柴胡疏肝散對非糜爛性反流病肝胃不和證食管內(nèi)臟高敏感性外周敏化機(jī)制的影響

雷紅瑋，張 慧，李聚林

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中030619； 2.山西省中醫(yī)院，山西 太原030012）

胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease，GERD）中占較大比例者為非糜爛性反流?。∟ERD），即內(nèi)鏡下食管黏膜未見明顯破損［1］。當(dāng)前研究認(rèn)為食管敏感性異常是其中的一種發(fā)病機(jī)制，其主要通過外周與中樞敏感化表現(xiàn)［2］，尤以直接接觸酸的食管屏障的外周神經(jīng)組織異常時(shí)，感受生理量的酸便可導(dǎo)致癥狀的發(fā)生。柴胡疏肝散對于治療本病肝胃不和證療效確切［3］，本研究為進(jìn)一步探究本方劑對食管內(nèi)臟高敏感性的外周敏化的影響，進(jìn)而明確柴胡疏肝散方劑對本病可能的治療機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 本研究收集42 例2019 年1月-2019 年5 月就診于山西省中醫(yī)院脾胃病科及內(nèi)科門診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］的病例，并簽署知情同意書，其中男19 例，女23 例，年齡26～68 歲，平均（42.0±11.3）歲，病程4～7 年，平均（21.2±12.6）個(gè)月；進(jìn)行食管酸灌注試驗(yàn)檢測食管對酸的敏感性后，將所有患者分為兩組。感知過敏組17 例，男8 例，女9 例，年齡30～68 歲，平均（47.8±5.2）歲；病程4～7 年，平均（21.5±11.3）個(gè)月。感知正常組25 例，其中男11 例，女14 例，年齡26～60 歲，平均（40.3±5.8）歲；病程4～6 年，平均（20.5±10.3）個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合NERD 診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的肝胃不和證患者；年齡在18～70 歲；24 h 食管pH 監(jiān)測、高分辨率食管測壓檢查結(jié)果在正常范圍；最近1 年內(nèi)肝腎功能、血、尿常規(guī)檢查在正常范圍。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 未確診GERD、中醫(yī)辨證不屬于肝胃不和者；內(nèi)鏡診斷糜爛性食管炎和Barrett食管炎的患者；近期有PPI 類藥物或糖皮質(zhì)激素、阿司匹林、鈣拮抗劑等對胃腸道產(chǎn)生影響的藥物服用史；合并其他上消化道胃腸病、原發(fā)性食管動(dòng)力障礙；合并心腦血管、肝腎、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；有胃食管部位手術(shù)史者；年齡>70 歲，妊娠期、哺乳期婦女，法律規(guī)定的殘疾患者；對本次試驗(yàn)涉及藥物過敏、不耐受或禁忌證者。

1.2 治療方法

兩組均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，如生活習(xí)慣調(diào)整、戒酒后，皆連續(xù)口服柴胡疏肝散免煎劑（江陰天江公司）8 周，藥物組成：陳皮10 g，柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，枳殼10 g，白芍30 g，甘草6 g，日1 劑，水沖服，早晚飯后服。

1.3 指標(biāo)觀察

治療前后觀察兩組病例食管內(nèi)球囊擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、食管酸灌注試驗(yàn)以及血清P 物質(zhì)（SP）和降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）水平。

1.3.1 食管內(nèi)球囊擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) 采用Synectics 內(nèi)臟刺激器/電子氣壓泵（瑞典CTD-Synectics，美敦力賽亞公司），在計(jì)算機(jī)控制下自動(dòng)向氣囊內(nèi)注氣或抽氣，檢測食管對氣囊機(jī)械擴(kuò)張刺激的敏感性。檢查前禁食12 h 以上，檢測時(shí)將導(dǎo)管經(jīng)鼻孔插入下食管括約?。↙ES），使氣囊距LES 近端約10 cm，逐漸向氣囊內(nèi)注入空氣，受檢者在食管不同充盈狀態(tài)下的感覺閾值即代表了食管感覺。分別在食管酸灌注前、后測定初始感覺閾值（IPT）、最大耐受疼痛閾值（MPT）。

