固本祛瘀化濕湯佐治小兒腎病綜合征臨床觀察

梁殿哲， 尚慧琴

小兒腎病綜合征是兒科較常見的泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病機制尚不清楚，是多種原因引起的腎小球基底膜通透性增加，導致血漿內(nèi)大量蛋白從尿中丟失而導致的臨床綜合征?？煞譃樵l(fā)性、繼發(fā)性和先天性三種類型。其中原發(fā)性腎病綜合征占90%以上，發(fā)病率僅次于急性腎炎，且有逐年上升趨勢，因病情遷延易反復，嚴重影響兒童的身心健康[1]，目前治療主要是激素和免疫抑制劑，但該類藥物毒副反應大，近年來我院應用中西醫(yī)結(jié)合辨證施治優(yōu)勢互補，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年6月至2018年6月武威市涼州醫(yī)院兒科收治住院的腎病綜合征患兒50例為研究對象，按隨機排列表法分為對照組20例和觀察組30例。觀察組中男20例，女10例；年齡2～14歲，平均(5.0±2.3)歲；病程1周至2年，平均病程(4.0±3.8)個月；單純性腎病綜合征型22例，腎炎性腎病綜合征9例；首次發(fā)病13例，復發(fā)病例15例，頻復發(fā)3例。對照組中男12例，女8例；年齡2.2～13.6歲，平均(5.1±2.4)歲；病程5 d至2.3年，平均病程(4.1±3.5)年；單純性腎病綜合征型14例，腎炎性腎病綜合征5例；首次發(fā)病8例，復發(fā)病例10例，頻復發(fā)2例。兩組患兒在性別、年齡、病程、疾病類型、發(fā)病時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組《兒童激素敏感、復發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南(2009版)》中腎病綜合征的診斷標準[2]。

1.3 納入標準 (1)符合腎病綜合征的診斷標準；(2)年齡2～14歲；(3)患兒家屬知情同意；(4)依從性好，能積極配合治療。

1.4 排除標準 (1)過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝等引起的繼發(fā)性腎炎；(2)有嚴重合并癥，可能影響臨床驗證；(3)明確有先天、代謝、遺傳性疾病者；(4)治療期間使用其他藥物，影響療效觀察者；(5)依從性差，隨訪失敗者。

1.5 治療方法 所有患兒均給予強的松口服，2 mg/(kg·d)，最大60 mg，分次口服至尿蛋白轉(zhuǎn)陰，改為晨頓服維持，共6周，后改為兩日量的2/3隔日晨頓服4周后減量，每兩周減量2.5～5 mg；非頻復發(fā)腎病綜合征積極尋找誘因和控制感染，重新激素誘導治療，尿蛋白轉(zhuǎn)陰3 d后改為隔日晨頓服后逐漸減量治療；頻復發(fā)腎病綜合征/激素依賴性腎病綜合征拖尾治療激素減量宜慢，每4周減少0.25 mg/kg，直至0.25 mg/kg，隔日口服，維持9～18個月。仍反復者激素+免疫抑制劑治療；激素耐藥腎病綜合征治療[3]，強的松2 mg/(kg·d)，治療4周，尿蛋白仍陽性，大劑量甲強龍沖擊治療3 d為1個療程(最大不超過1 g)，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，按激素敏感方案減量治療，如仍陽性，則加用免疫抑制劑，激素隔日口服逐漸減量至最小劑量長期維持。期間水腫者給予利尿劑，均給予抗凝及纈沙坦藥物治療。觀察組在對照組基礎上加服固本祛瘀化濕湯加減，每日1劑，水煎服?；痉剿幗M成：熟地、山藥、茯苓、澤瀉、黨參、菟絲子、白術(shù)、桂枝、白茅根、土茯苓、赤小豆各10 g，山茱萸、牡丹皮、赤芍、丹參、郁金各8 g，水蛭3 g(沖)，黃芪、牡蠣各15 g；臨床隨癥加減，胸悶氣短、咳喘者加麻黃、杏仁、桑白皮；挾風熱者連翹、薄荷；氣虛自汗易感者重黃芪，加防風；脘腹脹滿者加厚樸、萊菔子、大腹皮；水腫明顯伴胸腹水者加牽牛子、葶藶子、防己；濕熱明顯者加黃芩、半枝蓮、茵陳、梔子、蒲公英等；脾腎陽虛者加淫羊藿、巴戟天、附子；氣陰兩虛者加麥冬、五味子；肝腎陰虛者加女貞子、旱蓮草；尿血者仙鶴草、蒲黃炭、旱蓮草；瘀重者加三棱、莪術(shù)、三七；血膽固醇高者膽南星、生山楂。每12周為1個療程。

