589 例患者666 個上頜竇底提升術(shù)前上頜竇解剖變異及病變的CBCT觀測研究

王旭冉 張宇 邸萍 蔣析 林野

上額竇底提升術(shù)作為一種有效的骨增量手術(shù)方法，已得到臨床醫(yī)師的廣泛應(yīng)用[1]。然而，上頜竇解剖變異及病變被認(rèn)為是導(dǎo)致黏膜穿孔乃至植骨失敗的主要原因之一，一直困擾著臨床醫(yī)師[2]。本研究的目的擬通過CBCT進(jìn)行上頜竇解剖變異及病變的解剖形態(tài)學(xué)觀察，探討上頜竇解剖變異及病變的發(fā)生與分布，從而為降低上頜竇底提升術(shù)手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率提供解剖形態(tài)學(xué)參考。

Tatum[3]在1976 年最先報道了上頜竇底提升術(shù)，而美國醫(yī)生Boyne和James[4]于1980 年發(fā)表了第一篇相關(guān)文獻(xiàn)。此后，Summers[5]于1994 年提出了上頜竇內(nèi)提升植骨種植技術(shù)。然而，有較多研究證實(shí)上頜竇解剖變異大，有患者常伴有炎癥，不同個體，甚至同一個體左右兩側(cè)上頜竇之間也可能存在差異[6-7]。這些解剖變異的存在，增加了上頜竇底提升術(shù)的風(fēng)險[7]。CBCT因其造價低、輻射劑量小、圖像質(zhì)量可滿足臨床需要等特點(diǎn)，已被廣泛用于口腔頜面部檢查診斷[8]。

國外僅有零星文獻(xiàn)報道了關(guān)于牙種植相關(guān)的上頜竇解剖形態(tài)觀察[9]，然而國內(nèi)尚未見到上頜竇底提升植骨術(shù)前應(yīng)用CBCT較全面的觀察國人上頜竇解剖變異及病變發(fā)生率及其臨床意義的相關(guān)研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選取自2012-07～2015-06于北京大學(xué)口腔醫(yī)院種植科行上頜竇底提升術(shù)(包括經(jīng)上頜竇前外側(cè)壁入路及牙槽嵴頂入路)的中國籍患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷基本信息完善；②術(shù)前行術(shù)區(qū)CBCT檢查；③上頜竇CBCT影像清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上頜竇下三分之一顯示不全；②X線偽影明顯，影響評估；③上頜竇區(qū)接受過手術(shù)治療。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)備

應(yīng)用Planmeca ProMax 3D Max進(jìn)行術(shù)前CBCT的拍攝。CBCT參數(shù)設(shè)置為電壓90 kV，電流8 mA，曝光時間12 s。所有CBCT均由專業(yè)的放射科醫(yī)師進(jìn)行掃描拍攝。

1.3 數(shù)據(jù)分析

本研究采用描述性統(tǒng)計方法，SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。經(jīng)培訓(xùn)后由專人進(jìn)行數(shù)據(jù)測量，各項(xiàng)指標(biāo)均由同一人測量。測量人員應(yīng)用Planmeca Romexis 3.6.0.R系統(tǒng)軟件的專用工具進(jìn)行上頜竇CBCT影像的測量,是目前國際上本研究領(lǐng)域普遍采用的測量方法。

1.4 觀測項(xiàng)目

1.4.1 上頜竇分隔的高度及部位 自上頜竇底骨質(zhì)水平到分隔最高點(diǎn)的距離為上頜竇分隔的高度(圖 1)。前磨牙區(qū)為上頜竇前部；第一磨牙及第二磨牙區(qū)為上頜竇中部；第三磨牙區(qū)為上頜竇后部[10]。對于后牙缺失的患者，本研究采用González-Santana等[11]的劃分標(biāo)準(zhǔn)，做兩條垂直于上頜竇底的直線，將上頜竇內(nèi)壁及后壁間的區(qū)域平均分為前部、中部、后部。

