海派徐氏兒科治療小兒肺炎喘嗽治法治則的文獻(xiàn)研究

徐萬超， 曹芳， 虞堅(jiān)爾， 薛征， 張新光

肺炎是兒科常見病，且年齡越小發(fā)病率越高，據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，肺炎是導(dǎo)致5歲以下小兒死亡的主因，嚴(yán)重威脅著全球兒童的健康[1]。海派中醫(yī)形成于清末民初時(shí)期，是以上海地區(qū)大批享譽(yù)海內(nèi)外的名中醫(yī)群體為代表,形成了中西醫(yī)學(xué)交融并舉的學(xué)術(shù)風(fēng)格[2]，徐氏兒科是海派中醫(yī)一顆璀璨的明珠。徐小圃(1887～1959)，名放，是徐氏兒科的奠基人，以“溫陽法”著稱，擅治小兒肺炎喘嗽及相關(guān)變證，徐氏兒科的后學(xué)也名家輩出，在治療肺炎喘嗽具有獨(dú)到的治法與見解。本文基于徐氏兒科流派內(nèi)名家的相關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，對(duì)徐氏兒科治療小兒肺炎的治法治則進(jìn)行研究總結(jié)，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 計(jì)算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)網(wǎng)絡(luò)版數(shù)據(jù)庫、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、Pubmed，檢索年限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2018年12月。以“徐氏兒科”“海派中醫(yī)”“肺炎喘嗽”“肺炎”“呼吸道感染”“咳嗽”“溫陽”“治療”及徐氏兒科主要學(xué)術(shù)傳承人姓名等作為檢索詞，檢索后去除重復(fù)及不相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)海派中醫(yī)徐氏兒科代表人物所撰寫與小兒肺炎喘嗽相關(guān)的學(xué)術(shù)論文，包括名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、病例報(bào)道、臨床對(duì)照研究、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究等。(2)病例報(bào)道和臨床對(duì)照研究西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第7版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3]。中醫(yī)診斷參照“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》[4]。(3)文獻(xiàn)包括中文期刊及其英文版，同時(shí)包含會(huì)議論文及其他文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)資料無法提取的文獻(xiàn)；(3)存在其他較混亂的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取與文獻(xiàn)分析 按照檢索策略，根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立篩選有關(guān)文獻(xiàn)，排除無關(guān)文獻(xiàn)。運(yùn)用Endnote X7進(jìn)行文獻(xiàn)管理，Excel提取文獻(xiàn)資料，兩位研究者交叉核對(duì)納入文獻(xiàn)的結(jié)果，若意見不統(tǒng)一由第三方參與共同討論。相關(guān)文獻(xiàn)從發(fā)表年份分布、學(xué)術(shù)思想沿革、文獻(xiàn)類型以及研究內(nèi)容等方面進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索文獻(xiàn)數(shù)目 首次檢索文獻(xiàn)并合并重復(fù)文獻(xiàn)后，共計(jì)165篇，均為中文文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀題目和摘要初篩后剔除不相關(guān)文獻(xiàn)80篇、質(zhì)量較差文獻(xiàn)3篇、重復(fù)文獻(xiàn)2篇，最終納入80篇相關(guān)文獻(xiàn)。

2.2 文獻(xiàn)類型分布 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，納入文獻(xiàn)中，學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)類型文獻(xiàn)較多，44篇(55.00%)，其余依次為臨床研究類型文獻(xiàn)(23篇，28.75%)及基礎(chǔ)研究文獻(xiàn)(3篇，3.75%)，其他如綜述、臨床量表等文獻(xiàn)10篇(12.5%)。

2.3 文獻(xiàn)發(fā)表年代及數(shù)量統(tǒng)計(jì) 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，從建庫至2018年，有關(guān)肺炎喘嗽的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)逐年增多，治法治則大致可分為溫法、清法、溫清并舉及其他治法4種類型。其中單純清法的文獻(xiàn)發(fā)表量最多，其余依次為溫清并重、其他治法及溫法；值得注意的是，2010年后溫法和其他治法的文獻(xiàn)發(fā)表較前明顯增多，清法及溫清并舉法文獻(xiàn)發(fā)表量則較為穩(wěn)定。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)發(fā)表年代及治法治則統(tǒng)計(jì)(n)