1.3.2 食管酸灌注試驗(yàn) 受測者取坐位，經(jīng)鼻置管至胃，抽空胃內(nèi)容物后將胃管撤至食管下段，并連接輸液裝置。通過食管內(nèi)臟刺激導(dǎo)管的灌注側(cè)孔（距LES15 cm）灌注生理鹽水或0.1 mol/L HCl。首先滴入生理鹽水（6～7 mL/min），5～10 min 后，在受試者未察覺的情況下改滴0.1 mol/L HCl（6～7 mL/min），至受試者出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒灼感時(shí)再次改滴生理鹽水，直至癥狀消失。若患者在灌注酸時(shí)有癥狀出現(xiàn)為陽性，稱為酸感知過敏。如灌注酸30 min，一直不產(chǎn)生上述癥狀為試驗(yàn)陰性。食管酸灌注停止15 min，用同樣方法檢測食管對氣囊擴(kuò)張刺激的敏感性變化。

1.3.3 SP、CGRP 檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清SP、CGRP 水平，由我院檢驗(yàn)科按照試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 食管對球囊擴(kuò)張及酸刺激的敏感性變化

球囊試驗(yàn)：以事先測定的健康正常人的IPT感知正常組±1.96 s 為標(biāo)準(zhǔn)，測得樣本患者中有15例對球囊擴(kuò)張刺激感知過敏；酸灌注試驗(yàn)：樣本患者中有13 例對酸感知過敏后出現(xiàn)胸骨后灼痛的時(shí)間為（4.6±2.0）min。有11 例患者同時(shí)有球囊擴(kuò)張及酸灌注試驗(yàn)敏感情況。根據(jù)以上結(jié)果按結(jié)果是否異常將樣本患者分為兩組，即感知過敏組和感知正常組。感知過敏組食管IPT 值較感知正常組顯著降低（P<0.05），其MPT 值較其顯著降低（P<0.05）。結(jié)果見表1。

表1 治療前后兩組患者食管感知閾值的比較（mL，x±s）

數(shù)據(jù)分布為非正態(tài)性，采用秩和檢驗(yàn)。由表1可以看出，兩組患者治療后食管感知閾值均較治療前有所升高，但感知過敏組IPT、MPT 值均低于感知正常組，說明柴胡疏肝散能改善本病患者的食管感知閾值。

2.2 血清SP、CGRP 檢測結(jié)果比較

兩組治療后血清SP、CGRP 水平均較本組治療前明顯下降（P<0.05）；兩組組間治療后血清SP、CGRP 水平比較發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝散對感知敏感組更有效（P<0.05）。結(jié)果見表2。

表2 治療前后兩組患者血清SP、CGRP 水平比較 （x±s）

數(shù)據(jù)分布為非正態(tài)性，采用秩和檢驗(yàn)，兩組患者血清SP、CGRP 平均濃度的比較，與本組治療前相比較，兩組SP 和CGRP 水平均降低（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組血清SP、CGRP 治療后平均濃度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可以認(rèn)為感知敏感組的血清SP、CGRP 平均濃度水平高于感知正常組。

3 討 論

胃食管反流病發(fā)病率在消化系統(tǒng)疾病中較高，患者生活質(zhì)量因癥狀的遷延反復(fù)而降低，甚至可伴有精神心理癥狀［1］。當(dāng)前對本病多為對癥治療，共識推薦選用PPI 聯(lián)合胃動(dòng)力藥等療法，可緩解部分患者癥狀。其中，中醫(yī)中藥對本病療效確切，柴胡疏肝散治療NERD 肝胃不和證效佳［3］。當(dāng)前研究發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)病機(jī)制主要有食管防御機(jī)制削弱、食管敏感性異常、胃內(nèi)容物刺激、胃排空延遲等。其中食管黏膜敏感性異常以分子生物學(xué)內(nèi)臟高敏感性為主，其中包括外周及中樞致敏異常是當(dāng)前發(fā)現(xiàn)的食管內(nèi)臟敏感性異常的最主要原因。當(dāng)前研究認(rèn)為食管黏膜敏感性的變化主要與外周及中樞的敏化機(jī)制相關(guān)，外周敏化主要通過相關(guān)激素（SP、CGRP 等）濃度水平變化導(dǎo)致。

