腎穿刺患者絕對臥床體驗(yàn)的質(zhì)性研究

劉曉琴, 張春秀

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 腎內(nèi)科, 湖北 武漢, 430030)

腎穿刺即腎活檢，也稱腎穿刺活檢術(shù)，對腎病的診斷、指導(dǎo)治療、預(yù)后判斷具有重要意義，是腎臟疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但是，腎穿刺可能導(dǎo)致不同嚴(yán)重程度的出血并發(fā)癥，包括從短暫性血尿或無癥狀血腫甚至危及生命的大出血[2]。為了降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)絕對臥床、床上解大小便等，這樣會(huì)降低患者臥床期間舒適度。為了提高腎穿刺患者術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，應(yīng)提高腎穿刺患者絕對臥床的體驗(yàn)。目前，關(guān)于探討患者絕對臥床體驗(yàn)的相關(guān)研究相對較少[3]。本研究旨在深入了解腎穿刺患者絕對臥床的真實(shí)體驗(yàn)，挖掘患者內(nèi)心的真實(shí)需求，從而采取個(gè)體化護(hù)理措施，最終提高腎穿刺患者護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用立意抽樣法，選取2018年9月—12月醫(yī)院腎內(nèi)科收治的行腎穿刺的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①遵醫(yī)囑行腎穿刺；②簽署知情同意書，自愿接受訪談；③無精神障礙、聽力障礙、溝通障礙、焦慮、抑郁等；④無肢體功能障礙；⑤初次因外部因素限制體位。訪談對象樣本量以信息飽和為原則，最終24例腎穿刺患者參與訪談，編碼為S1-S24。其中男12例，女12例；年齡18～65歲；初中學(xué)歷7例，高中學(xué)歷8例，中專及大專學(xué)歷6例，本科及以上3例。

1.2 方法

1.2.1 訪談方法： 采用半結(jié)構(gòu)式個(gè)人深度訪談的形式收集資料，根據(jù)3例預(yù)訪談及研究目的制定出訪談提綱如下：①“您行腎穿刺當(dāng)晚睡眠怎么樣?”②“絕對臥床期間最強(qiáng)烈的感受是什么?”③“絕對臥床對您的生活有什么影響?”④“在您絕對臥床期間您期望得到哪些支持?”⑤“您此刻對當(dāng)時(shí)絕對臥床的感受有哪些？”⑥“您認(rèn)為有什么方法會(huì)讓絕對臥床期間舒適度提升？”訪談過程中會(huì)根據(jù)具體情況有所調(diào)整。

考慮到訪談時(shí)機(jī)對腎穿刺患者絕對臥床體驗(yàn)感的影響，本次研究選取的訪談對象均是術(shù)后第1～3天的患者，所有的訪談均在單獨(dú)談話間完成，訪談時(shí)限20～30 min。本研究充分尊重研究對象隱私，訪談前向患者解釋了本研究的目的，并對研究過程中所采用的錄音方式向研究對象解釋，并征得其同意。面對患者消極不滿情緒適當(dāng)安撫，但不提供引導(dǎo)性話語，以免信息偏倚。

1.2.2 資料整理分析： 每次訪談結(jié)束后即時(shí)將錄音轉(zhuǎn)為文字資料并建檔編號，采用Colaizzi 7步分析法[4]分析整理資料。

2 結(jié)果

本研究共提煉出患者的復(fù)雜心理活動(dòng)改變、基本需求、渴望人文關(guān)懷、對信息的需求4個(gè)主題。

2.1 復(fù)雜的心理活動(dòng)改變

腎穿前患者主要表現(xiàn)在對手術(shù)的緊張、焦慮、恐懼；腎穿中及腎穿后第1～2天患者會(huì)產(chǎn)生適應(yīng)性心理問題；腎穿后第3天及之后患者會(huì)對預(yù)后擔(dān)心。S3：“聽說要腎穿，我真的好擔(dān)心害怕??！當(dāng)時(shí)趴在手術(shù)床上害怕極了，我控制不住就狂哭起來了，怕疼，更怕傷腎出血?！盨6：“躺床上不能像之前自由翻身，很難受，晚上又怕有后遺癥，心情很沉重?！盨1：“我現(xiàn)在還在等結(jié)果，感覺很焦慮，不知道后期該怎么辦？”

2.2 患者的基本需求

2.2.1 不能適應(yīng)床上大小便： 患者床上大小便存在一定困難，主要表現(xiàn)在患者的正常需求與突然改變的環(huán)境產(chǎn)生沖突，無法跟上環(huán)境改變的節(jié)奏，從而在生活適應(yīng)方面產(chǎn)生不良的效果。S2：“我晚上躺在床上，小便一直解不出來，我很著急，后來我就哭了，醫(yī)生過來安慰我，然后就談話上尿管。提前練習(xí)床上大小便很重要。”S7：“說實(shí)話，腎穿第一天真的很難受呀，又是輸液，又綁著腹帶，又上著監(jiān)護(hù)，那天，我的監(jiān)護(hù)一直報(bào)警。(激動(dòng))有時(shí)候，我正想解小便，結(jié)果監(jiān)護(hù)報(bào)警，搞得我更緊張?！?/p>

