腕踝針在癌性疼痛中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

喻藝梅, 劉 艷, 謝 靜, 鄭朝暉

(湖南省長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院 1. 針灸康復(fù)科; 2. 腫瘤科; 3. 護(hù)理部, 湖南 長(zhǎng)沙, 410100；4. 湖南中醫(yī)藥大學(xué), 湖南 長(zhǎng)沙, 410208)

癌性疼痛主要是指疼痛部位需要修復(fù)或者調(diào)節(jié)的信息傳送到神經(jīng)中樞后所引起的感覺(jué)，是造成癌癥晚期患者主要痛苦的原因之一。癌癥患者受多種因素的影響，多數(shù)患者難以有效控制癌性疼痛，嚴(yán)重影響其病情發(fā)展與生命質(zhì)量[1]。臨床上，疾病本身所引起的癌性疼痛約占75%[2]，其他則與診斷操作、診療過(guò)程等有關(guān)。臨床上約65%的癌癥患者存在中重度癌性疼痛，癌性疼痛發(fā)生率較高。

WHO推廣的“三階梯藥物治療”被廣泛應(yīng)用于疼痛干預(yù)，三階梯藥物治療內(nèi)主要的阿片類藥物可引起患者出現(xiàn)便秘、惡心嘔吐等癥狀，此外還可能出現(xiàn)精神癥狀、口干、尿潴留、肌肉痙攣、生理依賴等問(wèn)題[3]。腕踝針是由張心曙教授[4]于1966年～1975年在用電刺激療法以神經(jīng)癥為主的疾病的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，受傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、耳針、穴位和針刺法的啟發(fā)，從實(shí)踐中逐步探索出來(lái)的一種獨(dú)具特色的針刺療法。腕踝針療法把身體分為6個(gè)縱區(qū)，并以膈肌為界，把身體上下兩部分定位于手腕與腳踝，在腕踝的內(nèi)關(guān)穴與外關(guān)穴及腳踝的三陰交穴與懸鐘穴以上有與身體六縱區(qū)相對(duì)應(yīng)的進(jìn)針點(diǎn)，選取與病癥相對(duì)應(yīng)的統(tǒng)一點(diǎn)以30°角進(jìn)針并行皮下淺刺，要求沒(méi)有酸麻脹痛之得氣感，且不進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)[5]。本研究主要綜述了癌性疼痛的中醫(yī)干預(yù)現(xiàn)狀，總結(jié)了腕踝針在緩解癌性疼痛中的研究進(jìn)展。

1 癌性疼痛的中藥治療研究現(xiàn)狀

目前癌性疼痛的治療仍以藥物止痛為主[6-7]，具有療效顯著、無(wú)創(chuàng)、便利等優(yōu)勢(shì)，常用的藥物包括非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物、阿片類止痛藥、芬太尼[8]等。但長(zhǎng)期應(yīng)用止痛藥物可引起多種不良反應(yīng)，如阿片類藥物不僅存在長(zhǎng)期服用容易上癮的缺點(diǎn)，還可能引起患者出現(xiàn)便秘、惡心嘔吐等癥狀，此外還可能出現(xiàn)精神癥狀、口干、尿潴留、肌肉痙攣、生理依賴等不良反應(yīng)[9-10]。中藥藥性溫和，長(zhǎng)期服藥不良反應(yīng)少，近年來(lái)受到臨床廣泛應(yīng)用。

