清心瀉脾法內(nèi)外合治對(duì)心脾積熱型小兒手足口病患兒心肌酶及白細(xì)胞分類的影響

龍華婧， 邱芳華， 范文萃， 李秋明， 劉道利， 徐雯

手足口病是一種主要由腸道柯薩奇病毒A16(CoxA16)和腸道病毒71型(EV71)[1-3]引起的兒童常見(jiàn)急性傳染病，臨床表現(xiàn)為急性發(fā)病，多發(fā)于3～5歲兒童，主要有低熱，口腔、四肢末端、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，常伴有潰瘍疼痛、口干口渴、納差、便干便秘等癥狀。少數(shù)患者病情進(jìn)展迅速并出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)[4]，短期內(nèi)可出現(xiàn)無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等危重癥，甚至危及生命[5]。目前西醫(yī)治療手足口病仍缺乏特異、高效的抗病毒藥物，而中醫(yī)通過(guò)辨證，靈活施治，整體調(diào)節(jié)治療本病，顯示出優(yōu)勢(shì)[6-7]。徐雯[8]老師經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為心脾積熱是手足口病的主要病機(jī)，治以清心瀉脾，方用導(dǎo)赤散加減，在臨床中取得了良好的療效。本研究旨在對(duì)清心瀉脾法治療心脾積熱型小兒手足口患兒的心肌酶及白細(xì)胞分類的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年5月至2017年11月廣州市中醫(yī)醫(yī)院收治的手足口病患兒30例為研究對(duì)象，為觀察組，其中男18例，女12例；年齡1～6歲，平均年齡(2.81±1.39)歲；病程1～6 d，平均病程(2.87±0.71)d。同期選擇健康體檢兒童60例為對(duì)照組，其中男32例，女28例；年齡1～7歲，平均年齡(2.97±1.41)歲。兩組兒童在性別、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《手足口病診療指南(2010年版)》中手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》《中醫(yī)診斷學(xué)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中心脾積熱型手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-11]。主癥：發(fā)熱，口腔皰疹甚或潰瘍，疼痛，手足部皰疹，皰疹大小不等，圓或橢圓形，可由小米粒到綠豆或黃豆大小，局部灼熱疼痛，口渴欲飲。次癥：面紅口鼻灼干而熱，煩熱，便干，尿黃赤；舌尖偏紅而干，苔黃或膩；脈弦細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合手足口病的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～7歲；(3)研究對(duì)象家長(zhǎng)知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并先天性免疫系統(tǒng)疾病者；(2)合并重要臟器感染性疾病者；(3)治療前使用過(guò)糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者。

1.5 治療方法 觀察組患兒給予導(dǎo)赤散加減內(nèi)外合治，方藥：南豆花、蒲公英、夏枯草、生地黃、知母、川牛膝、地膚子各10 g，苦參、竹葉各6 g，甘草3 g，燈心草4扎，由本院制劑室統(tǒng)一采用JH07240/3001型煎藥機(jī)煎煮為袋煎劑，每日1劑，125 mL，煎藥后的中藥渣再次煎煮，外洗手足部，每日1次?？偗煶虨? d，治療期間均未采用其他治療方法。

1.6 觀察指標(biāo) 于入院時(shí)(對(duì)照組和觀察組治療前)及治療第5天(觀察組治療后)用干燥管抽取5 mL全血，3 500 r/min離心10 min，分離血清置于-20 ℃冰箱保存，標(biāo)本收集完成后采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀及其原裝配套試劑進(jìn)行檢測(cè)心肌酶指標(biāo)包括：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBDH)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)及肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)。于入院時(shí)(對(duì)照組和觀察組治療前)及治療第5天(觀察組治療后)用乙二胺四乙酸抗凝管抽取3 mL全血，采用邁瑞B(yǎng)C-6800全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀立即檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、單核細(xì)胞絕對(duì)值，通過(guò)計(jì)算得出中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)以及中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(N/L)。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組心肌酶指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 治療前兩組心肌酶指標(biāo)比較(U/L)

注：與對(duì)照組比較，aZ=-6.836，-6.789，-1.969，bt=-4.291，P<0.05。

表1結(jié)果表明，治療前觀察組LDH、α-HBDH高于對(duì)照組，CK、CK-MB低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 治療前兩組白細(xì)胞指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 治療前兩組白細(xì)胞指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

注：與對(duì)照組比較，at=-7.198，-5.415，bZ=-5.179，-3.274，-3.753，-3.552，P<0.05。

表2結(jié)果表明，治療前觀察組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(N/L)和單核細(xì)胞絕對(duì)值高于對(duì)照組，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 觀察組治療前后心肌酶指標(biāo)比較 治療后觀察組LDH、α-HBDH顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 觀察組治療前后白細(xì)胞指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表3 觀察組治療前后心肌酶指標(biāo)比較(U/L)

注：與治療前比較，aZ=-4.114，-3.631，P<0.05。

表4 觀察組治療前后白細(xì)胞指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

注：與對(duì)照組比較，aZ=-4.474，-4.381，-3.929，-2.808，-4.124，-4.371，-4.258，-2.397，P<0.05。

表4結(jié)果表明，治療后觀察組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(N/L)、單核細(xì)胞絕對(duì)值和單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)水平顯著低于治療前，治療后淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)水平顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 觀察組治療前后臨床癥狀改變情況 見(jiàn)表5。