2.2.2 生活自理能力剝奪、自尊心受損： 為降低腎穿刺并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者往往被要求絕對臥床休息，導(dǎo)致生活自理能力水平均為重度依賴，以依靠家屬為主，護(hù)士協(xié)助為輔，但是這種依賴他人的行為并沒有給患者帶來好的體驗(yàn)。有19例患者期待能夠自己解決生活基本需求；有3例患者認(rèn)為臥床期間生活問題依賴他人使其自尊心受損，表示不想麻煩他人；有2例患者表示醫(yī)生和護(hù)士“小題大做”，期待能夠通過自己的能力穿衣褲。

2.2.3 休息與活動(dòng)受限： 行腎穿刺患者被要求絕對臥床，這不僅限制了患者的活動(dòng)，也影響了患者的休息。①休息受限：患者術(shù)后因心電監(jiān)護(hù)及體位限制而引發(fā)一系列心理以及生理上的不適感使患者的休息無法得到滿足。本研究中有16例患者均表示臥床期間睡眠差。S10：“之前護(hù)士提前跟我打了預(yù)防針，說第一個(gè)晚上不好過，我還是有心理準(zhǔn)備的，但是真的是好難過，主要是時(shí)間好長。我怕睡著了把腰動(dòng)了，根本睡不著?！雹诨顒?dòng)受限：患者對于術(shù)后知識的缺乏或術(shù)后知識的理解偏差或術(shù)后過度的緊張心理，導(dǎo)致大多數(shù)患者對“活動(dòng)”產(chǎn)生抵觸心理，從而影響絕對臥床期間患者活動(dòng)。而對于不敢在床上活動(dòng)的患者，大多會(huì)伴有因體位長時(shí)間未改變而引起肢體僵硬等問題。17例患者表示不知道如何臥床活動(dòng)，有21例患者表示無法掌握活動(dòng)度，有23例患者對活動(dòng)仍表示擔(dān)心。S5：“我怕出血不敢在床上動(dòng)，全身都是麻的，能自由活動(dòng)真好?！?/p>

2.3 患者對信息的需求

2.3.1 相關(guān)知識缺乏： 患者從醫(yī)護(hù)、互聯(lián)網(wǎng)、病友處得到絕對臥床相關(guān)知識后，受患者個(gè)人知識文化水平和能力的影響，或多或少的會(huì)造成患者接受能力和理解能力的偏差，無法滿足患者因環(huán)境的變化而產(chǎn)生的心理需求。S9：“我認(rèn)為躺床上很簡單，睡一覺就過去了；可我真正躺床上期間特別想解大便，但是因?yàn)榻獯蟊阋昧?，我怕對腎不好，就一直憋著，一晚上急死了。你們一定要告訴下面做手術(shù)的患者，手術(shù)前一定要排空大便。”

2.3.2 因人而異： 每個(gè)患者都是獨(dú)一無二的，存在個(gè)體差異，對信息的需求也不盡相同。S8：“會(huì)發(fā)生哪些并發(fā)癥以及以后還會(huì)發(fā)生什么呢？我用谷歌(Google)搜索了腎臟活檢，讀了很多令人恐懼的東西?！盨12：“腎穿到底是怎樣做的??？活檢槍又是如何使用的呢？”S14：“出院后萬一出現(xiàn)并發(fā)癥該怎么辦呢？如果它開始流血，我該怎么辦?應(yīng)該流血多少?我該給誰打電話?到醫(yī)院又聯(lián)系誰呢？”S20：“是因?yàn)槲液攘颂嗟墓晕业哪蛞菏羌t色的?”

2.4 渴望人文關(guān)懷

醫(yī)務(wù)人員及時(shí)走到患者身邊進(jìn)行溝通、安撫、答疑，可有效緩解患者焦慮、擔(dān)心等心理問題。但頻繁詢問、關(guān)心有無解小便的情況反而會(huì)增加患者的焦慮與不安。S18：“我給你們提一點(diǎn)小建議，我們這種患者真的很需要你們的關(guān)心，術(shù)后我一直沒有安全感，如果你們來跟我說會(huì)話，我都會(huì)放心很多?！盨20：“我特別希望手術(shù)后第二天早上醫(yī)生來看我，和我說幾句話，看看我有沒有問題。”S1：“床上解小便很困難，3點(diǎn)多我才做(腎穿)的！做完之后又打很多針，打了2、3袋，喝水喝了好多，我從3點(diǎn)到5點(diǎn)第一次解，解不出來，然后一直有護(hù)士問我，解出來沒有？讓我感覺小便要是現(xiàn)在解不出來就會(huì)出大事似的，我也知道她是關(guān)心，她不是催我，但是我自己解不來，我就很緊張?！?/p>