1.6 觀察指標 治療12周后觀察兩組臨床療效，治療前后血漿白蛋白、膽固醇，免疫球蛋白，24 h尿蛋白定量、尿蛋白轉(zhuǎn)陰及水腫消退時間及不良反應。

1.7 療效判定標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》擬定[4]。(1)完全緩解：臨床癥狀消失，實驗室指標恢復正常；(2)部分緩解：臨床癥狀消失或輕微，實驗室指標改善；(3)無效：癥狀，體征及實驗室檢查指標無改善或加重者。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血漿白蛋白、24 h尿蛋白定量、膽固醇比較 治療后兩組患兒血漿白蛋白均顯著高于治療前，24 h尿蛋白定量、膽固醇均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后觀察組血漿白蛋白顯著高于對照組，24 h尿蛋白定量、膽固醇均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后免疫球蛋白、尿蛋白轉(zhuǎn)陰及水腫消退時間比較 見表2。

表1 兩組治療前后血漿白蛋白、24 h尿蛋白定量、膽固醇比較

注：與治療前比較，at=-5.709，5.509，6.055，-11.593，7.081，8.787，P<0.05；與對照組比較，bt=-4.314，2.123，3.327，P<0.05。

表2 兩組治療后血漿免疫球蛋白、尿蛋白轉(zhuǎn)陰及水腫消退時間比較

注：與對照組比較，at=-2.293，-7.411，14.110，7.248，P<0.05。

表2結(jié)果表明，治療后觀察組血漿免疫球蛋白顯著高于對照組，尿蛋白轉(zhuǎn)陰及水腫消退時間顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組臨床總有效率比較 觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組治療后不良反應比較 見表4。

表3 兩組患兒臨床總有效率比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=5.046，P<0.05。

表4 兩組治療后不良反應比較(n)

注：與對照組比較，aχ2=6.623，8.333，8.333，8.333，5.046，P<0.05。

表4結(jié)果表明，治療后觀察組滿月臉、感染、復發(fā)、胃腸道反應、高血糖發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組痤瘡、低血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

