多學(xué)科協(xié)作模式在腦性癱瘓合并吞咽障礙患兒康復(fù)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

趙寧， 李潔， 王春南， 梁明明

吞咽障礙是腦性癱瘓(簡稱腦癱)患兒常見的臨床醫(yī)學(xué)問題之一，是由于口面部感覺運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽-呼吸協(xié)調(diào)不良和食管運(yùn)動(dòng)障礙等引起[1]。臨床表現(xiàn)為咀嚼運(yùn)送困難，吞咽反射延遲，飲水嗆咳，常伴有流涎，長期攝食困難，嚴(yán)重影響患兒的體格生長、營養(yǎng)、健康和生活質(zhì)量[2]。目前，國內(nèi)有關(guān)腦癱患兒吞咽障礙的研究多以治療師功能訓(xùn)練為主。國外多采用系統(tǒng)化的整體治療模式[3]。本研究實(shí)施由康復(fù)?？谱o(hù)士、康復(fù)科醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師、治療師、高壓氧醫(yī)師、心理醫(yī)師組成多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，并由康復(fù)?？谱o(hù)士主導(dǎo)協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌規(guī)劃，團(tuán)隊(duì)成員共同針對(duì)每一位患兒吞咽障礙的嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況及心理狀況討論制訂個(gè)體化治療方案，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年4月至2018年4月遼寧省兒童醫(yī)院收治的伴有吞咽障礙的腦癱患兒100例，采用抽簽法將患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組中男34例，女16例；年齡5個(gè)月至6歲，平均年齡(32.16±20.84)個(gè)月；洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果[4]顯示吞咽障礙程度為Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)11例，Ⅴ級(jí)31例。對(duì)照組中男31例，女19例；年齡4個(gè)月至7歲，平均年齡(35.35±26.28)個(gè)月；吞咽障礙程度為Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)13例，Ⅴ級(jí)30例。兩組患兒在性別、年齡及吞咽障礙程度方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》中腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果顯示吞咽障礙程度為Ⅲ級(jí)～Ⅴ級(jí)；(3)年齡4個(gè)月至7歲；(4)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患兒家長均知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有染色體疾病及代謝性障礙疾病者；(2)咽喉部畸形或有器質(zhì)性病變者；(3)合并其他嚴(yán)重疾病如癲癇、腦積水、顱內(nèi)占位性病變、嚴(yán)重智力低下者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)依從性差，未按治療方案治療者；(2)發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥者。

1.6 康復(fù)方法 對(duì)照組和觀察組患兒分別入住不同的康復(fù)病房，對(duì)照組患兒采用常規(guī)護(hù)理及吞咽康復(fù)治療，具體包括飲食護(hù)理、進(jìn)食訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練。觀察組患兒采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，具體方法如下：

(1)組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)設(shè)組長1名，組員由3名康復(fù)?？谱o(hù)士、3名康復(fù)科醫(yī)師、2名治療師、1名高壓氧醫(yī)師、1名營養(yǎng)科醫(yī)師及2名心理科醫(yī)師組成。多學(xué)科組組長由取得全國康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士資質(zhì)證書的康復(fù)科護(hù)士長擔(dān)任，其具有較強(qiáng)的決策能力、溝通能力和組織能力，管理經(jīng)驗(yàn)豐富，主要負(fù)責(zé)各部門見的溝通協(xié)調(diào)，團(tuán)隊(duì)工作制度的制訂及團(tuán)隊(duì)管理。

(2)創(chuàng)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)信息交流平臺(tái)建立“腦癱患兒吞咽障礙多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作微信群”，為團(tuán)隊(duì)成員討論治療方案和反饋患兒病情信息提供溝通交流的平臺(tái)。