1.1 癌性疼痛的國(guó)內(nèi)中藥治療研究現(xiàn)狀

楊帆等[11]將24只大鼠隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組予生理鹽水，觀察組予三七總皂甙治療，研究發(fā)現(xiàn)三七總皂甙有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。王一菱等[12]通過(guò)建立炎癥動(dòng)物模型，認(rèn)為三七總皂可能是阿片類受體的激動(dòng)劑而不具有成癮副作用。研究[13]認(rèn)為延胡索中的鎮(zhèn)痛活性成分通過(guò)多巴胺受體起鎮(zhèn)痛作用。Vanegas等[14]研究發(fā)現(xiàn)，蟾酥的鎮(zhèn)痛作用與中樞5-羥色胺神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，并建議蟾酥可用作三叉神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛以及術(shù)后或創(chuàng)傷后疼痛的潛在治療藥物。除上述中藥以外，還有研究[15]認(rèn)為雙腎藤被認(rèn)為是非阿片類首先潛在鎮(zhèn)痛藥，另有研究[16]認(rèn)為胡盧巴、木姜子、烏頭、蓮子草等中藥對(duì)緩解疼痛有效。

杜亞青等[17]納入100例中重度癌性疼痛的患者進(jìn)行中藥止痛散穴位貼敷聯(lián)合三階梯止痛法治療癌性疼痛的臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)中藥止痛散聯(lián)合三階梯止痛法的總有效率高于對(duì)照組，且其治療期間發(fā)生不良反應(yīng)及爆發(fā)痛明顯低于對(duì)照組，認(rèn)為中藥止痛散穴位貼敷聯(lián)合三階梯止痛法能更好地提高治療癌性疼痛的療效，減少三階梯藥物不良反應(yīng)發(fā)生率和爆發(fā)痛發(fā)生率。孫丕云等[18]納入100例癌性疼痛的患者進(jìn)行中醫(yī)定向透藥儀治療癌性疼痛的臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)在止痛有效率上中醫(yī)定向透藥儀優(yōu)于常規(guī)治療，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，而常規(guī)組出現(xiàn)了便秘、輕微頭痛、嘔吐等不良反應(yīng)，常規(guī)治療組的不良反應(yīng)高達(dá)60%。從而認(rèn)為中醫(yī)定向透藥儀無(wú)論從患者的實(shí)際療效到患者的依從性以及使用后身體的不良反應(yīng)等各項(xiàng)指標(biāo)上都優(yōu)于常規(guī)治療組。胡陵靜等[19]運(yùn)用止痛酊外敷疼痛部位同步微波，并配合針灸及電針等中醫(yī)綜合外治癌性疼痛53例，治療1周后對(duì)比常規(guī)治療組，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)綜合外治治療癌性疼痛的疼痛控制有效率更高，明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。

1.2 癌性疼痛的國(guó)際中藥治療研究現(xiàn)狀

阿片類鎮(zhèn)痛藥物在美國(guó)國(guó)內(nèi)使用廣泛，阿片類藥物濫用和過(guò)量用藥的情況明顯增加[20]，盡管近年來(lái)相關(guān)機(jī)構(gòu)加大了對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的干預(yù)，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)[21]。目前家庭護(hù)理模式[22]、綜合治療模式[23]、音樂(lè)療法[24]、神經(jīng)阻滯[25]等被應(yīng)用于止痛干預(yù)，但國(guó)外對(duì)于中醫(yī)技術(shù)的應(yīng)用甚微。Raskovic等[26]研究認(rèn)為娑羅雙葉提取物有中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用，既具有抗化學(xué)和熱致痛的鎮(zhèn)痛活性，又可對(duì)抗炎癥性或非炎癥介導(dǎo)的疼痛。Raskovic等[27]研究認(rèn)為迷迭香能在福爾馬林試驗(yàn)早期(神經(jīng)源性疼痛)和晚期(炎性疼痛)產(chǎn)生抑制，其鎮(zhèn)痛效果高于對(duì)乙酰氨基酚，認(rèn)為迷迭香具有中樞鎮(zhèn)痛作用。