小兒腎病綜合征屬中醫(yī)學“水腫”范疇，中醫(yī)學無專門的病名，但有相關疾病記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對水腫病因病機提出“其本在腎，其末在肺，其制在脾”的觀點，《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“血不利，則為水?！薄端貑枴乎蝉氛撈谑摹诽岢觥捌街斡跈?quán)衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府，精以時服”，提出水腫形成的病因病機和治法[5]。中醫(yī)學認為本病多因小兒先天稟賦不足、久病體虛，導致肺脾腎三臟虧虛，功能失常，水液輸布和精微封藏失職而出現(xiàn)水腫、蛋白尿。外感、水濕、濕熱、瘀血、濕濁互相交織使病情反復遷延難愈。根據(jù)以上腎病的中醫(yī)發(fā)病機制，制定以下治療法則，治療從固本祛邪兩方面入手，固本以補腎健脾益肺為主，腎為先天之本，腎氣充盛，腎的蒸騰氣化正常，精微封藏司職，開闔正常。腎的精氣的充盛需要脾的滋養(yǎng)，脾為后天之本，水谷之臟，脾氣賴以水谷化生充養(yǎng)，脾氣健旺，升清泌濁正常，水谷精微各走氣道，氣血生化有源，反之脾的運化需腎陽的蒸騰氣化，二者相互為用，互相依存，同時土能生金，脾土健旺則肺氣充足，肺主通調(diào)水道，只有肺脾腎三臟功能協(xié)調(diào)水液代謝才能正常，同時肺氣充足衛(wèi)表固密外邪不易入侵，《素問·刺法論篇》曰：“正氣從內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，通過調(diào)理腎、脾、肺三臟功能，使人體的正氣充盛，臟器功能旺盛，則水精輸布正常，外邪不易外侵。本法通過補腎健脾，調(diào)理陰陽，使脾腎功能強健，氣血生化旺盛，升清封藏功能正常，促使機體腎上腺功能恢復，增強機體對糖皮質(zhì)激素的敏感性，減少糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用及使用量，并使通過腎臟丟失的蛋白、免疫因子、抗凝血因子等得到及時的化生補充，人體血漿蛋白恢復正常，則機體通過肝臟合成的脂蛋白等減少，血脂逐漸下降甚至恢復正常，血漿蛋白回升水腫消退時間明顯縮短。肺氣充足，衛(wèi)外固密，人體的免疫力得到提高，可減少外感誘發(fā)或加重腎病的病情。濕、熱、瘀是致病的重要因素，因濕性重濁易傷陽氣，阻遏氣機，氣滯則血瘀，易致血瘀和陽虛，濕性黏滯，纏綿不化，濕不去則熱不解，熱甚則傷陰，煎血可致瘀，引起氣陰兩虛，或陰陽兩虛，或兼挾濕熱、血瘀的本虛標實，虛實夾雜的證候。祛邪以清熱利濕化濁，活血祛瘀為主，本法通過清熱利濕化濁，活血祛瘀，清除機體致炎因子，拮抗腎小球系膜的增殖，減輕腎血管水腫，促進受損腎血管的修復，抑制機體高凝狀態(tài)，降低腎小球出球動脈壓力，減少尿蛋白的漏出。并根據(jù)虛實兼挾不同，辨證施治[6-10]，務必注意祛邪而不傷正，扶正而不留邪。根據(jù)本病發(fā)病機制，制定以補腎健脾益肺，清熱利濕化濁，活血祛瘀為主的基礎方：熟地、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、赤芍、水蛭、黃芪、黨參、丹參、菟絲子、白術(shù)、桂枝、牡蠣、白茅根、土茯苓、赤小豆、郁金；方中熟地、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉補腎養(yǎng)陰兼清熱，桂枝溫陽化氣，菟絲子溫補腎陽、益精養(yǎng)肝，與其配伍取“少火生氣”之意溫壯腎陽，黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾固衛(wèi)、利水消腫，土茯苓、白茅根、赤小豆、澤瀉清熱利濕化濁，丹皮、赤芍、郁金、丹參、水蛭清熱涼血，活血化瘀；牡蠣收斂固澀，澀精止漏；臨證權(quán)衡標本主次，隨癥加減應用。

中醫(yī)所講的“腎”是指腎臟及其腎的功能，與西醫(yī)所講的“腎”是完全不同的兩個概念，中醫(yī)認為腎為先天之本，主藏精，主水納氣，司二陰開闔等，與西醫(yī)所講的腎的泌尿功能和內(nèi)分泌功能緊密相關，特別是西醫(yī)客觀化的指標為中醫(yī)辨證提供了依據(jù)。本自擬方的三大治法特點：(1)補腎健脾益肺固本法，現(xiàn)代醫(yī)學研究本法具有調(diào)節(jié)機體細胞、體液免疫[11]和抗氧化作用，具有促進蛋白合成，提高機體免疫功能，減少感染的發(fā)生率。(2)清熱利濕化濁法，現(xiàn)代醫(yī)學證明清熱利濕化濁法可預防或治療各種感染，清除炎癥因子，抑制免疫反應，具有抗炎、抗增殖，對受損血管內(nèi)皮細胞起到修復作用，降低血管通透性、減少蛋白滲出，故劉寶厚教授提出“濕熱不除蛋白難消”。(3)活血祛瘀法，能改善微循環(huán)，拮抗凝血因子形成，阻止纖維蛋白形成，抑制血栓形成，減低血液黏度及血小板聚集，改善毛細血管通透性，降低出球動脈壓，增加腎臟血流量和濾過率，而使血尿或蛋白尿消失。通過臨床觀察固本祛瘀化濕湯在調(diào)節(jié)免疫，改善腎上腺腺體自身分泌，減少激素及免疫抑制劑劑量及使用，消除尿蛋白，縮短病程，減少病情復發(fā)方面明顯優(yōu)于對照組，臨床療效好，不良反應少，安全可靠，值得臨床推廣使用。