圖 1 上頜竇分隔Fig 1 Maxillary sinus septa

1.4.2 上頜竇黏膜的厚度 上頜竇黏膜在CBCT上顯示為上頜竇底高密度骨組織影像上方的低密度軟組織影像。在CBCT冠狀位，垂直于竇底骨質(zhì)測量缺牙部位上頜竇黏膜的厚度，在多個層面黏膜厚度不一致時，取缺牙部位上頜竇底最低點(diǎn)黏膜厚度值(圖 2)。

1.4.3 上頜竇前外側(cè)壁的骨質(zhì)厚度 在CBCT冠狀位上測量上頜竇前外側(cè)壁開窗部位骨質(zhì)的厚度。

1.4.4 上牙槽后動脈的走行及直徑 觀察上牙槽后動脈在上頜竇前外側(cè)壁的檢出率，并測量其直徑。上牙槽后動脈在上頜竇前外側(cè)壁的走行分為三型： ①竇內(nèi)型(位于上頜竇黏膜下方)； ②骨內(nèi)型； ③表淺型[12](圖 3A～3C)。

圖 2 上頜竇黏膜厚度Fig 2 The thickness of maxillary sinus membrane

A： 竇內(nèi)型(位于上頜竇黏膜下方)； B: 骨內(nèi)型； C: 表淺型圖 3 上牙槽后動脈與上頜竇關(guān)系A(chǔ): Intra-sinus(below the membrane); B: Intraosseous; C: SuperficialFig 3 The relationship of superior posterior alveolar artery with maxillary sinus

1.4.5 竇底骨質(zhì)缺如情況 評估上頜后部缺牙區(qū)對應(yīng)上頜竇底骨質(zhì)缺如情況(圖 4)。

1.4.6 上頜竇的寬度 上頜竇底上方5 mm處的上頜竇前外側(cè)壁與內(nèi)側(cè)壁的水平距離(圖 5)。

1.4.7 上頜竇囊腫 發(fā)生于上頜竇內(nèi)的囊腫，多呈圓頂狀低密度影(圖 6)。

圖 4 上頜竇底骨質(zhì)缺如Fig 4 Discontinuity of the sinus floor

圖 5 上頜竇寬度Fig 5 Maxillary sinus width

圖 6 上頜竇囊腫Fig 6 Maxillary sinus cyst

2 結(jié) 果

本研究共納入患者589 人，共666 側(cè)上頜竇影像。其中男性297 例，女性292 例，年齡由19～78 歲， 平均年齡49 歲； 其中有77 例患者接受了雙側(cè)上頜竇底提升術(shù)。

上頜竇分隔的發(fā)生率為30.48%，平均高度為(5.72±0.37) mm。其中有10 例上頜竇出現(xiàn)2 個分隔。絕大部分分隔為冠狀分隔，僅有7 例為矢狀分隔。上頜竇分隔位于中部的發(fā)生比例最高，達(dá)46.48%，其次為上頜竇后部(37.56%)，上頜竇前部的檢出率最底(15.96%)。上頜竇黏膜厚度≤2 mm的比例為60.36%，而其余39.64%的上頜竇黏膜厚度大于2 mm。 上頜竇前外側(cè)壁的平均厚度為(1.38±0.05) mm， 其中大于2.3 mm所占比例為7.66%。上牙槽后動脈的檢出率為66.52%，其中骨內(nèi)型血管的檢出率最高(64.79%)，其余依次為竇內(nèi)型(34.09%)和表淺型(1.13%)。上牙槽后動脈的平均直徑為(0.98±0.03) mm，其中65.91%的血管直徑≤1 mm，而血管直徑大于1 mm的比例為34.09%。上頜竇底骨質(zhì)缺如的發(fā)生率為4.35%。上頜竇底上方5 mm處的上頜竇平均寬度為(14.20±0.19) mm。上頜竇囊腫的檢出率為11.41%。

3 討 論

上頜竇的解剖變異可能是上頜竇提升植骨手術(shù)中造成上頜竇黏膜穿孔的主要原因[2]，其中上頜竇底骨性分隔形態(tài)變異較大，術(shù)前準(zhǔn)確診斷受限，術(shù)中難以直視，常常造成手術(shù)操作困難，導(dǎo)致上頜竇黏膜的意外撕裂和穿破[3,7]。

