1例腦卒中恢復(fù)期足部燙傷壞疽患者的換藥護(hù)理

何 倩, 李 麗, 胡 瑩, 張 芳, 任秀亞, 楊 艷

(1. 貴州中醫(yī)藥大學(xué), 貴州 貴陽, 550002;2. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肛腸科, 貴州 貴陽, 550004)

低溫燙傷是指機(jī)體較長(zhǎng)時(shí)間受到41～60 ℃的熱源所致的真皮淺層向真皮深層及皮下各層組織的漸進(jìn)性損害，常傷及皮下組織、肌肉、神經(jīng)和血管[1]。發(fā)生低溫燙傷時(shí)，燙傷面積一般占總體面積的1%，燙傷常呈圓形或橢圓形，損害常呈進(jìn)行性加深，形成“口大肚小”燒瓶狀[2]。足部是軟組織發(fā)生損傷的常見部位，此部位為軀干末端，局部血液循環(huán)較差，加之低溫燙傷損害的特點(diǎn)，當(dāng)足部發(fā)生低溫燙傷時(shí)損傷呈漸進(jìn)性發(fā)展，更易形成慢性創(chuàng)面，使傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)[3]。貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2019年6月收治1例腦卒中恢復(fù)期因左側(cè)肢體偏癱后出現(xiàn)肢端神經(jīng)麻木，末梢感知神經(jīng)受損，造成足趾低溫燙傷的患者，該患者合并有原發(fā)性高血壓3級(jí)和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。醫(yī)務(wù)人員在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上針對(duì)患者足部低溫燙傷傷口進(jìn)行辨證護(hù)理，將自溶性清創(chuàng)與機(jī)械性清創(chuàng)相結(jié)合，達(dá)到去腐提膿作用，同時(shí)做好創(chuàng)面床準(zhǔn)備，為傷口愈合營(yíng)造濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，64歲，因“左側(cè)肢體乏力六年，伴言語含混2月”收入本院針灸推拿科進(jìn)行康復(fù)治療，入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏68次/min，呼吸20次/min，血壓127/68mm Hg，身高176 cm，體質(zhì)量58 kg；實(shí)驗(yàn)室檢查：前白蛋白149.2 mg/L，肌酸激酶44.4U/L、凝血酶原時(shí)間9.6 s；住院期間患者熱敷雙下肢足部，出現(xiàn)足趾端水泡，經(jīng)摩擦后破潰，左側(cè)第1、2、3足趾遠(yuǎn)端皮膚變黑，無滲血滲液，患者自訴無痛感；輔助檢查：四肢血管B超示雙下肢股動(dòng)脈斑塊形成和雙下肢、股總動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈粥樣硬化；雙下肢血管CTA提示腹主動(dòng)脈雙側(cè)髂內(nèi)外動(dòng)脈輕度粥樣硬化和雙側(cè)脛前動(dòng)脈不同程度狹窄；6月11日患者左足第1、2、3足趾遠(yuǎn)端皮膚變黑并出現(xiàn)流膿，經(jīng)骨科會(huì)診后診斷為：雙足趾壞疽，積極處理低溫燙傷后形成的壞疽并予前列腺地爾注射液靜滴改善微循環(huán)。

該例患者在控制原發(fā)病的上，選用抗菌液體敷料，根據(jù)“祛腐提膿”的中醫(yī)外治法，選用石香膏對(duì)傷口進(jìn)行換藥治療，經(jīng)過4周的換藥處理，至7月10日患者左足第1足趾壞死組織厚度為0.5 cm，第2足趾壞死組織厚度為1 cm，為黑色痂皮；第3足趾壞死組織厚度為0.8 cm，為黃色痂皮，第1足趾、第2足趾基底顏色呈75%黑色、25%紅色，第3足趾創(chuàng)面基底75%黃色，25%紅白相間，未見出血，周圍組織輕微紅腫，隨著治療深入，第1足趾皮膚恢復(fù)正常，第2足趾傷口黑色壞死組織完全脫落，形成0.5 cm深度創(chuàng)面，第3足趾創(chuàng)面結(jié)痂，傷口肉芽組織生長(zhǎng)情況良好、敷料無明顯滲出，進(jìn)展良好?；颊邔?duì)創(chuàng)面愈合情況滿意，同時(shí)囑患者在家注意飲食、休息適宜，并自行到醫(yī)院進(jìn)行換藥處理。

2 護(hù)理

2.1 傷口評(píng)估

患者左足第1、2、3足趾遠(yuǎn)端皮膚變黑，表皮壞死，形成黑色和黃色痂皮，左足第1足趾壞死組織厚度為0.5 cm，第2足趾壞死組織厚度為1 cm，為黑色痂皮；第3足趾壞死組織厚度為2 cm，為黃色痂皮，第1足趾、第2足趾基底顏色呈75%黑色和5%紅色，第3足趾創(chuàng)面基底大部分為黃色，少許紅白相間，未見出血、周圍組織輕微紅腫。根據(jù)燒傷燙傷分度標(biāo)準(zhǔn)，該患者為深I(lǐng)I度燙傷；視覺模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分為4分，傷口破潰處流少量膿液，膿液為淡黃色、質(zhì)稀薄、有異味，傷口周圍皮膚不完整，無色素沉著、有感染跡象，患者安靜狀態(tài)下無明顯疼痛感，活動(dòng)時(shí)，足部受力牽拉疼痛明顯。