根據(jù)GERD 胃灼熱、反酸等典型癥狀，可將其歸于中醫(yī)“吐酸”“食管癉”等病范疇［4］?！端拿餍姆ā吩唬骸胺矠橥趟岜M屬肝木，曲直作酸也”，認(rèn)為肝生酸?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病可從“肝郁”調(diào)治［5］；痰、郁、熱互結(jié)于食道，胃失和降而酸［6］。肝胃不和證多因情志不遂、肝失疏泄而引起胃失和降，癥見噯氣、呃逆，吞酸嘈雜，胃脘飽脹疼痛，引及兩脅竄痛，情緒煩躁易怒等，證屬肝胃不和，故選用柴胡疏肝散［4］。

柴胡疏肝散方中藥用柴胡、陳皮、川芎、香附、枳殼、白芍及甘草。以四逆散為底，改枳實(shí)為枳殼，減輕枳實(shí)通腑降濁之力，與柴胡配伍，一升一降，增強(qiáng)上中焦行氣理滯之功；增加白芍用量至30 g，用以增強(qiáng)白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝之用，與柴胡合用，以滋肝陰而達(dá)肝氣，與枳殼合用理氣和血，與甘草合用柔肝止痛；香附善于疏肝行氣，助柴胡解肝經(jīng)氣郁；川芎活血行氣，助柴胡解肝經(jīng)郁滯，并香附行氣活血止痛；陳皮醋炒后可理氣和胃；減甘草用量，使本方疏肝解郁、行氣止痛之力大增，另可調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡可有效減輕胃腸部炎癥；枳殼可興奮胃腸道平滑??；白芍、甘草、香附揮發(fā)油具有中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛作用，可對腸管平滑肌解痙；陳皮可促進(jìn)消化液的分泌，排除腸管內(nèi)積氣；川芎能改善血管內(nèi)環(huán)境。因此，本方對胃腸活動(dòng)的影響，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快胃腸內(nèi)容物排空，進(jìn)而減輕胃腸減壓，緩解酸反流癥狀。柴胡疏肝散方劑現(xiàn)代藥理研究表明，可以對胃腸激素有影響，可以減少胃泌素和胃動(dòng)素含量［7］；興奮或松弛胃腸平滑?。?］，調(diào)整胃腸功能。

本次研究通過食管黏膜敏感性分組后觀察發(fā)現(xiàn)，柴胡疏肝散可改善血清SP、CGRP 水平，進(jìn)而調(diào)整食管外周敏化情況，以減輕胃食管反流癥狀。外周感覺神經(jīng)中，SP、CGRP 是參與痛覺信息一級傳遞的神經(jīng)遞質(zhì)，并占有重要地位。當(dāng)SP、CGRP基因過度表達(dá)，使食管內(nèi)臟刺激患者痛覺敏感度增加、耐受度降低［9-10］。兩種神經(jīng)肽可直接作用于胃腸道的神經(jīng)元，可引起“神經(jīng)源性炎癥”，從而改變局部微小結(jié)構(gòu)［11］，進(jìn)而使內(nèi)臟敏感度改變。本次研究檢測了治療前后兩組血清SP、CGRP 水平的變化，結(jié)果顯示柴胡疏肝散可降低食管組織中血清SP、CGRP 水平，柴胡疏肝散對感知敏感組效果更佳，推測其治療本病的機(jī)制是通過改善外周敏化環(huán)節(jié)以減輕癥狀；能夠改善感知正常組的敏化機(jī)制，推測其可能的療效機(jī)制不止一方面，或發(fā)病機(jī)制與感知過敏組不同。

柴胡疏肝散對NERD 肝胃不和證的療效機(jī)制，可從以下幾方面推測：通過改善胃腸激素水平［7］，以興奮胃腸道平滑肌，減少胃內(nèi)容物的反流；改善SP、CGRP 等外周神經(jīng)遞質(zhì)，降低胃食管外周敏感性，以改善刺激疼痛癥狀；通過調(diào)節(jié)精神情緒以減輕癥狀的發(fā)生發(fā)展［12］。本次研究的病例遴選較嚴(yán)苛，因此樣本數(shù)量較少，未能進(jìn)行大樣本研究，證據(jù)評價(jià)不高。但是，可從此方向研究中醫(yī)經(jīng)典方劑對現(xiàn)代疾病的療效機(jī)制，并逐步探索對本病的靶向藥物作用，以提高治療本病的有效率。