多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式在重癥腦損傷氣管切開患者拔管中的應(yīng)用進(jìn)展

柴艷茹, 王元姣, 方 瑛

(1. 湖州師范學(xué)院, 浙江 湖州, 313000;2. 浙江省人民醫(yī)院 康復(fù)科, 浙江 杭州, 310014;3. 浙江省湖州市中心醫(yī)院 科教科, 浙江 湖州, 313000)

重癥腦損傷(sABI)主要包括嚴(yán)重的創(chuàng)傷性腦損傷、腦卒中(缺血性和出血性)和缺氧性腦損傷[1]。sABI患者因呼吸神經(jīng)中樞損害、意識狀態(tài)下降、吞咽困難等原因，會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)制改變，控制呼吸道分泌物的能力下降，因此擁有較高的氣管切開率[2-3]。當(dāng)sABI患者格拉斯哥昏迷評分<8分時(shí)，氣管切開率高達(dá)50%～70%[1]，且拔管失敗率為2%～25%[3]。近年來，越來越多的氣管切開患者在脫離呼吸機(jī)后，從ICU病房轉(zhuǎn)入康復(fù)中心進(jìn)行拔管，拔管已經(jīng)成為患者康復(fù)的一個(gè)重要目標(biāo)[4]。神經(jīng)系統(tǒng)損傷是拔管失敗的主要因素[5]。如何為處于拔管期的患者提供最優(yōu)質(zhì)的治療護(hù)理措施，從而縮短患者的置管時(shí)間，降低拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)，是臨床上亟待解決的重要問題。

多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)是一種以患者為中心的多學(xué)科診療模式，通過相關(guān)科室及亞專業(yè)人員通過集體討論的方式為患者制定并實(shí)施個(gè)性化的治療方案[6]。國外有指南建議：應(yīng)對sABI氣管切開患者構(gòu)建多學(xué)科合作的氣管切開拔管方案。目前，國外的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)在改善氣管切開手術(shù)方面已經(jīng)取得了一定的成功[7]，在對sABI氣管切開患者的拔管方面也取得了一定的進(jìn)展。本文從團(tuán)隊(duì)建設(shè)、團(tuán)隊(duì)成員組成、成員分工、拔管方案等方面介紹國外在重癥腦損傷氣管切開患者拔管方面的管理經(jīng)驗(yàn)，旨在為國內(nèi)氣管切開患者的拔管管理提供指導(dǎo)

1 多學(xué)科合作的拔管團(tuán)隊(duì)的組建

多學(xué)科合作的拔管團(tuán)隊(duì)，是一個(gè)規(guī)范化管理方案的主要組成之一[4, 7-8]。研究和指南[9]提出，這個(gè)團(tuán)隊(duì)必須是由多學(xué)科的人員組成的，而且小組人員需要在氣管切開、拔管和唾液管理方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)和知識，Zivi等[8]通過系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，由一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的氣管切開護(hù)理有助于提高sABI患者的拔管率和縮短置管時(shí)間。這個(gè)團(tuán)隊(duì)可能是在實(shí)施拔管決策前成立的，此類型的團(tuán)隊(duì)只對拔管期的患者進(jìn)行管理；也可能是在患者氣管切開之前或氣管切開后隨即成立的，承擔(dān)著從氣管切開之后到拔管甚至包括實(shí)施氣管切開決策整個(gè)過程的管理與實(shí)施。

1.1 團(tuán)隊(duì)成員組成

小組成員一般包括臨床醫(yī)生、言語治療師、呼吸治療師(或物理治療師)與臨床護(hù)士，在行氣管切開決策前成立的小組成員中還會(huì)有1名進(jìn)行氣管切開手術(shù)的外科醫(yī)生[10-11]。臨床醫(yī)生的具體專業(yè)存在差異，可能是主治醫(yī)生、重癥醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生的其中一種。隨著對多學(xué)科合作的拔管團(tuán)隊(duì)的研究的深入與發(fā)展，團(tuán)隊(duì)成員也在逐步的豐富，營養(yǎng)師與心理治療師也被納入了團(tuán)隊(duì)之中[11]。

1.2 團(tuán)隊(duì)成員分工

每個(gè)成員獨(dú)立或與他人合作承擔(dān)著團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)、呼吸功能鍛煉、拔管期護(hù)理、健康教育、家屬溝通、拔管前評估、拔管決策、拔管等不同的工作，但是每一個(gè)成員具體負(fù)責(zé)哪項(xiàng)工作，每個(gè)團(tuán)隊(duì)中還存在著差異。

