甲基丙二酸尿癥合并亞甲基四氫葉酸還原酶缺陷1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

梁瑞星， 鄭宏， 牛冬鶴， 陸相朋

甲基丙二酸尿癥(methylmalonic aciduria,MMA)是一種常染色體隱性遺傳病，是由甲基丙二酰輔酶A變位酶(Methylmalonyl-CoA mutase，MCM)缺陷或其輔酶腺苷鈷胺素(AdoCbl)代謝障礙，導(dǎo)致機體代謝紊亂的一種有機酸尿癥，包括單純型MMA與MMA合并高同型半胱氨酸血癥(合并型MMA)兩種生化表型，我國MMA患者中約60%為合并型，其中cblC型國內(nèi)MMA患者常見[1]，為MMACHC基因突變導(dǎo)致。根據(jù)發(fā)病時間分為早發(fā)型和晚發(fā)型，其中晚發(fā)型較少見，多在1歲后發(fā)病，多以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)，有些為單純神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，缺乏多系統(tǒng)損害及代謝危象的特征性表現(xiàn)，易誤診，但經(jīng)治療后多數(shù)預(yù)后較好。亞甲基四氫葉酸還原酶(Methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR)缺陷是MTHFR基因突變導(dǎo)致血液葉酸、5-甲基四氫葉酸降低，同型半胱氨酸水平升高，蛋氨酸降低，引起一系列病理改變[2]，是高同型半胱氨酸血癥的常見類型之一，亦是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病。cblC型MMA和亞甲基四氫葉酸還原酶缺陷均為可治療的遺傳代謝病，國內(nèi)外進(jìn)行了較為深入的臨床與實驗室研究，共患兩種遺傳代謝病的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，臨床上容易漏診誤診。本研究報道我國首例初診疑診急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalamyelitis,ADEM)的cblC型MMA共患亞甲基四氫葉酸缺陷的病例，并對其診療經(jīng)過、基因特點進(jìn)行分析。

1 臨床資料

患兒，男，15歲，因“記憶力下降、行走功能障礙1年6月余”就診。12歲半時感冒后出現(xiàn)體倦乏力、精神差，伴記憶力差，學(xué)習(xí)成績下降，后逐漸出現(xiàn)雙下肢無力，不能獨站、獨走，不伴意識障礙、感覺障礙及二便失禁。至省級醫(yī)院查頭顱及全脊髓MRI提示：(1)雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)FLATR信號略高(圖1a)；(2)左側(cè)側(cè)腦室體后部旁小片狀稍長T1長T2信號(圖1b)；(3)T8～9水平脊髓內(nèi)點片狀T2壓脂稍高信號(圖1c)，腦脊液檢測未見異常，確診為“急性播散性腦脊髓炎”，予規(guī)范治療好轉(zhuǎn)后出院。13歲半時再次出現(xiàn)行走困難，雙下肢無力，行頭顱核磁共振未見異常，當(dāng)?shù)亻g斷予康復(fù)治療，效果不明顯，下肢肌張力進(jìn)行性增高，遂轉(zhuǎn)入河南中醫(yī)院大學(xué)第一附屬醫(yī)院。父親無臨床表現(xiàn)，查同型半胱氨酸24.3 μmol/L，現(xiàn)口服葉酸、維生素B12治療；母親健康，非近親結(jié)婚?；純簽榈诙サ诙a(chǎn)，足月順產(chǎn)出生，圍生期及新生兒期均無異常。生長發(fā)育同同齡兒童。體格檢查：神志清，計算力、定向力無障礙。顱神經(jīng)檢查無異常。痙攣步態(tài)。雙上肢肌力、肌張力正常。雙下肢肌力Ⅳ級、肌張力(改良Ashworth分級)1+級，肌肉無明顯萎縮及肥大。共濟(jì)失調(diào)檢查未見異常。深感覺、淺感覺未見異常。雙側(cè)膝腱、跟腱反射亢進(jìn)，踝陣攣陽性，腦膜刺激征陰性，雙側(cè)巴氏征陽性。