2 癌性疼痛的中醫(yī)外治法研究現(xiàn)狀

《理瀹駢文》闡明了“內(nèi)外治殊途同歸”的理論基礎(chǔ)，并提出了“外治之理，即內(nèi)治之理”一旨。在“節(jié)奏理論”專著的規(guī)定之外，明確提出了“內(nèi)外治總督通”的含義，并提出“理性規(guī)則，即內(nèi)在原因”。《理瀹駢文》中提出的理論經(jīng)過(guò)后世醫(yī)家的創(chuàng)新和改革，使得中醫(yī)外治的適應(yīng)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大[28]。因此中醫(yī)外治法也成為了癌性疼痛治療的重要組成部分，常見(jiàn)的包括藥物外敷、熏洗、針灸、涂擦等治療方法。

2.1 針灸治療

早在兩千多年前，針灸療法就已經(jīng)具備了一定的基礎(chǔ)體系。腧穴、經(jīng)絡(luò)走位、氣血傳導(dǎo)是針灸療法的核心基礎(chǔ)，通過(guò)結(jié)合全身經(jīng)絡(luò)、五臟六腑以及八綱辨證之法，利用針刺與艾灸治療和配合調(diào)整于內(nèi)的方法，以取得人體自身調(diào)節(jié)反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到扶正祛邪、防病治病的作用。吳毅軍等[29]探討了針灸聯(lián)合三階藥物療法對(duì)原發(fā)性肝癌疼痛鎮(zhèn)痛作用，研究共分為針刺組、針刺西藥聯(lián)合組和藥物組，結(jié)果顯示，就不良反應(yīng)方面比較，針刺西藥聯(lián)合組與針刺組的表現(xiàn)要優(yōu)于藥物組，可見(jiàn)針刺治療癌性疼痛不良反應(yīng)較少。莫春梅等[30]納入80例原發(fā)性肝癌患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予西醫(yī)對(duì)癥處理，觀察組予以敷和備化方聯(lián)合雷火灸治療配合西醫(yī)對(duì)癥處理，結(jié)果顯示觀察組的脅痛等癥狀改善明顯。鄒蜜[31]的關(guān)于艾灸對(duì)晚期胃癌患者癌性疼痛緩解及生命質(zhì)量的影響的研究顯示，在“三階梯”止痛方案治療的基礎(chǔ)上實(shí)施艾灸治療干預(yù)能有效提高晚期胃癌患者的止痛效果和生命質(zhì)量。

2.2 中藥外敷法

中藥外敷是臨床常用的中醫(yī)外治法之一，其根據(jù)病變的部位、證型等辨證論治，選擇合理的藥物外敷于特定的穴位、體腔黏膜或體表皮膚以及病變部位，藥物可通過(guò)穴位、粘膜、皮膚和孔竅直接進(jìn)入人體內(nèi)，以達(dá)到治療效果。徐巍等[32]采用蟾香膏外敷于臍上治療40例癌性疼痛患者的疼痛，經(jīng)治療后總有效率達(dá)96%。曲鑫等[33]選擇在基礎(chǔ)止痛治療基礎(chǔ)上出現(xiàn)中重度爆發(fā)性疼痛的惡性腫瘤患者45例，局部外敷中藥四黃水蜜，止痛總有效率達(dá)84.4%，顯效率為64.4%，其中對(duì)中度疼痛療效確切，對(duì)內(nèi)臟痛和軀體痛的患者均有效。

2.3 耳穴治療

耳為宗脈之所聚，其與五臟六腑的功能、全身經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，耳廓的相應(yīng)部位出現(xiàn)壓痛敏感、皮膚電特異性改變等異常反應(yīng)，與人體的正常生理功能受到影響有密切關(guān)系。鐘敏鈺等[34]將100例中、重度癌痛患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組予奧施康定口服治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予耳穴壓豆，結(jié)果認(rèn)為耳穴壓豆聯(lián)合強(qiáng)阿片類藥物治療中、重度癌痛臨床確切，并能減少阿片類藥物用量，有效降低消化系統(tǒng)毒副反應(yīng)。王慶全等[35]將120例癌痛患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組予口服硫酸嗎啡緩釋片，觀察組予耳穴壓豆聯(lián)合口服硫酸嗎啡緩釋片，研究認(rèn)為耳穴壓豆聯(lián)合硫酸嗎啡緩釋片能有效緩解癌性疼痛，可提高患者的生活質(zhì)量評(píng)分，并可有效緩解惡心、嘔吐、便秘等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)。

