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    Viatorr支架與覆膜支架聯(lián)合裸支架在TIPS治療門靜脈高壓癥中的療效對(duì)比

    2019-03-03 04:25:26鮑應(yīng)軍顧俊鵬張海瀟朱帝文任偉新
    外科理論與實(shí)踐 2019年6期
    關(guān)鍵詞:肝性腦病門靜脈

    鮑應(yīng)軍, 顧俊鵬, 張海瀟, 朱帝文, 任偉新

    (新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入放射中心,新疆 烏魯木齊 830054)

    經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS) 是目前治療門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的有效微創(chuàng)手段[1]。TIPS術(shù)后分流道功能障礙是影響預(yù)后的重要因素[2]。覆膜支架的出現(xiàn)及其與裸支架的聯(lián)合應(yīng)用大大提高了分流道通暢率,但在隨訪中仍出現(xiàn)聯(lián)合支架結(jié)合處“成角”導(dǎo)致再狹窄的問題[3]。 Viatorr支架的應(yīng)用避免這一難題。本研究對(duì)使用Viatorr支架與覆膜支架聯(lián)合裸支架開展TIPS治療門靜脈高壓癥的病例進(jìn)行對(duì)比分析,探究Viatorr支架與覆膜支架聯(lián)合裸支架對(duì)TIPS術(shù)后分流道通暢率及肝性腦病發(fā)病率的影響,為臨床提供參考。

    材料與方法

    一、臨床資料

    納入2014年5月至2017年9月,本中心因肝硬化門靜脈高壓接受TIPS手術(shù)治療的病人125例。男84例,女41例。年齡18~81歲。使用Viatorr支架(Viatorr支架組)46例,男31例,女15例。肝功能 Child-Pugh分級(jí),A級(jí) 29例,B級(jí) 15例,C級(jí) 2例。使用覆膜支架聯(lián)合裸支架79例(覆膜支架聯(lián)合裸支架組),男53例,女26例。肝功能Child-Pugh分級(jí),A級(jí)54例,B級(jí)20例,C級(jí)5例。兩組年齡(P=0.355)、性別(P=0.287)、肝功能 Child-Pugh 分級(jí)(P=0.730)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

    表1 臨床資料(n)

    二、方法

    (一)術(shù)前準(zhǔn)備

    術(shù)前血常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查。腹部CTA檢查進(jìn)一步明確門靜脈及肝靜脈情況。對(duì)于重度貧血的病人,給予輸血等治療,使血紅蛋白≥70 g/L。

    (二)手術(shù)方法

    術(shù)中常規(guī)行右側(cè)股動(dòng)脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺,將導(dǎo)管置于腸系膜上動(dòng)脈,行間接門靜脈造影,明確門靜脈主干及分支位置。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入RUPS-100系統(tǒng),并選擇性插管至肝靜脈,造影明確肝靜脈開口情況。根據(jù)肝靜脈及門靜脈位置關(guān)系,穿刺針經(jīng)肝靜脈進(jìn)入門靜脈。穿刺成功后,置入導(dǎo)管及導(dǎo)絲于脾靜脈端行門靜脈造影,顯示曲張血管及門靜脈通暢情況。使用Cobra導(dǎo)管超選擇至曲張的胃冠狀靜脈并栓塞。栓塞后測(cè)量門靜脈壓力。用Viatorr支架者,先用豬尾導(dǎo)管行門靜脈造影,以選擇支架規(guī)格。用覆膜支架聯(lián)合裸支架者,先于門靜脈端置入裸支架,再根據(jù)門靜脈穿刺點(diǎn)及肝靜脈開口位置選擇合適規(guī)格的覆膜支架(Fluency,8~80 mm)植入。支架置入完畢后,使用球囊(8~60 mm)行分流道內(nèi)擴(kuò)張術(shù)直至“束腰征”(支架置入后,在支架與門靜脈或肝靜脈的交界處,由于血管及周圍組織的限制,支架未能完全張開,呈現(xiàn)局部窄、兩頭寬的現(xiàn)象)消失。再次測(cè)定門靜脈壓力以了解手術(shù)效果。