2.2 全身狀況評(píng)估

全身癥狀評(píng)估包括營(yíng)養(yǎng)狀況(身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、飲食情況等)和心理狀態(tài)。該患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，需予以飲食控制。本例患者入院時(shí)精神狀態(tài)欠佳，存在明顯的焦慮情緒，但患者及其家屬社會(huì)支持系統(tǒng)完善，信任醫(yī)務(wù)人員，積極配合治療。

2.3 原發(fā)病護(hù)理

2.3.1 西醫(yī)治療： 遵醫(yī)囑予銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液靜滴活血化瘀、改善循環(huán)，注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉靜滴營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，偏癱肢體綜合訓(xùn)練(5次/周)改善肢體功能，子苯磺酸左旋氨氯地平片口服控制血壓，阿托伐他汀鈣片口服穩(wěn)定斑塊，硫酸氫氯吡格雷口服抗凝。

2.3.2 中醫(yī)治療： 以“扶正祛邪，調(diào)整陰陽”為治則，以“祛風(fēng)化痰通絡(luò)”為治法，予針刺運(yùn)動(dòng)療法(選穴：印堂、四神聰、雙側(cè)肩偶、肩醪、肩貞、三陰交、太沖等)、配合埋針療法(部位包括雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)、百會(huì)穴等)以化痰開竅、調(diào)理臟腑、舒筋通絡(luò)，藥棒穴位按摩(選穴：左側(cè)手五里、手三里、陽陵泉、梁丘、伏兔等)以舒經(jīng)通絡(luò)，中藥熱奄包(本院協(xié)定方-麻黃方)濕熱敷(左上肢、左下肢)溫經(jīng)通絡(luò)，銀丹心腦通軟膠囊口服活血化瘀、行氣止痛。

2.4 傷口處理

2.4.1 傷口敷料及藥物選擇： 患者自燙傷后左足第1、2、3足趾出現(xiàn)水皰、破潰，轉(zhuǎn)歸為遠(yuǎn)端皮膚變黑，未見出血，周圍組織輕微紅腫，傷口破潰處流少量膿液，膿液為淡黃色、質(zhì)稀薄、有異味，有感染跡象，根據(jù)傷口與滲液關(guān)系選擇敷料，患者前期破潰處有少量膿液，足趾處為缺血性干性壞疽，可提供具有殺菌作用的親水性敷料，選擇的敷料為德維可醫(yī)用殺菌液體敷料，具有無毒、無刺激、免沖洗的特點(diǎn)，其主要成分是亞油酸、亞麻酸，能形成脂質(zhì)保護(hù)膜，阻止汗液、分泌物等對(duì)皮膚的浸漬，有營(yíng)養(yǎng)和保濕功能，并且能通過擴(kuò)張皮膚微血管改善微循環(huán)[4]，一定程度上起到自溶性清創(chuàng)的作用，其為液態(tài)性質(zhì)如純水，每次噴2～3噴，操作方便[5]。后期壞死部分形成結(jié)痂，對(duì)壞死組織進(jìn)行清創(chuàng)，立即切痂及保持引流通暢，創(chuàng)面較為濕潤(rùn)，根據(jù)“祛腐提膿”的中醫(yī)外治法，選用本院特制的石香膏，其中含有爐甘石成分，具有抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、吸收創(chuàng)面分泌物、收斂傷口的作用；乳香則具有抗菌、抗炎抗氧化等功效；赤石脂能止血，化瘀；煅龍骨具有抗病毒等功效，多種中藥成分，達(dá)到“祛腐提膿，煨膿長(zhǎng)肉”的作用[6-7]。

2.4.2 傷口換藥步驟： 明確患者因低熱熱源長(zhǎng)時(shí)間接觸患處，考慮出現(xiàn)深部組織損傷，6月3日，患者足部痂下組織無波動(dòng)感，周圍皮膚無紅腫、無滲出，以痂下愈合為主，繼觀，予凡士林紗布保護(hù)創(chuàng)面，6月12日患者已發(fā)生由低溫燙傷引起的壞疽，并有少許膿液流出，根據(jù)低溫燙傷處理原則，早期對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行處理，關(guān)鍵在于及時(shí)處理創(chuàng)面，清除壞死組織，消除水皰，減輕感染，首先用聚維碘酮消毒，創(chuàng)面用生理棉球清洗，用無菌手術(shù)剪刀對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，按照先遠(yuǎn)端后近端、由外向內(nèi)的順序?qū)颊邏木覄?chuàng)面進(jìn)行處理，先對(duì)疏松的壞死組織進(jìn)行處理，然后再清除牢固的壞死組織，清創(chuàng)過程中注意動(dòng)作小心輕柔并觀察患者疼痛感受及面色變化，在清理牢固的壞死組織時(shí)，采用了蠶食清創(chuàng)法，對(duì)壞死組織分批次清除，逐漸減少其殘留[8]。清除壞死組織后，用生理鹽水棉球?qū)?chuàng)面進(jìn)行清洗，因患者足部壞疽為兩種以上細(xì)菌感染[9]，選用生物寡糖皮膚創(chuàng)面保護(hù)敷料進(jìn)行處理，每次3噴，并教會(huì)患者噴藥方法，然后用凡士林紗布覆蓋引流后再用無菌紗布進(jìn)行包扎。6月17日對(duì)創(chuàng)面消毒、清洗后用同樣的方法對(duì)殘留的壞死組織清創(chuàng)，根據(jù)“祛腐提膿”的中醫(yī)外治法，選用石香膏涂抹創(chuàng)面，達(dá)到祛腐提膿生肌功效，然后用無菌紗布包扎，外層紗布層數(shù)根據(jù)創(chuàng)面滲液情況選擇。