實驗室檢查：(2015年12月外院)血常規(guī)、血生化、免疫球蛋白、補體均未見異常；腦脊液常規(guī)、生化、病原學(xué)及免疫性腦炎相關(guān)抗體檢測未見異常。(2017年7月我院)同型半胱氨酸49.0 μmol/L(參考值0.0～15.0 μmol/L)；血氨77 μmol/L(參考值9～30 μmol/L)，乳酸2.75 mmol/L(參考值0.7～2.1 mmol/L)；丙酮酸152.5 μmol/L(參考值20～100 μmol/L)；葉酸11.04 μg/L(參考值3～17 μg/L)；維生素B12>1 500 ng/L(參考值180～900 ng/L)；尿有機酸分析提示尿甲基丙二酸29.63 mmol/mol肌酐(參考值0.2～3.6 mmol/mol肌酐)、3-羥基丙酸6.68 mmol/mol肌酐(參考值0.0～1.1 mmol/mol肌酐)，血液游離肉堿16.17 μmol/L(參考值20.0～60.0 μmol/L)，丙酰肉堿15.87 μmol/L(參考值1.00～5.00 μmol/L)，C3/C0 0.15(參考值0.03～0.25)；肌電圖示四肢深感覺通路傳導(dǎo)異常，雙下肢視通路傳導(dǎo)異常，雙下肢神經(jīng)源性肌損傷，考慮多發(fā)性運動、感覺神經(jīng)損傷。疑診MMA合并高同型半胱氨酸血癥(遺傳性？繼發(fā)性？)。

圖1 患者頭顱及全脊髓MRI結(jié)果

治療與隨訪：患兒確診后開始肌內(nèi)注射羥鈷銨每日1 mg，口服左卡尼汀每日2 g，甜菜堿每日3 g，葉酸片每日15 mg，正常飲食，同時繼續(xù)家庭康復(fù)治療。1個月后復(fù)查尿甲基丙二酸10.07 mmol/mol肌酐、3-羥基丙酸2.59 mmol/mol肌酐，血液游離肉堿88.26 μmol/L，丙酰肉堿15.87 μmol/L，C3/C0 0.18，同型半胱氨酸38.8 μmol/L。3個月隨訪，記憶力、運動功能及雙下肢肌力明顯改善，能獨走、上下樓梯，雙下肢肌張力仍較高，痙攣步態(tài)，無進(jìn)行性加重。

基因分析：采取目標(biāo)區(qū)域捕獲+高通量測序驗證代謝病相關(guān)基因分析(北京福佑龍惠遺傳代謝病診所)結(jié)果提示：患者在MMA合并同型半胱氨酸血癥cblC型相關(guān)基因MMACHC外顯子區(qū)域存在兩處雜合突變點，分別為c.482G>A(p.R161Q)和c.626dupT(p.V209fs)?；颊吒改妇鶠檎ＥR床表型的攜帶者，其中c.482G>A突變來自其母；c.626dupT突變來自父親。在亞甲基四氫葉酸還原酶缺乏型高胱氨酸尿癥相關(guān)基因MTHFR外顯子區(qū)域存在一處純合突變c.665C>T(p.A222V)家系驗證結(jié)果顯示此純合突變來自其父母，其父此位點為純合突變，其母此位點為雜合突變?；蛲蛔兘Y(jié)果分析支持MMA合并高同型半胱氨酸血癥及亞甲基四氫葉酸還原酶缺陷診斷。

2 討論

cblC型是我國合并型MMA患者的最常見類型，由位于1p34.1上MMACHC基因突變所致的[2]。根據(jù)發(fā)病年齡又可分為早發(fā)型(發(fā)病年齡≤1歲)與晚發(fā)型(發(fā)病年齡>1歲)。晚發(fā)型與早發(fā)型相比，起病隱匿，多系統(tǒng)損害(包括腦、脊髓、周圍神經(jīng)、血液、肝、腎)，運動障礙表現(xiàn)突出、智力損害相對較輕[3]。有時缺乏多系統(tǒng)損害或代謝危象的特征性表現(xiàn)，極易誤診。本例患者13歲6個月發(fā)病，發(fā)病前有感染的病史，發(fā)病初期有記憶力下降、精神差以及進(jìn)行性運動障礙的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合頭顱核磁表現(xiàn)疑診“ADEM”[4-6]，經(jīng)激素及丙種球蛋白等治療病情有一過性好轉(zhuǎn)[7]，之后病情出現(xiàn)反復(fù)，復(fù)查頭顱MRI提示輕度腦萎縮(見圖2)，脊髓MRI未見異常。本例患兒雖然發(fā)病初期有感染病史，早期有認(rèn)知減退和輕微的、不典型的腦病癥狀；頭顱、脊髓MRI提示大腦半球皮質(zhì)、腦室體后部旁、脊髓內(nèi)有小片狀稍長T1長T2信號，但是不符合ADEM頭顱MRI彌漫性、邊界模糊、范圍1～2 cm的病灶，主要累及皮質(zhì)下腦白質(zhì)的特點。1年后無誘因病情反復(fù)，但是復(fù)查核磁僅見輕度腦萎縮，未發(fā)現(xiàn)新的病灶，不支持ADEM診斷[8]。因此，我們疑診遺傳代謝病，進(jìn)一步查血清同型半胱氨酸水平明顯增高，尿中甲基丙二酸、3-羥基丙酸水平增高，血C0降低，C3明顯增高、C3/C0正常，初步臨床診斷MMA合并高同型半胱氨酸血癥(遺傳性？繼發(fā)性？)。經(jīng)基因檢測發(fā)現(xiàn)基因MMACHC外顯子區(qū)域存在c.482G>A和c.626dupT兩處雜合突變點，確診為合并型MMA。本例患者為晚發(fā)型MMA，cblC型MMA在我國晚發(fā)型MMA中最常見[1]。