    (三)手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)

    在肝靜脈及門靜脈之間成功建立分流道,造影劑通過順暢,不存在“蓋帽”現(xiàn)象(肝靜脈或門靜脈血管壁部分或完全覆蓋在支架的兩端,阻擋分流道內(nèi)血流通過)。門靜脈壓力較術(shù)前下降25%以上。

    (四)術(shù)后處理

    術(shù)后均予以降低血漿氨濃度、保肝治療。皮下注射低分子肝素鈉4 000 U/次,q12 h抗凝治療。低蛋白飲食。出院后口服抗凝藥,硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d,6~12 個(gè)月。

    (五)隨訪

    術(shù)后1、3、6個(gè)月肝功能、血常規(guī)、凝血功能檢查。行腹部大血管超聲檢查,明確分流道通暢情況。對(duì)超聲檢查提示分流道閉塞的病人,進(jìn)一步行CTA或造影檢查。隨訪記錄病人性格改變、睡眠障礙、認(rèn)知障礙、昏迷等肝性腦病癥狀。兩組共隨訪12個(gè)月。

    結(jié) 果

    兩組病人均順利行TIPS治療,手術(shù)成功率100%。Viatorr支架組和覆膜支架聯(lián)合裸支架組術(shù)前門靜脈壓力均為(40±4)cmH2O。術(shù)后兩組門靜脈平均壓力也相同,為(24±4)cmH2O。兩組門靜脈壓力變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪1個(gè)月時(shí),Viatorr組出現(xiàn)2例肝性腦病,發(fā)病率4.3%。覆膜支架聯(lián)合裸支架組出現(xiàn)9例肝性腦病,發(fā)病率11.4%。兩組肝性腦病發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.18)(見表2)。

    術(shù)后隨訪12個(gè)月。Viatorr組在第11個(gè)月出現(xiàn)1例分流道閉塞,12個(gè)月通暢率97.8%。覆膜支架聯(lián)合裸支架組分別在術(shù)后第3個(gè)月(2例)、5個(gè)月(3例)、8個(gè)月(2例)、10個(gè)月(3例)、12個(gè)月(3例)出現(xiàn)分流道閉塞,共13例,12個(gè)月分流道通暢率83.5%(見圖 1)。

    表2 兩組門靜脈壓力和肝性腦病

    圖1 兩組通暢率比較

    圖2為男性,53歲,因消化道出血行TIPS。植入 8~80 mm Fluency覆膜支架及 8~60 mm Cordis裸支架。術(shù)前門靜脈壓力38 cmH2O,術(shù)后25 cmH2O。造影顯示門靜脈分支灌注較差。圖3為男性,45歲,因消化道出血行TIPS術(shù)。植入8 mm×(20~80 mm)Viatorr支架。術(shù)前門靜脈壓力38 cmH2O,術(shù)后門靜脈壓力32 cmH2O。Viatorr支架建立分流道。造影顯示門靜脈分支灌注良好。

    圖2 覆膜支架聯(lián)合裸支架建立分流道,分支灌注較差

    圖3 Viatorr支架建立分流道,分支灌注良好

    圖4 為男性,45歲,因消化道出血用Viatorr支架行TIPS治療。6個(gè)月后復(fù)查支架形態(tài)良好,支架通暢。圖5為男性,55歲,用Fluency覆膜支架聯(lián)合裸支架術(shù)后5個(gè)月,支架結(jié)合處成角。