表5 觀察組治療前后臨床癥狀改變情況[n(%)]

注：與治療前比較，aχ2=48.654，52.500，25.714，P<0.05。

表5結(jié)果表明，觀察組經(jīng)治療后發(fā)熱、口腔皰疹、手足部皰疹臨床癥狀比治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

手足口病主要由CoxA16和EV71引起，在發(fā)病時(shí)并無(wú)有效治療方法，只能依靠疫苗預(yù)防腸道病毒相關(guān)疾病。最新研究報(bào)道，EV71疫苗包括滅活疫苗、減毒活疫苗、DNA疫苗、病毒樣顆粒疫苗、轉(zhuǎn)基因口服疫苗及基于衣殼蛋白結(jié)構(gòu)蛋白的疫苗等[12]，與CoxA16單雙價(jià)疫苗在手足口病預(yù)防中具有良好效果，但并無(wú)交叉保護(hù)作用，使得疫苗研發(fā)變得困難[13-14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)可歸納于“濕溫”“口疫”等范疇，我院專家徐雯[15]認(rèn)為手足口病雖有衛(wèi)氣營(yíng)血不同的傳變過(guò)程，但心脾積熱是導(dǎo)致疾病癥狀期出現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，小兒乃純陽(yáng)之體，感邪后迅速化熱入里，熱毒熾盛，心脾受之，心脾積熱，《內(nèi)經(jīng)》云：“手少陰之經(jīng)通于舌，足太陰之經(jīng)通于口?！睙岫就獍l(fā)肌膚，可出現(xiàn)心脾二經(jīng)行經(jīng)部位斑疹、皰疹，以手足為多。肖達(dá)民等[16]認(rèn)為本病若感邪較重，邪入心肝，化火動(dòng)風(fēng)，可見(jiàn)壯熱煩躁、神昏譫語(yǔ)、全身抽搐、角弓反張等變證。辨證施治，整體調(diào)節(jié)治療本病，更突顯出中醫(yī)療法的優(yōu)勢(shì)。

心肌酶是與心肌損傷有關(guān)的一組酶，正常存在于各種臟器與組織中如心臟、肝臟、骨骼肌等，所以臟器與組織的損傷也會(huì)引起心肌酶水平的改變。有研究表明，手足口病常會(huì)引起心肌損害[17-18]。本研究心肌酶各項(xiàng)指標(biāo)顯示，經(jīng)組方治療后的手足口病患兒LDH、α-HBDH明顯下降，但AST、CK與CK-MB治療后水平差異。CK-MB作為CK同工酶，α-HBDH作為L(zhǎng)DH同工酶，兩者大部分來(lái)自于心肌，相對(duì)于心肌酶組其他指標(biāo)有較強(qiáng)特異性，但CK-MB生物半衰期短，水平下降快，檢測(cè)時(shí)機(jī)較難掌握，AST、LDH、CK存在于多種組織細(xì)胞中，特異性低，但半衰期長(zhǎng)。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，感染炎癥反應(yīng)越重，過(guò)度釋放的炎癥介質(zhì)引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)越難以控制，心肌細(xì)胞乏氧、心肌受損的程度越重，其他臟器受累的可能性越大[19]。因此，本研究中LDH、α-HBDH升高提示不但心肌受損,而且其他臟器也受累及，它可能反應(yīng)全身炎癥和多臟器功能障礙的程度，可預(yù)判手足口重癥傾向。

許多疾病、炎癥等都會(huì)引起白細(xì)胞水平增高，但其動(dòng)態(tài)變化解讀各不相同。本研究選取了白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞三系在治療前后作比較，其中治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(N/L)、單核細(xì)胞絕對(duì)值和單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)水平顯著低于治療前，治療后淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)水平顯著高于治療前，與文獻(xiàn)[20]基本一致，文獻(xiàn)還指出中性粒細(xì)胞增高可作為重癥手足口病患兒的一個(gè)參考指標(biāo)，但應(yīng)首先排除合并細(xì)菌感染，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少可能與腸道病毒直接或者間接誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(N/L)在組方治療前后發(fā)生倒置現(xiàn)象，N/L值越低則患兒越傾向于痊愈。有研究發(fā)現(xiàn)，手足口病(EV71感染)病情與白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比值相關(guān)，病情越重比值越高，全身炎癥反應(yīng)越重[21]。本研究中N/L值越高，機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下，需要更多地通過(guò)體液免疫及非特異性免疫功能代償，通過(guò)組方治療，可達(dá)到機(jī)體抗病毒免疫功能的相對(duì)平衡與穩(wěn)定。

綜上所述，心肌酶及白細(xì)胞分類指標(biāo)可作為清心瀉脾法治療心脾積熱型手足口病患兒的療效指標(biāo)，但由于本研究樣本量偏少，對(duì)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定偏倚，后續(xù)會(huì)加大樣本量繼續(xù)觀察研究。