氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼在頜面外科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的臨床研究

張鐵成 葛慧 程菲 周永強(qiáng) 陳輝 劉桂才

近年來(lái)，康復(fù)加速外科(Enhanced Recovery After Surgery， ERAS)理念在世界外科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可，在實(shí)施過(guò)程中對(duì)有效減少圍術(shù)期應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥和提高恢復(fù)質(zhì)量方面均取得了良好效果。頜面外科頜骨囊腫、多生阻生齒拔除是臨床較常見手術(shù)，但因其口面部特殊性具有一定的特點(diǎn)，如多為口內(nèi)切口，術(shù)后易引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，此外頜面部神經(jīng)分布廣泛，口腔分泌物及進(jìn)食均可加重傷口疼痛[1]。目前阿片類藥物多作為該術(shù)后首選藥，雖鎮(zhèn)痛效果好，但惡心、嘔吐發(fā)生率較高[2]。本研究擬采用多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia, MMA)方式[3],探討非甾體類抗炎藥(NSAIDs)氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼對(duì)頜面外科頜骨囊腫、多生阻生齒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)南通市口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),獲得患者或家屬的知情同意并簽署知情同意書。選擇頜面外科頜骨囊腫、多生阻生齒手術(shù)患者130 例, 性別不限, 年齡18～70 歲, BMI 19.8～27.9 kg/m2, ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):記錄不完善； 1 周內(nèi)使用喹諾酮類抗生素；氟比洛芬酯及阿司匹林類藥物過(guò)敏；患有支氣管哮喘、消化道潰瘍、重度高血壓??；出血傾向者；肝、腎功能障礙；孕婦或哺乳期婦女。經(jīng)篩選，符合標(biāo)準(zhǔn)患者共98 例， 排除患者32 例(其中記錄不全16 例、 哮喘1 例、 高血壓14 例、胃潰瘍1 例)。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組

術(shù)后隨訪患者98 例，術(shù)后鎮(zhèn)痛使用氟比洛芬酯250 mg+0.9% NS至100 ml， 共32 例， 分為Ⅰ組； 舒芬太尼100 μg+阿扎司瓊20 mg+0.9% NS至100 ml， 共34 例， 分為Ⅱ組；氟比洛芬酯200 mg+舒芬太尼50 μg+阿扎司瓊20 mg+0.9%NS至100 ml， 共32 例，分為Ⅲ組。定時(shí)紀(jì)錄鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)及患者滿意度。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)后3 h， 術(shù)后第1 天、 術(shù)后第2 天評(píng)定鎮(zhèn)痛效果觀察指標(biāo)。采用Wong-Baker面部表情量表和數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(NRS)(0: 無(wú)痛，10: 最劇烈疼痛，≤3: 輕度疼痛， 4～6: 中度疼痛，≥7: 重度疼痛)評(píng)定疼痛分級(jí)。鎮(zhèn)痛評(píng)估為輕度疼痛，視為鎮(zhèn)痛有效；鎮(zhèn)痛有效率為鎮(zhèn)痛有效患者數(shù)占該組成員的比例。疼痛處理：追加氟比洛芬酯50 mg(中度疼痛)或芬太尼0.05 mg(重度疼痛)單次靜脈推注。不良反應(yīng)評(píng)價(jià)：觀察患者出現(xiàn)的不良事件(惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢等)，記錄臨床表現(xiàn)、程度、處理及轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象基本情況

符合標(biāo)準(zhǔn)患者共98 例，Ⅰ組32 人，年齡范圍為22～62 歲， 平均(35.2±11.3) 歲， 男17 人， 女15 人，BMI范圍為22.3～30.2 kg/m2,平均(24.5±3.4) kg/m2，ASAⅠ級(jí)28 人，Ⅱ級(jí)4 人； Ⅱ組34 人，年齡范圍為21～65 歲， 平均(37.1±10.6) 歲，男16 人， 女18 人，BMI范圍為21.6～31.1 kg/m2, 平均(23.9±3.7) kg/m2，ASAⅠ級(jí)30 人，Ⅱ級(jí)4 人； Ⅲ組32 人， 年齡范圍為19～59 歲，平均(36.7±10.2)歲，男17 人， 女15 人， BMI范圍為23.3～30.7 kg/m2, 平均(24.3±3.1) kg/m2，ASAⅠ級(jí)28 人， Ⅱ級(jí)4 人。 3 組患者性別、年齡、BMI、ASA無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 疼痛發(fā)生率及組間比較

3 組患者不同時(shí)間點(diǎn)輕度疼痛發(fā)生率對(duì)比見表 1。 術(shù)前3 組輕度疼痛發(fā)生率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1)；術(shù)后3 hⅠ組、Ⅱ組和Ⅲ組的鎮(zhèn)痛有效率分別為40.62%、67.65%、68.75%(P=0.03)； 術(shù)后1 d 3 組的鎮(zhèn)痛有效率分別為46.88%、 76.47%、 81.25%(P=0.01)； 術(shù)后2 d 3 組的鎮(zhèn)痛有效率分別為56.25%、 88.24%、 90.63%， 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表 1 3組不同時(shí)間點(diǎn)輕度疼痛發(fā)生率比較[n(%)]Tab 1 Comparison of the incidence of mild pain in the 3 groups [n(%)]