(3)團(tuán)隊(duì)成員分工及工作模式：①由康復(fù)專科護(hù)士進(jìn)行初篩，篩查出腦癱患兒合并吞咽障礙后，再由康復(fù)科醫(yī)師和治療師進(jìn)一步檢查和評(píng)估，確認(rèn)后召開第一次病例討論會(huì)，邀請(qǐng)家長一同參加。主管醫(yī)師和護(hù)士介紹患兒的基本情況，康復(fù)科醫(yī)生根據(jù)患兒的具體情況制定吞咽功能訓(xùn)練方式，制定目標(biāo)及治療方針。②康復(fù)?？谱o(hù)士配合吞咽治療師準(zhǔn)確地對(duì)患兒進(jìn)行吞咽障礙康復(fù)評(píng)定，制定吞咽訓(xùn)練計(jì)劃，實(shí)施康復(fù)治療[6]。護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患兒進(jìn)行攝食指導(dǎo)和吞咽訓(xùn)練，包括進(jìn)餐工具的選擇、正確進(jìn)食姿勢(shì)的保持、食物性狀的選擇、一口量、冷刺激、舌運(yùn)動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練。③營養(yǎng)師負(fù)責(zé)患兒營養(yǎng)狀況的評(píng)估和營養(yǎng)餐的調(diào)配。康復(fù)專科護(hù)士配合營養(yǎng)師對(duì)患兒的進(jìn)食情況進(jìn)行監(jiān)督和宣教，在患兒進(jìn)餐前指導(dǎo)家長選擇易于吞咽的食物，觀察患兒的進(jìn)餐方式及量，為患兒及家長提供幫助和指導(dǎo)。④高壓氧醫(yī)師根據(jù)患兒病情合理安排高壓氧的治療時(shí)間和周期?？祻?fù)專科護(hù)士負(fù)責(zé)告知患兒家長高壓氧療的注意事項(xiàng)，使患兒及家長充分了解掌握并積極配合，確保氧療安全。⑤心理科醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患兒及家長的心理狀況進(jìn)行評(píng)估和治療。對(duì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理傾向的患兒及家長，及時(shí)請(qǐng)求心理科醫(yī)師會(huì)診，并根據(jù)醫(yī)囑采取干預(yù)措施。組織患兒家長座談會(huì)，解除患兒家長的思想顧慮，樹立正確的認(rèn)識(shí)，保持良好心態(tài)，提高患兒及家長配合訓(xùn)練的依從性。⑥定期組織“家長課堂”。由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組長安排組內(nèi)成員進(jìn)行健康教育大講堂。培訓(xùn)內(nèi)容包括：腦癱患兒吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方案、吞咽訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)、家庭口腔功能鍛煉指導(dǎo)等。培訓(xùn)形式包括理論授課、技能示范及邀請(qǐng)相同疾病成功治療的患兒家長進(jìn)行病案分享。⑦每周組織“醫(yī)護(hù)治”一體化查房，針對(duì)患兒現(xiàn)存的重點(diǎn)及難點(diǎn)問題展開討論和研究。由康復(fù)?？谱o(hù)士進(jìn)行病例匯報(bào)，包括患兒的住院天數(shù)、生命體征、飲食、睡眠、大小便、心理狀況及吞咽恢復(fù)情況；治療師匯報(bào)康復(fù)功能訓(xùn)練相關(guān)情況；醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)整治療方案，修正醫(yī)囑，向護(hù)士及治療師指示下一步治療要點(diǎn)及護(hù)理觀察要點(diǎn)。

1.7 觀察指標(biāo) 治療8周后評(píng)定臨床療效及營養(yǎng)狀況改善情況。

1.8 吞咽功能評(píng)定 采用“洼田飲水試驗(yàn)”評(píng)定方法[4]。先讓患兒單次喝下2～3茶匙水，如無問題，再讓患兒一次性喝下30 mL水，然后觀察和記錄飲水時(shí)間、有無嗆咳、飲水狀況等。分級(jí)：Ⅰ級(jí)，可一次喝完，無嗆咳；Ⅱ級(jí)，分兩次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級(jí)，能一次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)，分兩次以上喝完，且有嗆咳；Ⅴ級(jí)，常常嗆住，難以全部喝完。分級(jí)越高表示吞咽功能越差。

1.9 營養(yǎng)狀況評(píng)定 采用Kaup指數(shù)進(jìn)行評(píng)定。Kaup指數(shù)[8]=體質(zhì)量(kg)/身高(cm)2×104，表示每1 cm身高的體質(zhì)量，反應(yīng)了人體營養(yǎng)狀況和骨骼、肌肉的充實(shí)度。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：<13為營養(yǎng)不良，13～15為消瘦(營養(yǎng)偏差)，16～19為正常，20～22為優(yōu)良(正常偏胖)，>22為肥胖。

1.10 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)痊愈：吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定結(jié)果為Ⅰ級(jí)；(2)顯效：吞咽困難明顯好轉(zhuǎn)，飲水試驗(yàn)提高2級(jí)，但未達(dá)到Ⅰ級(jí)；(3)好轉(zhuǎn)：吞咽困難有所改善，飲水試驗(yàn)提高1級(jí)，但未達(dá)到Ⅰ級(jí)；(4)無效：吞咽困難改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定結(jié)果無變化[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療后吞咽功能評(píng)定情況比較 見表1。