2.4 學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)類文獻(xiàn)治法治則頻次統(tǒng)計(jì) 納入學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)共44篇，學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)類文獻(xiàn)主要介紹流派的學(xué)術(shù)思想并附驗(yàn)方驗(yàn)案，統(tǒng)計(jì)不同文獻(xiàn)中治法治則出現(xiàn)的頻次，每篇文獻(xiàn)內(nèi)重復(fù)出現(xiàn)的名詞計(jì)為1次。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，單項(xiàng)治則中，辛涼宣肺與清熱化痰出現(xiàn)頻次最多，其余排序?yàn)闇仃柦獗?、溫肺化飲、溫清并舉等治法治則。“溫”“清”兩類治則相比，“溫”類出現(xiàn)37次，多于“清”類的25次，溫清并舉8次，其他類6次。見表2。

表2 學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)中治法治則統(tǒng)計(jì)(n)

2.5 臨床研究類文獻(xiàn)治法治則及病例統(tǒng)計(jì) 納入23篇臨床研究，均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，主要內(nèi)容為肺炎喘嗽的證型分布與論治、流派方劑療效評(píng)價(jià)等，文獻(xiàn)中運(yùn)用辛涼宣肺法方藥治療的病例數(shù)最多，其次為清肺化痰法、祛瘀化痰法等，各治法治則有效率均超過90%。見表3。

表3 臨床研究文獻(xiàn)中病例統(tǒng)計(jì)

2.6 基礎(chǔ)研究及其他文獻(xiàn) 納入的基礎(chǔ)研究文獻(xiàn)較少，為清肺通絡(luò)法3篇，研究清肺通絡(luò)方針對(duì)支原體肺炎模型大鼠T細(xì)胞和相關(guān)炎癥因子的免疫的調(diào)控[5-6]，均為近5～10年的研究。在其他文獻(xiàn)中，有關(guān)治療小兒肺炎的綜述居多；另外，通過數(shù)據(jù)挖掘，有學(xué)者初步探索并建立了兒童肺炎中醫(yī)辨證的量表，分析了信度與效度，為小兒肺炎喘嗽的辨證做出了一定貢獻(xiàn)[7]。

3 討論

3.1 清為常法 中醫(yī)學(xué)中肺炎喘嗽一詞首見《麻科活人全書》，敘述為“喘而無涕，兼之鼻煽”則稱為“肺炎喘嗽”，認(rèn)為病機(jī)是“多緣肺熱不清所致”[8]。肺炎喘嗽初期，邪氣從表入里，侵襲肺葉，入里化熱，出現(xiàn)風(fēng)熱犯肺之證。隨著疾病進(jìn)展，熱邪與痰飲相搏使肺氣郁閉，致痰熱閉肺，治療當(dāng)以辛涼宣肺和清肺化痰為主。上文統(tǒng)計(jì)示，“清法”在納入文獻(xiàn)的治法治則中頻次最多，在學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)闡釋中辛涼宣肺法及清肺化痰法均多于其他治法，同時(shí)在臨床研究中治療風(fēng)熱犯肺證兒童的人數(shù)最多，提示清法為徐氏兒科治療小兒肺炎喘嗽常用的治法治則。其他兒科流派中，如盛京學(xué)派的王雪峰教授通過研究4 861篇臨床治療小兒肺炎喘嗽的文獻(xiàn)，探尋其證型分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)風(fēng)熱閉肺證和痰熱閉肺證占總證候群的74.62%，是小兒肺炎實(shí)證階段的常見證[9]，因此清法是目前治療小兒肺炎喘嗽的主要治法。