上頜竇分隔最早由Underwood[10]在1910 年報道，因此又被稱為Underwood分隔。 上頜竇分隔的存在會增加術(shù)中黏膜穿孔的風(fēng)險[13]。上頜竇底提升術(shù)中，當(dāng)剝離分隔處的黏膜時，由于分隔突起，常會造成該處黏膜穿孔，進(jìn)而增加手術(shù)時間。穿孔后則易導(dǎo)致感染[14]，以及由感染繼發(fā)的骨吸收[2]。然而，也有報道認(rèn)為穿孔雖與術(shù)后感染有關(guān)，但與種植體存留率無直接相關(guān)[14]。當(dāng)上頜竇分隔存在時，Boney等[4]建議用小鑿子鑿平分隔并取出。也可采用w型[7,13]或2壁式開窗手術(shù)，可減少黏膜穿孔的風(fēng)險[10,13]。上頜竇分隔的發(fā)生、部位及高度可能與缺牙時間及咀嚼肌的力量有關(guān)。而其明確的關(guān)系仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)，患者群中上頜竇骨性分隔的發(fā)生率為30.48%。

上頜竇黏膜在炎癥狀態(tài)下，可增厚10～15 倍[15]。當(dāng)黏膜處于炎癥病理狀態(tài)下時，常喪失原有的彈性與韌性，而變得非常脆弱。有研究認(rèn)為，當(dāng)黏膜厚度在1～1.5 mm之間時，穿孔發(fā)生率最低，而當(dāng)黏膜厚度過薄或者過厚時，其穿孔的發(fā)生率都會上升，尤其當(dāng)黏膜厚度>2 mm時，意外穿孔發(fā)生率極高[16]。在本研究中，僅有13.81%例上頜竇黏膜在1～1.5 mm之間，而黏膜厚度>2 mm的比例為39.64%。這提示在上頜后牙區(qū)缺牙就診患者中有較大比例上頜竇黏膜增厚患者，可能與患牙拔除前該區(qū)域的長期慢性感染有關(guān)，術(shù)中剝離上頜竇黏膜時應(yīng)足夠謹(jǐn)慎耐心，避免或減少黏膜穿孔發(fā)生。

上頜竇前壁厚度若大于2.3 mm，則認(rèn)為是較厚的上頜竇前壁[13]。對于較厚的上頜竇前壁，建議先磨薄骨壁，再進(jìn)行開窗預(yù)備[7,13]。上頜竇骨壁較薄的情況下，建議直接使用金剛砂球鉆代替不銹鋼球鉆，或使用超聲骨刀，以減少黏膜穿孔的發(fā)生率[13,17]。在進(jìn)行開窗預(yù)備時，開窗的寬度應(yīng)能滿足使器械順利通過，以免造成手術(shù)操作困難，推薦使用直徑為3 mm以上的球型鉆針進(jìn)行初始預(yù)備[7]。

上頜竇外提升術(shù)區(qū)常常有上牙槽后動脈由后向前走行，無論是位于骨內(nèi)型，竇內(nèi)型還是表淺型，如意外損傷，都將將造成術(shù)野模糊，影響操作，甚至導(dǎo)致黏膜意外穿孔。本研究提示骨內(nèi)型更為常見，術(shù)中盡可能選用超聲骨刀預(yù)備開窗，力求避免損傷該動脈，以保證手術(shù)野清晰，順利抬起黏膜。一旦該血管破裂，出血明顯，影響視野，可采用電凝止血，或在內(nèi)窺鏡下結(jié)扎止血。然而，竇內(nèi)型血管出血電凝止血可能會導(dǎo)致黏膜壞死，甚至穿孔，從而影響植骨的覆蓋[7]。而且在術(shù)中并非常規(guī)備有電凝系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡，因此對于小血管的出血，可等待其自動止血，或用紗布輕壓[7]，如仍不能止血，術(shù)中可采用鉗夾縫扎止血的方法。毫無疑問，術(shù)中出血會增加手術(shù)時間及使術(shù)野模糊不清，導(dǎo)致黏膜穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，因此應(yīng)術(shù)前診斷，提前發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確分型對于術(shù)中操作，預(yù)防意外是有積極意義的。