1.2.1 臨床醫(yī)生承擔(dān)的工作： 團(tuán)隊(duì)的主要負(fù)責(zé)人通常由醫(yī)生來擔(dān)任，對整個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作進(jìn)行分配與調(diào)整，一般1周組織2次或多次集體查房，對患者的情況進(jìn)行監(jiān)測并對后續(xù)的治療與護(hù)理做出指示。但是每個(gè)團(tuán)隊(duì)對主要負(fù)責(zé)任的專業(yè)要求存在差異，一般為主治醫(yī)生、重癥醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生其中的一種。

1.2.2 言語治療師承擔(dān)的工作： 言語治療師的加入可以增加發(fā)音閥在患者中的使用率。發(fā)音閥是氣管切開患者實(shí)現(xiàn)發(fā)音重建最常用的方法，除了可以幫助患者言語功能的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，還可以使言語治療師通過觀察患者在使用發(fā)音閥時(shí)的發(fā)音情況及對發(fā)音閥的耐受情況來對患者能否進(jìn)行拔管給出建議。

1.2.3 呼吸治療師承擔(dān)的工作： 監(jiān)管氣管切開患者的護(hù)理情況，并根據(jù)具體情況對護(hù)理人員和家屬提供建議，監(jiān)管患者的供氧情況及裝置、保證氣切套管的安全使用，備好備用的緊急氣管切開套管等是呼吸治療師的職責(zé)。此外呼吸治療師還在拔管決策下達(dá)后，對套管進(jìn)行更換、縮小套管型號、將患者的套管摘除等。

1.2.4 護(hù)士承擔(dān)的工作： 團(tuán)隊(duì)中的護(hù)士要求是具有氣管切開方面豐富知識與經(jīng)驗(yàn)的氣管切開?？谱o(hù)士或臨床護(hù)理專家。在整個(gè)過程中，護(hù)士對患者的病情進(jìn)行觀察記錄，及時(shí)地對患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，當(dāng)主治醫(yī)生與呼吸治療師下達(dá)醫(yī)囑或給予建議后積極執(zhí)行，同時(shí)維持團(tuán)隊(duì)成員之間的有效溝通。

1.2.5 營養(yǎng)師與心理治療師承擔(dān)的工作： 營養(yǎng)師與心理治療師的納入是團(tuán)隊(duì)的發(fā)展不斷完善的表現(xiàn)，因?yàn)榛颊叩臓I養(yǎng)狀況與對氣管套管的依賴心理也是影響患者拔管結(jié)果的重要因素[5]，這是將營養(yǎng)師與心理治療師納入團(tuán)隊(duì)的主要原因。此外，他們的加入對提高患者的生活質(zhì)量也有重要的的意義[11]。

1.2.6 拔管決策的執(zhí)行： 不同研究團(tuán)隊(duì)對拔管進(jìn)行決策的人員存在差異。Chan等[12]的決策小組是在臨床醫(yī)生評估病人滿足臨床拔管標(biāo)準(zhǔn)后，再由物理治療師進(jìn)行評定，由其進(jìn)行拔管決策。Rodrigues等[13]構(gòu)建的小組，拔管決策由其整個(gè)小組檢查后共同確定。Mah等[7]建立的氣管切開管理小組，整個(gè)過程由外科醫(yī)生主導(dǎo)，呼吸治療師在外科醫(yī)生的指導(dǎo)下氣管切開患者進(jìn)行拔管前評估、縮小氣切套管的型號及拔管。

2 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)構(gòu)建的拔管方案

2.1 拔管方案的制定

不同國家、地區(qū)臨床工作者在對患者進(jìn)行拔管時(shí)，主要還是依照臨床經(jīng)驗(yàn)對其認(rèn)可的拔管指征進(jìn)行評估，對于符合指征的患者進(jìn)行拔管。但是負(fù)責(zé)拔管的臨床工作者專業(yè)、經(jīng)驗(yàn)水平存在差異，使得在拔管前的評估標(biāo)準(zhǔn)、拔管期間的護(hù)理與監(jiān)測、拔管的方法、拔管后的監(jiān)測等方面存在著非常大的臨床差異[14]，很少形成系統(tǒng)的方案，難以給予臨床提供系統(tǒng)、科學(xué)的參考。因此有些國外學(xué)者開始對拔管過程進(jìn)行系統(tǒng)化，形成了自己的拔管方案。Santus等[15]基于循證構(gòu)建了一個(gè)拔管前的評估系統(tǒng)-QSQ評分系統(tǒng)，在拔管前對患者拔管成功的概率進(jìn)行評估。Pozzi等[4]以優(yōu)先保證患者安全為主要原則，對于18歲以下的sABI患者制定了一個(gè)拔管方案。Mah等[7]從整體、聯(lián)合護(hù)理的角度，構(gòu)建了一套整體化的氣管切開管理方案。