圖2 患兒復(fù)查MRI示輕度腦萎縮

亞甲基四氫葉酸還原酶缺陷又稱為高同型半胱氨酸血癥Ⅱ型[9]，是一種常染色體隱性遺傳病。MTHFR是葉酸參與的同型半胱氨酸再甲基化過程中的關(guān)鍵酶。該酶缺陷導(dǎo)致5，10-亞甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)化為5-甲基四氫葉酸的轉(zhuǎn)化受限，繼而引起5-甲基四氫葉酸缺乏、高同型半胱氨酸血癥和低蛋氨酸血癥。多種多樣的臨床癥狀可以在新生兒期甚至在成人中出現(xiàn)。嬰兒期表現(xiàn)最嚴(yán)重，包括肌張力減低、癲癇發(fā)作、昏迷。青少年或成人可能存在智力障礙、運動障礙和步態(tài)異常、癲癇發(fā)作、精神癥狀和血栓形成。其中腦血栓是晚發(fā)型患者較為常見的死亡原因[10]，部分患者可終身無癥狀。本例患者起病隱匿，13歲6個月之前健康，發(fā)病后出現(xiàn)進(jìn)行性下肢運動功能障礙。血同型半胱氨酸水平顯著增高，符合高同型半胱氨酸血癥，基因檢測發(fā)現(xiàn)MTHFR基因665C>T純合突變(已知突變)，確診為MTHFR缺陷。該患兒父親無臨床癥狀，同型半胱氨酸水平增高，基因檢測同樣為MTHFR基因665C>T純合突變，屬無癥狀性高同型半胱氨酸血癥。

本例患者所患兩種遺傳性疾病cblC型MMA及高同型半胱氨酸Ⅱ型均可引起機體的同型半胱氨酸蓄積，而同型半胱氨酸是蛋氨酸的代謝產(chǎn)物，多種因素導(dǎo)致蛋氨酸代謝障礙引起體內(nèi)同型半胱氨酸及其代謝物異常積累。在遺傳因素中，多種酶缺陷可以導(dǎo)致同型半胱氨酸血癥，均為常染色體隱性遺傳病[11]。胱硫醚合成酶、亞甲基四氫葉酸還原酶、蛋氨酸合成酶三種酶參與其代謝，三者缺陷分別導(dǎo)致同型半胱氨酸血癥Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[12-13]；在維生素B12代謝過程中，腺苷鈷胺素和甲基鈷胺素合成過程中需要cblC、cblD、cblE、cblF等蛋白參與[14]，其中任何一種酶蛋白缺陷均可導(dǎo)致同型半胱氨酸血癥。而不同病因的同型半胱氨酸血癥應(yīng)給予不同的飲食及藥物治療[15]。本例患者基因已證實同時存在MTHFR與cblC兩種缺陷，血液蛋氨酸濃度正常。因此，應(yīng)鼓勵患者天然飲食，保證天然蛋白質(zhì)的供給，同時補充羥鈷銨、葉酸、甜菜堿、左卡尼汀。在疾病狀態(tài)下由于代謝物蓄積，患者多存在厭食蛋白質(zhì)等營養(yǎng)障礙，體內(nèi)蛋氨酸水平會下降，嚴(yán)重時引起蛋氨酸缺乏，必要時補充蛋氨酸，多數(shù)患者預(yù)后良好[16-17]。

臨床上共患兩種隱性遺傳病的發(fā)生非常少見。筆者通過查閱PUBMED文獻(xiàn)及中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫僅發(fā)現(xiàn)有5例MMA合并其他遺傳代謝病的病例報告，其中1例患者診斷MMA 3年后發(fā)現(xiàn)先天性腎上腺皮質(zhì)增多癥[18]；1例患者確診為琥珀酰輔酶A合成酶缺乏繼發(fā)出現(xiàn)的MMA[19]；1例患者基因確診為MMA合并肉堿增多癥[20]；另外2例均同時存在甲基丙二酸尿癥cblC+cblD[21]與cblC+cblA[22]兩種類型。甲基丙二酸尿癥及MTHFR缺乏均為罕見隱性遺傳病，本研究通過生化及基因分析確認(rèn)了首例初診為ADEM共患上述兩種疾病的患兒。遺傳代謝病的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，診斷困難，臨床上容易漏診誤診。正確的病因診斷是治療的關(guān)鍵，早期診斷是改善預(yù)后的根本措施。