    圖4 Viatorr支架形態(tài)良好

    圖5 覆膜支架聯(lián)合裸支架,支架成角

    討 論

    自 Richter[4]首次應(yīng)用 TIPS,臨床治療門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥已近30年,在消化道出血、頑固性胸腹水以及布-加綜合征等的治療中發(fā)揮重要作用[5]。雖然目前TIPS技術(shù)應(yīng)用已很廣泛,但分流道的再狹窄以及術(shù)后肝性腦病的發(fā)生仍需繼續(xù)研究及解決[6-7]。隨著醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的發(fā)展,TIPS使用的支架有很大進(jìn)步。Viatorr支架憑借其覆膜與裸區(qū)組合的特殊結(jié)構(gòu),成為TIPS首選支架[8]。本研究用Viatorr支架的病人,其1年分流道通暢率明顯高于覆膜支架聯(lián)合裸支架組。雖然肝性腦病發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在發(fā)病率絕對(duì)值上,Viatorr支架組仍占有優(yōu)勢(shì)。這可能與Viatorr支架植入后對(duì)門靜脈肝臟灌注量影響較小有關(guān)[9]。覆膜支架聯(lián)合裸支架建立分流道術(shù)后造影,門靜脈分支顯影往往較差(見圖2)。Viatorr支架術(shù)后造影門靜脈分支灌注則較充分(見圖3)。有文獻(xiàn)報(bào)道,使用Viatorr支架1年肝性腦病發(fā)病率高達(dá)21%[10],遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本研究。這可能與國外支架直徑較大和本研究病例較少有關(guān)。

    Viatorr支架除覆膜與裸區(qū)結(jié)合的特殊結(jié)構(gòu)外,較柔軟、順應(yīng)性較好。本研究隨訪中,Viatorr支架可保持良好的自然曲度(見圖4),而覆膜支架聯(lián)合裸支架由于覆膜支架順應(yīng)性較差,與裸支架結(jié)合部形成“夾角”而導(dǎo)致分流道狹窄或閉塞(見圖5)。

    對(duì)于既往使用單純覆膜支架或覆膜支架聯(lián)合裸支架發(fā)生分流道功能障礙的病人,仍可用Viatorr支架進(jìn)行修復(fù)或重新開通分流道,可大大提高分流道的二次通暢率[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)126例TIPS病人行回顧性分析。28例用Fluency支架,93例用Viatorr支架,5例用覆膜支架聯(lián)合裸支架。結(jié)果表明,不同組之間手術(shù)前、后門靜脈壓力梯度變化的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。 Fluency 組 6、9、12 個(gè)月的首次分流道通暢率分別為87%、81%、81%。Viatorr組6、9、12個(gè)月的首次分流道通暢率分別為 95%、93%、89%。Viatorr支架組與Fluency組肝性腦病發(fā)病率分別為4.3%、3.6%。本研究Viatorr支架組與覆膜支架聯(lián)合裸支架組在手術(shù)前、后門靜脈壓力變化上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與文獻(xiàn)相符。

    TIPS最終需達(dá)到降低門靜脈壓力、控制門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的目的[12]。不同直徑的支架對(duì)TIPS的療效也有差異[13]。文獻(xiàn)報(bào)道直徑10 mm的支架并不能降低分流道的再狹窄率,還可能增加肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究均使用直徑8 mm的支架。對(duì)于既往使用覆膜支架聯(lián)合裸支架或單一覆膜支架的病人,如發(fā)生分流道障礙,建議用Viatorr支架重新開通分流道,避免前期分流道影響Viatorr支架的順應(yīng)性而降低二次通暢率。文獻(xiàn)報(bào)道,將分流道建立在門靜脈左支,可保持更高的通暢率[15]。另外,在Viatorr支架使用過程中,尤其要注意支架規(guī)格的選擇。植入支架前需用標(biāo)記導(dǎo)管進(jìn)行造影,以便準(zhǔn)確計(jì)算支架長(zhǎng)度。一般以MARK環(huán)至肝靜脈開口長(zhǎng)度加1 cm為宜。在最初應(yīng)用時(shí),偶有因長(zhǎng)度估計(jì)過短而導(dǎo)致肝靜脈端再次植入裸支架的做法。

    綜上所述,Viatorr支架使用于TIPS,可明顯延長(zhǎng)分流道的近期通暢率。對(duì)于遠(yuǎn)期的影響,需大宗病例及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來進(jìn)一步明確。對(duì)于Fluency覆膜支架,可用于部分門靜脈裸露于肝臟外的病例或術(shù)中出現(xiàn)穿刺于肝外門靜脈的病例。兩者缺一不可。在臨床工作中,應(yīng)針對(duì)不同病例作選擇,以使病人獲得最佳收益。

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