表1 兩組患兒治療后吞咽功能評(píng)定情況比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aZ=-2.435，P<0.05。

表1結(jié)果顯示，兩組患兒治療后觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒治療前后營養(yǎng)狀況評(píng)定情況比較 見表2。

表2 兩組患兒治療前后營養(yǎng)狀況評(píng)定情況比較[n(%)]

表2結(jié)果表明，兩組治療后營養(yǎng)狀況改善均好于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.138，-2.309，P<0.05)。兩組治療前營養(yǎng)狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.075，P=0.940)；觀察組治療后營養(yǎng)狀況改善好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.023，P=0.040)。

3 討論

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，小兒腦癱發(fā)病率約為2%，由于我國人口眾多，腦癱患兒的數(shù)量也相應(yīng)增加[9]。據(jù)國外研究顯示57%～92%的腦癱兒童存在吞咽障礙[10]。吞咽障礙可造成患兒進(jìn)食困難，導(dǎo)致患兒營養(yǎng)不良，體質(zhì)虛弱從而引起呼吸道感染性疾病，影響了腦癱患兒的康復(fù)[11]。因此，改善腦癱患兒吞咽障礙對(duì)提高患兒的康復(fù)進(jìn)程與生存質(zhì)量有重要意義。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是由不同學(xué)科的專業(yè)人員組成，通過各學(xué)科人員的有機(jī)結(jié)合，將多個(gè)學(xué)科資源進(jìn)行整合，旨在運(yùn)用多學(xué)科的資源優(yōu)勢(shì)實(shí)施全面康復(fù)護(hù)理[12]。表1結(jié)果顯示，兩組患兒治療后吞咽功能評(píng)定比較，觀察組患兒優(yōu)于對(duì)照組。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作不僅通過綜合病情評(píng)估，修正治療方案，還通過“家長課堂”、家庭康復(fù)指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)等多種人文的工作形式，營造了積極溫馨的治療氛圍，使患兒及家長得到了全面、專業(yè)、科學(xué)的康復(fù)治療，對(duì)患兒的病情恢復(fù)產(chǎn)生了極大的促進(jìn)作用。護(hù)士與患兒及家長接觸較為密切，能夠在患兒進(jìn)食時(shí)陪伴床邊進(jìn)行評(píng)估觀察和指導(dǎo)，同時(shí)，全國康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士是由中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)進(jìn)行為期3個(gè)月系統(tǒng)培訓(xùn)的?？谱o(hù)理人才，在專業(yè)知識(shí)和?？萍寄芊矫婢哂邢喈?dāng)?shù)哪芰退?，能夠?qū)純旱臄z食功能提供科學(xué)的訓(xùn)練技術(shù)。實(shí)施以康復(fù)?？谱o(hù)士作為組長的運(yùn)作模式，能夠及時(shí)地發(fā)現(xiàn)患兒的病情變化，及時(shí)報(bào)告，并溝通協(xié)調(diào)，快速調(diào)整和跟進(jìn)治療方案，使患兒能夠較好地得到康復(fù)科醫(yī)生、治療師、高壓氧醫(yī)師及心理科醫(yī)師的協(xié)同康復(fù)治療，促進(jìn)了患兒的康復(fù)進(jìn)程。

吞咽功能障礙患兒是營養(yǎng)不良高危群體，極大地阻礙了疾病的康復(fù)。本研究在吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，由營養(yǎng)科醫(yī)師對(duì)患兒進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整膳食方案，對(duì)患兒的飲食及攝食進(jìn)行管理和指導(dǎo)，保證了患兒的營養(yǎng)攝入。同時(shí)隨著患兒吞咽功能的提高，進(jìn)食量的逐漸增加，形成了良性循環(huán)，患兒的營養(yǎng)狀況也隨之改善，又進(jìn)一步促進(jìn)了患兒的康復(fù)進(jìn)程。表2顯示，兩組患兒治療前營養(yǎng)狀況比較無差異；兩組患兒治療后和兩組患兒治療前后的營養(yǎng)狀況比較均差異顯著，表示觀察組和對(duì)照組患兒在治療后營養(yǎng)狀況均有所改善，且觀察組患兒營養(yǎng)狀況改善優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式加強(qiáng)了不同學(xué)科間的溝通、交流和合作，提高了工作效率，使患兒得到了系統(tǒng)、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的治療和護(hù)理。同時(shí)以康復(fù)?？谱o(hù)士作為組長，也發(fā)揮了康復(fù)?？谱o(hù)士的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)士的自我價(jià)值，值得臨床推廣。