值得注意的是，臨床上肺炎喘嗽病機(jī)常出現(xiàn)表寒內(nèi)熱或寒熱錯(cuò)雜等，此時(shí)單純應(yīng)用清法不符病機(jī)，治療當(dāng)溫清并舉，徐氏兒科常用如小青龍加石膏湯等方，意在辛溫配伍辛涼，可隨證加減，如患兒出現(xiàn)高熱、痰熱之相明顯，當(dāng)加用黃芩、浙貝母、魚腥草等清熱化痰之品治療[10-11]。

3.2 溫為特色 兒科溫陽派最早源于南宋陳文忠，近代以徐小圃先生等為代表，他善用麻黃、附子等品，活兒無數(shù)，具有鮮明的流派特征[12-13]。文獻(xiàn)研究示2010年后與溫法相關(guān)學(xué)術(shù)思想的文章發(fā)表數(shù)量逐步增多，筆者考慮可能當(dāng)下兒童體質(zhì)及社會(huì)環(huán)境相關(guān)，令臨床更加重視溫法的研究。如抗生素的運(yùn)用[14]，會(huì)造成部分肺炎患兒納差、腹瀉、乏力等脾陽虛癥狀，治療當(dāng)溫中健脾，可見無論時(shí)代如何變遷，溫陽法均有一定歷史地位。近代，中醫(yī)兒科出現(xiàn)了奚氏兒科、徐氏兒科、調(diào)肺學(xué)派等各大流派，其中奚氏兒科偏主寒涼，調(diào)肺學(xué)派對(duì)溫陽法有一定的推崇。劉弼臣先生曾于上海求學(xué)，師從于奚、徐二氏，創(chuàng)立以五臟為綱、從肺論治的“調(diào)肺學(xué)派”。他認(rèn)為小兒病多從肺起，一旦肺失宣肅，清竅不利，濁陰不降，則由肺變生它證，提倡臨床運(yùn)用溫法小兒痰飲病，常獲良效[15]。王素梅教授為劉弼臣弟子，對(duì)溫陽法有一定推崇，在治療小兒肺衛(wèi)郁閉時(shí)，常配伍辛溫發(fā)表的藥物以增強(qiáng)解表之力；在治療病毒性心肌炎的心陽虧虛、血行無力等證時(shí)，運(yùn)用炮附子、桂枝、黃芪黨參溫陽益氣、活血通脈，取得一定療效[16]，可見溫陽法在其他流派也得到一定的應(yīng)用，具備臨床療效。

溫陽扶正是徐氏兒科的代表性學(xué)術(shù)思想。論及溫陽法在小兒肺系疾病中的應(yīng)用，徐氏兒科堪當(dāng)最具理論體系及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的流派之一。相較于清法這一常法的臨床運(yùn)用，徐氏兒科在治療小兒肺炎時(shí)更重視、擅長溫陽法的研究和應(yīng)用，這是其獨(dú)到特色。在治療小兒肺炎喘嗽時(shí)，徐氏兒科常選用溫陽解表、溫肺化飲、溫陽開竅救逆等治法。

3.2.1 溫陽解表法 徐小圃先生提出溫陽解表法治療初期肺炎喘嗽[17]。他認(rèn)為凡外感風(fēng)寒引起的肺炎，雖邪勢(shì)鴟張，肌表灼熱，只要正氣充盛，正邪相爭，麻黃、桂枝等辛溫之品但用無妨，辛溫解表使寒邪從表而出，運(yùn)用得當(dāng)則療效顯著，若此時(shí)投以辛涼解表之品恐貽誤病機(jī)，若患兒痰多咳盛，可在辛溫解表的同時(shí)可加用遠(yuǎn)志、郁金二味藥，與干菖蒲同用以化痰開竅，用于治療癥見神蒙、涕淚俱無者。

3.2.2 溫肺化飲法 部分兒童素體肺脾虛，感邪后出現(xiàn)痰濕壅肺之證，徐氏兒科采用溫陽化飲法，方用六味小青龍湯[18]。此方為小青龍湯基礎(chǔ)上劃裁而得，組成有炙麻黃、干姜、細(xì)辛、五味子、半夏、甘草，去掉了調(diào)和營衛(wèi)的桂枝、芍藥，重在溫陽化飲[19]。若患兒素體陽虛，手足逆冷，可根據(jù)病情可加用黃附片、熟附子等溫腎陽之品[20]，并可根據(jù)小便情況佐以澤瀉、豬苓等利水之劑。痰濁壅閉、濕濁中阻者，可加用如厚樸、半夏、蒼術(shù)、橘皮燥濕和胃之藥，痰盛者可加用皂莢通利大腸以瀉肺滌痰。