2.5 傷口觀察

護(hù)理人員加強(qiáng)傷口觀察，包括患者足部壞疽傷口愈合情況，觀察創(chuàng)面滲液量、氣味、性質(zhì)，以及創(chuàng)面邊緣生長(zhǎng)情況；在換藥期間注意患者傷口是否出現(xiàn)紅腫、波動(dòng)感、繼發(fā)感染等，同時(shí)注意傷口是否出現(xiàn)脂肪液化、周圍是否有炎癥等情況。

2.6 健康教育

患者為腦卒中恢復(fù)期，存在不同程度的肢體功能障礙，護(hù)理人員應(yīng)做好對(duì)患者及家屬的健康宣教工作，注意用冷用熱溫度、時(shí)間，講解原發(fā)疾病的相關(guān)知識(shí)，注意保護(hù)患肢，鞋子要柔軟清潔，舒適干燥。護(hù)理人員加強(qiáng)與患者的溝通和交流，理解尊重患者，消除患者顧慮，主動(dòng)了解心理需求。飲食上向患者及家屬講解合理飲食的重要性，指導(dǎo)其食用低鹽、高蛋白、富含維生素、易消化、低碳水化合物的食物，注意營(yíng)養(yǎng)合理搭配，少食多餐[10]。治療及換藥過程中注意評(píng)估患者傷口愈合情況、疼痛反應(yīng)，應(yīng)用VAS疼痛評(píng)分對(duì)患者疼痛反應(yīng)進(jìn)行測(cè)量并記錄。操作過程中與患者溝通，注意傾聽患者感受，協(xié)助患者轉(zhuǎn)移注意力。換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量減少對(duì)患者創(chuàng)面床的刺激，減輕患者疼痛。向患者及其家屬解釋影響傷口愈合的原因，并教會(huì)患者觀察傷口的方法，若出現(xiàn)異常及時(shí)到傷口門診進(jìn)行處理。

3 討論

唐代孫思邈在《備急千金要方·卷第二十二·疔腫癰疽》提出了“祛腐生肌”理念：“夫癰壞后有惡肉者，宜豬蹄湯洗去穢，次縛蝕肉膏散，惡肉去后，敷生肌散，及摩四邊令好肉速生”，強(qiáng)調(diào)為促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，應(yīng)先祛除壞死的腐肉[11]。本案例為低溫燙傷后形成足趾壞疽，患者創(chuàng)面恢復(fù)緩慢，醫(yī)務(wù)人員在“濕性愈合理論指導(dǎo)下”選用生物寡糖皮膚創(chuàng)面保護(hù)敷料，起到殺菌、潤(rùn)燥、保濕促愈、改善微循環(huán)，一定程度上起到自溶性清創(chuàng)的作用，其具有無痛、損傷小的特點(diǎn)，適用于高齡、體弱的患者[12]。機(jī)械清創(chuàng)有利于分階段對(duì)壞死組織進(jìn)行清除，自溶性清創(chuàng)適用于黑色硬痂或結(jié)痂積聚膿液的創(chuàng)面，聯(lián)合兩種清創(chuàng)方式，同時(shí)選用本院骨科經(jīng)驗(yàn)方調(diào)制的石香膏達(dá)到“祛腐提膿”的作用。石香膏含有多種中藥材，爐甘石吸收滲液，收斂傷口；乳香活血化瘀，有止痛的功效，煅龍骨、赤石脂止血生肌，收濕斂瘡，多種藥物合用，共奏提膿祛腐、煨膿長(zhǎng)肉之效，且操作方法簡(jiǎn)單、藥性溫和[13]。石香膏與液體敷料聯(lián)合，中西醫(yī)結(jié)合祛除病因，進(jìn)而達(dá)到殺菌抗炎、祛腐提膿、營(yíng)造適宜創(chuàng)面愈合的濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)肉芽及上皮組織的再生，縮短患者創(chuàng)面愈合時(shí)間的作用。此外，護(hù)理人員在為患者處理足部壞疽傷口的同時(shí)還應(yīng)積極治療原發(fā)病，并注意觀察各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，做好健康宣教，使機(jī)體維持在正常狀態(tài)，增強(qiáng)患者治療信心，提高患者滿意度。