3 腕踝針用于癌性疼痛的臨床現(xiàn)狀

3.1 腕踝針傳統(tǒng)的作用機(jī)理

腕踝針療法針刺的深度較淺，僅位于皮下，由于皮下富含淋巴管、神經(jīng)末梢、化學(xué)及牽張感受器、血管等，對(duì)這一區(qū)域?qū)嵤┽槾蹋捎行Ъせ罨颊咦沲撞亢褪滞蟮绕は陆M織的感受器，其針刺信號(hào)會(huì)通過(guò)周神經(jīng)纖維傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同水平，還會(huì)對(duì)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)起到激活效果，從而抑制疼痛信號(hào)傳遞，提升鎮(zhèn)痛效果。

張心曙教授[4]認(rèn)為腕踝針的作用機(jī)制是神經(jīng)反射的復(fù)雜調(diào)整作用, 針刺通過(guò)刺激傳遞過(guò)程中各級(jí)神經(jīng)中樞的調(diào)整作用而發(fā)揮效應(yīng)。王瓊等[36]認(rèn)為腕踝針與中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論及特定穴位密切相關(guān)，腕踝針的身體分區(qū)與經(jīng)絡(luò)理論中的十二皮部相對(duì)應(yīng)，腕踝針的各針刺點(diǎn)分布位于經(jīng)絡(luò)理論中的十二循行路線上，其中部分腕踝針針刺點(diǎn)與經(jīng)脈穴、五腧穴、絡(luò)穴一致。

3.2 腕踝針作用機(jī)理新進(jìn)展

腕踝針在不斷的研究發(fā)展過(guò)程中，其作用機(jī)理的探究也在不斷的深入。茍明琴等[37]研究認(rèn)為腕踝針的止痛機(jī)制與作用于神經(jīng)中樞系統(tǒng)，提高痛閾，改變局部離子通導(dǎo)率，生物力學(xué)原理，低級(jí)中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)密切相關(guān)，同時(shí)從中醫(yī)的角度看，與十二皮部、十四正經(jīng)、經(jīng)絡(luò)臟腑氣血理論均有密切關(guān)系。馬莉莎等[38]研究認(rèn)為腕踝針的止痛機(jī)理與神經(jīng)化學(xué)機(jī)理，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，生物力學(xué)及中醫(yī)理論密切相關(guān)。李芳琴等[39]通過(guò)對(duì)家兔進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)腕踝針能提高痛閾、降低血清五羥色胺(5-HT)含量。劉希江等[40]研究證明5-HT能引起疼痛，降低血清5-HT的含量能有效減輕疼痛。劉衛(wèi)星等[41]通過(guò)對(duì)大鼠進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)腕踝針可能通過(guò)抑制血清前列腺素F2α，調(diào)節(jié)一氧化氮及血清中P物質(zhì)緩解子宮痙攣，增加血流量，促進(jìn)子宮組織功能改善，進(jìn)而達(dá)到止痛效果。程永波等[42]研究證明一氧化氮的下降能減輕疼痛。張英等[43]研究證明血清中P物質(zhì)的下降能有效緩解疼痛。張衛(wèi)華等[44]通過(guò)對(duì)小鼠進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)腕踝針能使血清前列腺素E2(PGE2)含量顯著下降，從而達(dá)到止痛的效果。譚劍等[45]研究認(rèn)為血清PGE2降低能增加鎮(zhèn)痛的效果。胡俠等[46]通過(guò)對(duì)94例肝癌疼痛患者進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)腕踝針組治療后引起體內(nèi)β-內(nèi)啡肽的釋放和血清中P物質(zhì)的抑制，啟動(dòng)內(nèi)源性痛覺(jué)調(diào)制，從而達(dá)到止痛效果。張春鵬等[47]認(rèn)為腕踝針能提高痛知覺(jué)閾，增強(qiáng)痛耐受閾，并通過(guò)影響一氧化氮、5-TH、血清中P物質(zhì)等發(fā)揮生物學(xué)作用機(jī)制。腕踝針的作用機(jī)制復(fù)雜，目前并沒(méi)有統(tǒng)一定論，尚有待于進(jìn)一步開(kāi)展深入研究。