3.2.3 溫陽開竅救逆法 在治療肺炎心力衰竭、麻疹并發(fā)肺炎等兒科急重癥時(shí)，徐氏兒科善用辛開溫陽救逆之法[21]。臨床見小兒面色晦暗、四肢清冷、脈細(xì)數(shù)無力等，屬于亡陽征兆，此時(shí)患兒心陽受阻，治療應(yīng)溫陽開竅，藥用附子回陽救逆,并輔以黑錫丹、益智仁、補(bǔ)骨脂等溫培脾腎，同時(shí)加用郁金、薤白等以通陽下氣，寬胸散結(jié)，使心腎二陽相互資助，令邪氣得去，心陽穩(wěn)固。值得注意的是，運(yùn)用此法當(dāng)早期用藥，以常衡變，若待虛脫現(xiàn)象顯露無遺后使用，恐也無力回天[22]。

3.3 傳承創(chuàng)新 隨著時(shí)代變化，兒童肺炎的病因病機(jī)更加復(fù)雜，上文統(tǒng)計(jì)示，自2010年后，其他治法治則的文獻(xiàn)發(fā)表增多，可見在溫、清二法的基礎(chǔ)上，徐氏兒科后輩根據(jù)當(dāng)時(shí)的社會(huì)情況，進(jìn)一步發(fā)展了治療小兒肺炎喘嗽的學(xué)術(shù)理論。

3.3.1 食療平補(bǔ)法 朱瑞群教授為滬上名醫(yī)朱少坡先生之子，后跟隨徐小圃先生學(xué)習(xí)，為徐氏兒科第三代學(xué)術(shù)繼承人。新中國成立之初，兒童普遍營養(yǎng)較差，朱教授提出并倡導(dǎo)小兒的食療保健。朱教授認(rèn)為食物性多平淡，與藥物共同煎煮服用，不僅可防藥物四氣五味的偏頗，同時(shí)又能改善口味，增進(jìn)兒童食欲，兩者配合治療相得益彰[23]。肺炎喘嗽后期的患兒常補(bǔ)之易斂邪，瀉之傷正氣，此時(shí)食療法最適用，氣虛者予杏仁蘿卜豬肺湯或黃芪粥，陰虛為主可予鴨梨百合粥或川貝雪梨燉豬肺等慢慢調(diào)補(bǔ)。

3.3.2 祛除伏風(fēng)法 汪受傳教授師從江育仁老，為徐氏兒科第四代學(xué)術(shù)繼承人。其創(chuàng)新性的提出了“伏風(fēng)理論”及祛風(fēng)解表方[24]。目前，臨床越來越重視兒童疾病的防治，汪教授認(rèn)為容易患病的兒童屬于內(nèi)有伏風(fēng)，其來自先天稟賦，平時(shí)深藏體內(nèi)難以宣散，導(dǎo)致小兒正氣不足，“伏風(fēng)”體質(zhì)的小兒在未發(fā)病時(shí)與正常兒童無異同，但至肺炎易發(fā)時(shí)節(jié)，此類兒童更易患病。故平日預(yù)防時(shí)當(dāng)注重健脾補(bǔ)肺，在發(fā)病治療時(shí)需祛風(fēng)散風(fēng)，如風(fēng)寒表癥可運(yùn)用麻黃、荊芥、防風(fēng)等品，風(fēng)熱表證可用金銀花、連翹等品，達(dá)到祛伏風(fēng)治未病的目的。