上頜竇黏膜和口腔黏膜之間正常狀態(tài)時因上頜竇底骨質(zhì)的存在而互不接觸。然而，拔牙后創(chuàng)傷性骨喪失或慢性重度牙周病骨吸收常常造成上頜竇底骨質(zhì)缺如，導(dǎo)致口腔黏膜與上頜竇底黏膜直接接觸粘連[7]。這種情況下，在分離上頜竇黏膜時極易導(dǎo)致上頜竇黏膜穿孔[13]，增加了手術(shù)難度。本研究中觀察到4.35%患者出現(xiàn)上頜竇底缺如，術(shù)中均行特殊處理。提示該類患者術(shù)前準(zhǔn)確診斷，有所準(zhǔn)備，手術(shù)中需要仔細(xì)、耐心進(jìn)行剝離，方可減少黏膜穿孔，完成手術(shù)。

上頜竇底的頰舌側(cè)寬度直接影響手術(shù)難易程度，甚至可能增加術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。上頜竇寬度過寬，易導(dǎo)致植骨材料充填不滿，植入種植體時導(dǎo)致種植體突破黏膜進(jìn)入上頜竇內(nèi)[13]。另外，上頜竇頰舌側(cè)寬度越大，越不利于成骨，可能需要更長的愈合時間[18]。本研究觀察到上頜竇底上方5 mm處的上頜竇平均寬度為(14.20±0.19) mm。術(shù)中應(yīng)將上頜竇黏膜充分抬起直至上頜竇內(nèi)側(cè)壁，并植入充足的骨替代品，為種植體的穩(wěn)固提供良好的血液供應(yīng)及周圍充足的新生骨支持。上頜竇寬度過窄時，將導(dǎo)致骨窗不能上抬致水平位，因而將影響植骨，此時可將開窗部位上移[7]，或者采用磨除骨壁的上頜竇造口法來避免旋入困難[19]。術(shù)前準(zhǔn)確診斷，方可正確設(shè)計，預(yù)防并發(fā)癥，順利實(shí)施手術(shù)。

上頜竇囊腫的存在常導(dǎo)致上頜竇黏膜變性，易發(fā)生穿孔，因而上頜竇囊腫的存在通常被認(rèn)為是上頜竇底提升術(shù)的禁忌癥[1,4]。在本研究中，上頜竇囊腫的檢出率為11.43%。有研究將上頜竇囊腫分為三類：①上頜竇真性囊腫，②潴留囊腫，③上頜竇假性囊腫[20]。據(jù)文獻(xiàn)報道，在這3 種類型的上頜竇囊腫中，僅有上頜竇真性囊腫具有侵襲性生長的特征，可逐漸膨大并導(dǎo)致臨近骨質(zhì)的吸收[21]。而潴留囊腫和上頜竇假性囊腫是最常見的囊腫類型，通常因影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)[22]。Lin等[23]報道了較大范圍的上頜竇假性囊腫摘除術(shù)后3 個月行上頜竇底提升術(shù)，再經(jīng)過六個月的愈合期，行種植體植入術(shù)，并取得了良好的臨床效果。在本研究中，絕大部分囊腫在影像學(xué)表現(xiàn)上傾向于上頜竇潴留囊腫和假性囊腫，盡管確切的病理學(xué)診斷仍待術(shù)后病理學(xué)檢查，但術(shù)前準(zhǔn)確診斷有無上頜竇囊腫存在，囊腫大小，準(zhǔn)確位置等對于手術(shù)決策，手術(shù)方式，風(fēng)險評估都有著極其重要的臨床意義。

4 結(jié) 論

①上頜竇底提升植骨術(shù)前常規(guī)CBCT檢查上頜竇的解剖形態(tài)及其變異、病變能夠比較全面客觀的反映相關(guān)上頜竇解剖形態(tài)； ②本研究中患者上頜竇觀察結(jié)果提示，上頜竇病理性黏膜改變及分隔的發(fā)生最為常見，分別達(dá)39.64%和30.48%，上頜竇囊腫的檢出率為11.41%，上述變異及病變可能是導(dǎo)致上頜竇黏膜穿孔的高風(fēng)險因素； ③上牙槽后動脈的檢出率為66.51%，其中以骨內(nèi)型最常見(64.79%)，可能是上頜竇開窗時出血的主要解剖形態(tài)學(xué)因素。