3 討論

通過對提綱的對比分析發(fā)現(xiàn)，腎穿刺前患者需求重點(diǎn)更多的是手術(shù)相關(guān)知識，腎穿后第1～2天偏重于術(shù)后注意事項(xiàng)，腎穿后第3天及之后主要想了解疾病相關(guān)知識。得知要行腎穿刺活檢術(shù)的患者會(huì)積極主動(dòng)的尋求資源信息。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)為患者提供資料與信息，針對絕對臥床期間患者可能面臨到的問題，給予個(gè)體化指導(dǎo)，減輕患者絕對臥床期間的不適感。趙濱等[5]認(rèn)為對于即將要進(jìn)行腎穿刺的患者，常規(guī)的宣教難以滿足患者的需求，需要結(jié)合患者的家庭、心理、行為等因素進(jìn)行宣教。

患者術(shù)后會(huì)因體位限制而引起豐富的心理活動(dòng)體驗(yàn)。大多數(shù)患者術(shù)后會(huì)存在焦慮、恐慌、擔(dān)心、抑郁等情緒。本研究中有24例患者表示渴望從醫(yī)護(hù)中得到更多的關(guān)愛與支持。在臨床工作中，有些患者不善于表達(dá)自己的情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨時(shí)關(guān)注患者的心理變化，主動(dòng)加強(qiáng)和患者之間的溝通，找出引起患者發(fā)生心理活動(dòng)改變的原因，對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)。田鳳玲[6]認(rèn)為術(shù)后與患者主動(dòng)交談能夠提高患者的認(rèn)知水平和認(rèn)知能力，從而提高患者的舒適度。楊玲[7]認(rèn)為心理護(hù)理可以明顯改善腎穿刺患者焦慮抑郁的情緒，能夠提高患者的生活質(zhì)量。鄧行愛等[8]認(rèn)為善于和患者溝通交流能更好解決患者住院過程中各種負(fù)面情緒及心理生活需求。在溝通同時(shí)也要主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)和挖掘患者內(nèi)心需求，滿足患者個(gè)性化的心理需求。借鑒黃津芳等[9]的研究，先分析外科患者圍手術(shù)期教育需求特點(diǎn)，再針對需求特點(diǎn)提出全程分期教育對策，以分階段的形式辨別患者的首要需求，再實(shí)施應(yīng)對策略。

醫(yī)護(hù)人員對術(shù)后并發(fā)癥的擔(dān)心，以及家屬的過度關(guān)愛，會(huì)導(dǎo)致患者在絕對臥床后體現(xiàn)出對他人的過度依賴。腎活檢術(shù)后的患者會(huì)被要求減少軀體活動(dòng)，避免引起傷口出血，但根據(jù)患者的具體情況在正確的指導(dǎo)下給予患者適度的自理能力權(quán)利，不僅能夠使患者的自尊心得到滿足，還能提高患者治療的配合度。松開腹帶觀察穿刺部位無出血后，可以適當(dāng)搖高床頭，使患者保持背部靠床自己喝水。樊榮等[10]對患者平臥6 h的方式進(jìn)行改良，患者在睡眠時(shí)保持平臥位，進(jìn)食喝水看電視時(shí)可采取30°半臥位。王青耳等[11]通過前饋控制管理模式逐步強(qiáng)化患者自我效能意識，以分階段式的教育指導(dǎo)患者，具有良好的效果。

患者被體位限制后，許多娛樂活動(dòng)受到限制，甚至因?yàn)槔斫饽芰蛳嚓P(guān)知識缺乏而采取不動(dòng)的僵硬狀態(tài)，從而影響了休息與活動(dòng)，使得患者絕對臥床的體驗(yàn)感差。通過訪談發(fā)現(xiàn)，能夠遵循醫(yī)護(hù)人員正確指導(dǎo)的患者，其絕對臥床的體驗(yàn)感好，沒有因體位限制而出現(xiàn)睡眠差、四肢僵硬麻木等情況。睡眠質(zhì)量差與活動(dòng)受限是患者絕對臥床期間最直觀的感受，應(yīng)指導(dǎo)患者適當(dāng)開展床上運(yùn)動(dòng)，例如術(shù)后6～24 h患者保持軀干部著床，但可以自由活動(dòng)頭部和四肢，也可以讓患者側(cè)臥和自主翻身[12]。

本研究采用質(zhì)性研究方法提煉腎穿刺患者絕對臥床體驗(yàn)的4個(gè)主題，為醫(yī)務(wù)人員有計(jì)劃地采取多種方式滿足患者個(gè)性化需求提供指導(dǎo)，以保證腎穿刺圍手術(shù)期間的護(hù)理質(zhì)量。本次研究雖然也考慮到了腎穿刺訪談時(shí)間對患者所產(chǎn)生的影響，但在研究樣本上存在一定局限性，后續(xù)研究可考慮納入多家不同級別的醫(yī)院進(jìn)行腎穿刺的患者，以進(jìn)一步探討絕對臥床體驗(yàn)。