xiàn)皮疹發(fā)展為非典型HFMD，所以臨床上皰疹性咽峽炎患兒預(yù)檢分診后，應(yīng)盡早和其他患兒隔離，回家后也要居家隔離。

3.4 消毒隔離

病房開窗通風(fēng)，每日2～3次，每次不少于30 min。用紫外線循環(huán)風(fēng)每天消毒病房2 h。對(duì)污染的物體表面、地面、墻面用含有效氯1 000 mg/L消毒劑溶液消毒，作用15 min。診療器具使用一次性壓舌板、一次性壓脈帶、一次性耳溫罩。聽(tīng)診器、血壓器等根據(jù)患兒的數(shù)量合理配備，使用中做到“一人一用一消毒”，可用含有效氯1 000 mg/L消毒劑溶液擦拭，可以浸泡消毒的醫(yī)療器械等物品使用1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30 min，需要滅菌的器械要做好清洗、滅菌工作?；純旱谋蛔?、床褥、床單送被服供應(yīng)室，單獨(dú)清洗?？醋o(hù)人在接觸患兒的尿片、分泌物、排泄物、皰疹液后要正確洗手，或進(jìn)行手消毒，手消毒可用0.3%～0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑揉搓作用1～3 min。由于單劑75%的酒精不能將腸道病毒滅活，因此要選用復(fù)配手消毒劑。所有患兒生活垃圾均按醫(yī)療廢物處理，接觸患兒的用物用含氯消毒劑擦拭或浸泡，不宜浸泡的用物在日光下暴曬6 h以上。醫(yī)療廢物用雙層黃色垃圾袋封袋處理。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和保潔人員醫(yī)院感染的培訓(xùn)，患兒外出做檢查前，提前告知相應(yīng)科室做好隔離措施及終末處理，避免HFMD在院內(nèi)交叉感染。

3.5 健康教育

通過(guò)報(bào)紙、電視、電臺(tái)等媒體向家長(zhǎng)進(jìn)行HFMD的宣教工作，也可以通過(guò)?？谱o(hù)士下幼兒園講課的方式讓小朋友知道勤洗手的重要性，讓家長(zhǎng)知道HFMD即使感染過(guò)一次后，還是有再次感染的可能。成年人也是主要的隱性感染者，平時(shí)也用注意生活衛(wèi)生，特別是家里有兒童的成年人。抵抗力差的成年人感染非典型HFMD也會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀如發(fā)熱、皮疹?；鶎俞t(yī)院做好HFMD防疫工作，宣傳HFMD相應(yīng)知識(shí)，指導(dǎo)HFMD患兒家庭如何居家消毒和居家隔離。

4 小結(jié)

近年來(lái)，HFMD病毒流行譜不斷改變，HFMD的皮疹部位和皮疹形態(tài)越來(lái)越不典型，給臨床上診斷帶來(lái)難度，易造成漏診誤診，且易造成院內(nèi)交叉感染。醫(yī)務(wù)人員要早期識(shí)別非典型HFMD，做到早診斷、早隔離、早治療、早護(hù)理。加強(qiáng)非典型HFMD的病原學(xué)研究，根據(jù)發(fā)病原因和各因素之間的關(guān)系，有針對(duì)性地預(yù)防非典型HFMD，從源頭上遏制非典型HFMD病毒。目前大多數(shù)醫(yī)院HFMD的病原學(xué)檢測(cè)只有EV71、CA16，希望臨床上引進(jìn)多種病原學(xué)鑒定方法，幫助臨床上盡早確診非典型HFMD。自從EV71型滅活疫苗上市以來(lái)，重癥HFMD病例明顯下降，因?yàn)镋V71疫苗可以預(yù)防90%由EV71引起的HFMD和預(yù)防80%由EV71引起的其他疾病[29-31]。說(shuō)明接種疫苗是控制傳染病的最佳辦法，希望國(guó)家盡早研制出針對(duì)多種HFMD病毒的多價(jià)疫苗，如近幾年流行的CA6、CA10等。非典型HFMD也會(huì)引起危重型病例，且皮疹數(shù)量與病情危重不成正比，臨床上醫(yī)務(wù)人員不能掉以輕心，要時(shí)刻密切觀察病情。非典型HFMD患兒遠(yuǎn)期會(huì)出現(xiàn)脫甲、脫皮，護(hù)士要定期電話隨訪患兒脫甲、脫皮情況，防止皮膚二次損傷。希望盡早研究出脫甲的具體發(fā)病機(jī)制，有針對(duì)性地預(yù)防脫甲，促進(jìn)患兒舒適。