中度疼痛發(fā)生率對(duì)比見表 2。 術(shù)前3 組均無(wú)中度疼痛發(fā)生；術(shù)后3 h 3 組中度疼痛發(fā)生率分別為50%、 29.41%和28.13%(P=0.12)； 術(shù)后1 d 3 組中度疼痛發(fā)生率分別為50%、 23.53%、 18.75%(P=0.01)；術(shù)后2 d 3 組的中度疼痛發(fā)生率分別為40.63%、11.76%、 9.38%(P<0.01)。

表 2 3 組不同時(shí)間點(diǎn)中度疼痛發(fā)生率比較[n(%)]Tab 2 Comparison of the incidence of moderate pain in the 3 groups [n(%)]

重度疼痛發(fā)生率見表 3。 術(shù)前3 組均無(wú)重度疼痛發(fā)生； 術(shù)后3 h 3 組重度疼痛發(fā)生率分別為9.38%、2.94%和3.13%(P=0.41)； 術(shù)后1 d 3 組重度疼痛發(fā)生率分別為3.13%、0%、0%(P=0.33)； 術(shù)后2 d 3 組重度疼痛發(fā)生率分別為3.13%、 0%、 0%(P=0.33)。

不良反應(yīng)發(fā)生情況見表 4。 惡心、嘔吐和嗜睡的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均表現(xiàn)為Ⅱ組高于其他組；雖然Ⅱ組的呼吸抑制、皮膚瘙癢和其他不良反應(yīng)發(fā)生率高于其他兩組，但是均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

患者滿意度評(píng)定結(jié)果見表 5，卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示不同組的患者滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表 3 3 組不同時(shí)間點(diǎn)重度疼痛發(fā)生率比較[n(%)]Tab 3 Comparison of the incidence of severe pain in the 3 groups [n(%)]

表 4 3組患者不良反應(yīng)[n(%)]Tab 4 Adverse reaction of the patients in the 3 groups [n(%)]

表 5 3 組患者滿意度[n(%)]Tab 5 The satisfaction of the patients in the 3 groups [n(%)]

3 討 論

本研究中，Ⅰ組雖不良反應(yīng)小，但鎮(zhèn)痛效果不確切；Ⅱ組鎮(zhèn)痛效果明確，但不良反應(yīng)較大；Ⅲ組具有良好的鎮(zhèn)痛并且不良反應(yīng)小。結(jié)合鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后不良反應(yīng)，在患者滿意度調(diào)查中，Ⅲ組明顯高于前兩組。

本研究由于樣本量較小，并主要針對(duì)頜面外科頜骨囊腫、多生阻生齒手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析，不能完全反應(yīng)其他各類手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但頜面外科術(shù)后鎮(zhèn)痛有其特殊性，顧可作為獨(dú)立的手術(shù)類型進(jìn)行分析。

單獨(dú)使用阿片類藥物作為術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，阿片類藥物獨(dú)立應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果明確，但不良反應(yīng)較多，易引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡甚至引起呼吸抑制等嚴(yán)重的并發(fā)癥。阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)為劑量依賴和受體依賴，顧停藥或減少阿片類藥物用量可減輕其不良反應(yīng)[2]。氟比洛芬酯是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的非甾體類鎮(zhèn)痛劑，單獨(dú)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，71.3%疼痛改善，起效較快，消化道損傷發(fā)生少[4]。藥物進(jìn)入體內(nèi)靶向分布到創(chuàng)傷及腫瘤部位后，氟比洛芬酯從脂微球中釋放出來(lái)，在羧基酯酶作用下迅速水解生成氟比洛芬，通過(guò)氟比洛芬抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[5]，但其鎮(zhèn)痛作用具有“封頂效應(yīng)”[6]，單獨(dú)使用適用于輕、中度疼痛治療，不能充分緩解手術(shù)后重度疼痛，常須復(fù)合阿片類藥物共同使用[7]。NSAIDs具有環(huán)氧化酶抑制作用，并有可能抑制血小板的聚集功能，有增加出血量風(fēng)險(xiǎn)，但臨床常規(guī)劑量使用劑量并不增加出血量[8]。根據(jù)疼痛治療藥物分級(jí)使用指南，提倡多模式鎮(zhèn)痛，可考慮多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。

本研究中均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后異常出血，可以認(rèn)為臨床常用劑量的氟比洛芬酯可安全的應(yīng)用于臨床。頜面外科手術(shù)后，氟比洛芬酯與阿片類藥聯(lián)用可起到有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，并減少單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物的不良反應(yīng)，加快患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)[9]，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，是一種值得推廣的鎮(zhèn)痛方案。