3.3.3 解毒、活血、通腑法 馬融教授亦師承江老，同為第四代學(xué)術(shù)繼承人。當(dāng)下，支原體已成為小兒社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體[25]，他針對(duì)小兒重癥支原體肺炎，提出了“熱毒、瘀血、腑實(shí)”的三大病機(jī)，治療采用清熱解毒、活血化瘀、通腑瀉下之法，療效卓著[26]。馬教授認(rèn)為小兒的重癥支原體肺炎熱毒癥狀明顯，常出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、呼吸、心跳次數(shù)增加、肢端發(fā)涼等，類似與西醫(yī)學(xué)的全身感染中毒癥狀，故方用銀翹散、麻杏石甘湯、白虎湯、清瘟敗毒飲等辨證施治；部分兒童常因肺氣被郁，大腸傳導(dǎo)失司，出現(xiàn)腑氣不通的癥狀，當(dāng)加用生大黃、蘆薈等藥，使“濁降則清升”[27]。

3.3.4 清肺通絡(luò)法 姜之炎教授師從徐仲才教授，為徐氏兒科第四代學(xué)術(shù)繼承人。姜教授認(rèn)為支原體感染的兒童，邪氣會(huì)直犯肺腑，壅塞于肺絡(luò)之中，導(dǎo)致氣絡(luò)郁滯，邪氣化熱而熏蒸肺津，煉液成痰，阻于氣道，進(jìn)而影響人體的通氣功能[28]。邪氣阻絡(luò)也令血行不暢，氣滯血瘀，血絡(luò)受損，引起微循環(huán)異常，治療當(dāng)運(yùn)用清肺法的基礎(chǔ)上，運(yùn)用化痰通絡(luò)與祛瘀通絡(luò)并舉的方法，自擬清肺通絡(luò)湯(桑白皮、地骨皮、桃仁、矮地茶、地龍、蘇子、葶藶子、杏仁、甘草等)治療小兒支原體肺炎，通過暢通肺絡(luò)，通補(bǔ)榮養(yǎng)，使血行氣行，痰瘀得消[29-30]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，小兒支原體肺炎無論病情輕重，都會(huì)出現(xiàn)不同程度的肺部纖維化，影像學(xué)表現(xiàn)出間質(zhì)性炎癥，重癥支原體肺炎甚至?xí)^發(fā)肝炎、腦膜炎及多臟器的損壞，嚴(yán)重威脅兒童健康[31]。同時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為上述表現(xiàn)與肺之絡(luò)脈痹阻相關(guān)[32]，肺的氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致氣滯瘀血，津液不循常道則化為痰飲，形成痰瘀互結(jié)之證，此時(shí)應(yīng)使用清肺通絡(luò)、活血化瘀之法[33]。統(tǒng)計(jì)結(jié)果示，在治療小兒支原體肺炎及重癥肺炎徐氏兒科運(yùn)用清肺通絡(luò)、活血化瘀法治療的相關(guān)臨床與基礎(chǔ)研究最多，與上文中各家的研究相符合，表明徐氏兒科在運(yùn)用中醫(yī)藥治療小兒支原體肺炎與重癥肺炎方面確有其獨(dú)到之處。

徐氏兒科在治療小兒肺炎喘嗽以辛涼宣肺、清肺化痰等清法為主要治法，并結(jié)合患兒病證，運(yùn)用溫陽解表、溫肺化飲、溫陽開竅救逆等溫法。在臨床實(shí)踐中，徐氏兒科人并不拘泥單純溫、清二法，而是根據(jù)患兒自身情況將其有機(jī)結(jié)合，做到溫清并舉，治病求本。在疾病后期調(diào)治與疾病預(yù)防方面，徐氏兒科人也根據(jù)當(dāng)時(shí)的社會(huì)條件與兒童體質(zhì)，相繼提出并發(fā)展了食療保健及祛散伏風(fēng)的治法；在面對(duì)現(xiàn)代較為棘手的支原體肺炎與重癥肺炎治療，發(fā)展了化瘀通腑、清肺通絡(luò)等流派新的治法治則。同時(shí)，研究納入的文獻(xiàn)以學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)類居多，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)性研究相對(duì)較少，未來需從此拓展，以期對(duì)徐氏兒科的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行更深層次挖掘。