3.3 腕踝針治療癌性疼痛

腕踝針普遍適用于疼痛干預(yù)，用于治療痛癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥，不良反應(yīng)小，鎮(zhèn)痛效果顯著。鄭毅等[48]認(rèn)為腕踝針對(duì)癌性疼痛有作用。周丹鳳[49]認(rèn)為腕踝針具有臨床取穴少、無(wú)痛、操作簡(jiǎn)便快捷、留針時(shí)間長(zhǎng)、不影響肢體活動(dòng)等特點(diǎn)，適用于運(yùn)動(dòng)后損傷、坐骨神經(jīng)痛、腎癌疼痛、落枕、胃痛等疼痛干預(yù)。

癌性疼痛屬于疼痛分類中的重要組成部分，癌性疼痛早期一般為炎性疼痛，而隨著病程進(jìn)展可出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛、內(nèi)臟痛、骨損傷、細(xì)胞死亡、骨破壞和骨痛等，同時(shí)疼痛還可導(dǎo)致焦慮、恐懼、認(rèn)知障礙等情緒變化[50]。董毓敏等[51]將120例社區(qū)腫瘤疼痛患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，觀察組采用三階梯藥物止痛，對(duì)照組在藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施腕踝針，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組在平均起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間和顯效率上明顯優(yōu)于觀察組，認(rèn)為腕踝針是中晚期癌癥患者癌性疼痛的良好治療手段，也是基層醫(yī)院癌痛管理的有效輔助手段。楚鑫等[52]見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移癌癌性疼痛患者60例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施腕踝針，發(fā)現(xiàn)觀察組疼痛緩解率、爆發(fā)性疼痛出現(xiàn)次數(shù)、干預(yù)期間不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為腕踝針能有效增強(qiáng)骨轉(zhuǎn)移癌患者的疼痛控制效果，減少爆發(fā)性疼痛的發(fā)生，且能降低患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。張寶蓮[53]將76例晚期胃癌中度上腹痛患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組予癌性疼痛三階梯藥物治療法，觀察組在藥物治療的基礎(chǔ)上實(shí)施腕踝針，結(jié)果顯示腕踝針輔助治療胃癌晚期中度上腹痛顯效率、總有效率較對(duì)照組高，并且患者的耐受性好。王芳等[54]將60例惡性腫瘤癌性疼痛的患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組予以癌性疼痛三階梯藥物治療法，觀察組在藥物治療的基礎(chǔ)上實(shí)施腕踝針，其研究認(rèn)為腕踝針可提高三階梯鎮(zhèn)痛給藥的鎮(zhèn)痛效果，無(wú)論是單獨(dú)使用腕踝針還是聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥使用均可提高癌性疼痛患者的生活質(zhì)量。腕踝針不僅能有效緩解癌性疼痛，還能有效減輕藥物不良反應(yīng)，提高癌性疼痛患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

腕踝針?lè)奖愫?jiǎn)單，易于操作，見(jiàn)效明顯，不良反應(yīng)小，對(duì)癌性疼痛有顯著的治療效果，可在臨床中聯(lián)合止痛藥物使用。筆者認(rèn)為，為進(jìn)一步規(guī)范腕踝針的操作流程，在未來(lái)就分區(qū)定位、進(jìn)針角度與手法、留置時(shí)間、預(yù)防皮下血腫及斷針等問(wèn)題應(yīng)開(kāi)展進(jìn)一步的探索與研究。