2.2 拔管方案的主要內(nèi)容

2.2.1 QSQ評分系統(tǒng)： Santus等[15]為拔管時(shí)機(jī)的選擇制訂了一個(gè)評分系統(tǒng)，即QSQ評分。該評分的主要內(nèi)容為：拔管成功的預(yù)測包括2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和8個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。滿足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)得20分，不滿足得0分。滿足1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)(評判結(jié)果為“是”)得5分，不滿足(評判結(jié)果為“否”)得0分。根據(jù)得分的多少來判斷拔管成功的可能性。該拔管協(xié)議首次采用評分系統(tǒng)對于拔管的評估進(jìn)行量化，使得拔管實(shí)踐方便、可循。不足的是，此評分系統(tǒng),并沒有經(jīng)過任何的臨床實(shí)踐，也沒有對相應(yīng)評分結(jié)果的拔管成功率給予具體說明，此外也沒有將原發(fā)病納入考慮因素之中。

2.2.2 優(yōu)先保證安全的拔管方案： Pozzi等[4]針對18歲以下的sABI患者，研發(fā)了一種以優(yōu)先保證患者安全為主要原則的拔管方案。之所以把拔管安全明顯優(yōu)先于拔管速度考慮，是因?yàn)檠芯空哒J(rèn)為，sABI氣管切開患者，尤其是兒童，因其伴有神經(jīng)損傷的類型和程度不同，拔管的益處和弊端會(huì)相應(yīng)地發(fā)生改變。而且研究者認(rèn)為通過氣管切開吸出痰液等分泌物比通過嘴巴或鼻子吸出分泌物會(huì)減少引起sABI患者腦損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)。該方案主要包括拔管前評估、堵管后監(jiān)測、及拔管后監(jiān)測3個(gè)主要方面。該方案將呼吸治療師、護(hù)士、與耳鼻喉科醫(yī)生包括在內(nèi)，對拔管過程進(jìn)行評估實(shí)施及決策，纖維支氣管鏡檢查是其拔管前的最后一個(gè)步驟。同時(shí)該方案也對拔管過程中可能發(fā)生的各種情況給出了解決方案，并通過了臨床實(shí)踐，Pozzi等[4]在對123例遵守該協(xié)議的sABI兒童氣管切開患者進(jìn)行拔管的實(shí)踐中，沒有發(fā)生拔管失敗。然而該方案的拔管過程較長(至少10 d)，亦沒有相應(yīng)的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)行驗(yàn)證其過長的拔管期的科學(xué)性。

2.2.3 整體化的氣管切開管理： Mah等[7]在氣管切開管理小組對氣管切開患者進(jìn)行治療護(hù)理的前提下，又增加了一套氣管切開管理方案，該方案除了有自己的拔管方案及查房程序，還包括一個(gè)放在患者身邊的電子設(shè)備，一個(gè)氣管切開患者信息跟蹤系統(tǒng)。通過電子設(shè)備，管理小組隊(duì)員及患者可以隨時(shí)與其他成員進(jìn)行溝通，并可以獲取氣管切開護(hù)理中常見問題的解答；通過信息追蹤系統(tǒng)，醫(yī)生治療師等可以隨時(shí)知道氣管切開患者的病情進(jìn)展。在實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)，該管理方案與不實(shí)施氣管切開小組(空白對照)和單純的氣管切開管理小組對氣管切開患者進(jìn)行護(hù)理的方法相比較，該方案顯著提高了拔管率(3組的拔管率分別為25.0%、8.2%、14.5%,P=0.002)、提高了吞咽功能(出院前能夠經(jīng)口進(jìn)食的比例分別為46.4%、24.6%、35.5%，P=0.005)。該方案促進(jìn)了小組成員及時(shí)、密切的溝通交流與合作，也加強(qiáng)了對個(gè)體氣管切開治療護(hù)理需求的全面評估。

3 小結(jié)

隨著氣管切開術(shù)適應(yīng)證的逐漸增加，氣管切開患者數(shù)量逐年上升[16]，而sABI拔管失敗的患者出院后1年存活率不到50%[17]，因此，當(dāng)氣管切開套管一旦不再以安全有效的方式存在，就必須將其拔除。然而，目前缺乏以證據(jù)為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方針持續(xù)困擾著拔管這一至關(guān)重要的過程[9]。多學(xué)科合作的拔管團(tuán)隊(duì)，通過提供專業(yè)、合作、一致性并連續(xù)的拔管期護(hù)理，能夠縮短置管時(shí)間，并提高拔管成功率，值得臨床推廣。系統(tǒng)的拔管方案的構(gòu)建，為臨床的推廣奠定了基礎(chǔ)，但是目前尚缺乏普遍接受的科學(xué)的方案。因此，一個(gè)整體化的、適合我國國情的、科學(xué)的、易于推廣的氣管切開患者拔管的管理的方案是醫(yī)護(hù)人員共同努力的方向。