踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床治療進(jìn)展

董恒綱，王建軍

天津市第一醫(yī)院骨科 （天津 300232）

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種區(qū)域性慢性退化疾病，中老年人為多發(fā)人群，關(guān)節(jié)軟骨功能退變是患病的主要原因，患者多發(fā)生踝關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，部分患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和積液[1]。目前，臨床治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者可以分為保守治療和手術(shù)治療兩種方式。

1 踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理研究

研究證實(shí)，大部分踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病都是由創(chuàng)傷引起，小部分患者是由先天因素導(dǎo)致。踝關(guān)節(jié)骨組織的變化與發(fā)生創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率直接相關(guān)[2]。踝關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷后，若早期采取有效治療可預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生的骨性關(guān)節(jié)炎，但受損程度仍然是引發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎最重要的原因[3]。

2 踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的保守治療

2.1 物理手法

通過(guò)減肥、校正活動(dòng)、按摩、藥物治療和熱敷等方式進(jìn)行外部干預(yù)。主要作用是減少關(guān)節(jié)疼痛，提升關(guān)節(jié)活動(dòng)度，避免關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步加重導(dǎo)致畸形[4]。大部分踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的發(fā)病初期表現(xiàn)為疼痛，在此期間可以使用藥物治療，并配合支架和足踝校正器等，可有效防止病情加重。雖然使用非甾體消炎藥可以緩解疼痛，但不良反應(yīng)明顯，不能長(zhǎng)時(shí)間使用。踝關(guān)節(jié)矯形器是一種常見(jiàn)的輔助支架，可以限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止患者活動(dòng)錯(cuò)位，減輕疼痛程度[5]。

2.2 藥物內(nèi)部調(diào)理

硫酸鹽葡萄糖胺是一種軟骨保護(hù)劑，主要用于減輕軟骨磨損程度。在膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床治療中，多建議患者使用硫酸鹽葡萄糖胺。通過(guò)對(duì)硫酸鹽葡萄糖胺的療效進(jìn)行分組研究，結(jié)果顯示，兩組臨床療效比較，采用硫酸鹽葡萄糖胺的治療效果明顯好于普通治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證明硫酸鹽葡萄糖胺的治療效果顯著、安全性高[6]。

2.3 注入透明質(zhì)酸

目前，臨床治療結(jié)果顯示，將適量的透明質(zhì)酸注入患者踝關(guān)節(jié)腔（通常以中號(hào)注射器注入5～15 ml，具體計(jì)量以病灶大小為基準(zhǔn)），可以有效緩解疼痛，從而幫助患者正常生活。需要注意的是，一次性注射量不能超過(guò)15 ml，否則會(huì)引起踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織受損，導(dǎo)致肌理組織壞死，形成不可逆轉(zhuǎn)的病變。也有部分臨床治療中會(huì)在患者踝關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素，減輕關(guān)節(jié)炎癥和疼痛，初期治療效果十分明顯[7]。所以，臨床還需進(jìn)一步研究探討采用何種藥劑進(jìn)行注入治療[8]。

3 踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的手術(shù)治療

3.1 關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)

關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證為患者踝關(guān)節(jié)完整，軟骨有保留，不需要進(jìn)行關(guān)節(jié)重建。關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)還可以與關(guān)節(jié)置換術(shù)、截骨術(shù)結(jié)合。采用關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)治療的患者的踝關(guān)節(jié)沒(méi)有關(guān)節(jié)腔狹窄；而發(fā)生輕中度撞擊綜合征和早期關(guān)節(jié)炎的患者尤其適合采用關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)治療。

3.2 截骨術(shù)

踝關(guān)節(jié)和下肢力線不正常的患者可以選擇踝關(guān)節(jié)截骨術(shù)治療，截骨以后能夠使踝關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定性，發(fā)揮踝關(guān)節(jié)的正常功能。對(duì)于一些符合條件的患者，在發(fā)病早期采用截骨術(shù)治療，后期采用踝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，可根除其病灶。若患者病灶伴隨踝關(guān)節(jié)軟骨損壞引起關(guān)節(jié)狹窄或踝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，無(wú)法采用截骨術(shù)治療[9-10]。因此，醫(yī)師應(yīng)該做好術(shù)前檢查，準(zhǔn)確定位，精準(zhǔn)施療。

3.3 關(guān)節(jié)軟骨移植手術(shù)

關(guān)節(jié)軟骨移植手術(shù)的原理是使用同種異體關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)破損關(guān)節(jié)面，其可以使踝關(guān)節(jié)功能在短時(shí)間內(nèi)有所恢復(fù)。但目前由于軟骨供體不足，而且容易導(dǎo)致患者身體產(chǎn)生排斥反應(yīng)，這種手術(shù)的應(yīng)用受到限制[11]。

Neumann等[12]對(duì)42例末期踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者采用新鮮踝關(guān)節(jié)骨軟骨移植治療，手術(shù)后開展持續(xù)7個(gè)月的隨訪，其中38例顯效，4例無(wú)效，治療效果明顯。有研究對(duì)踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用同種異體軟骨移植治療，1例年輕患者采用同種異體軟骨移植治療，手術(shù)后患者活動(dòng)和疼痛情況顯著緩解[13]。由于踝關(guān)節(jié)同種異體軟骨移植術(shù)會(huì)存在移植失敗和免疫排斥的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥比較多，但治療前景非常讓人期待，值得繼續(xù)開展臨床研究。

3.4 踝關(guān)節(jié)牽引治療

牽引治療是使用外力牽拉踝關(guān)節(jié)，增加關(guān)節(jié)間隙到4 mm，主要使用外固定支架固定踝關(guān)節(jié)，使患者恢復(fù)踝關(guān)節(jié)能力[14]。這種方法適合年輕患者，尤其發(fā)生踝關(guān)節(jié)損傷后出現(xiàn)畸形或缺損的患者。牽引治療適合發(fā)病前期，后期可以選擇關(guān)節(jié)置換治療。

3.5 髓內(nèi)釘治療方法

隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的不斷進(jìn)步，髓內(nèi)釘踝關(guān)節(jié)融合術(shù)在臨床治療中得到應(yīng)用和發(fā)展。目前臨床上應(yīng)用的第2代脛距跟關(guān)節(jié)融合髓內(nèi)釘具有更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性能，可降低神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。髓內(nèi)釘與踝關(guān)節(jié)的融合率可以達(dá)到89%～100%，同時(shí)也融合了距下關(guān)節(jié)，有效降低了關(guān)節(jié)融合后鄰近的距下關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)炎的概率[15]。

3.6 螺釘固定

螺釘內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)可以獲得很好的穩(wěn)定性和加壓作用，是目前踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的首選方法。最早采用2枚松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合，其融合率高達(dá)95%（19/20）；隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，利用4枚螺釘分別從內(nèi)外踝和脛骨前緣進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后固定牢靠，骨融合較快，踝關(guān)節(jié)融合率可達(dá)99%（93/94）[16]。

3.7 關(guān)節(jié)融合術(shù)

關(guān)節(jié)融合術(shù)適合病癥表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不能修復(fù)、因?yàn)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)畸形或由于感染、骨壞死導(dǎo)致的骨缺損的患者。關(guān)節(jié)融合術(shù)還可以對(duì)踝關(guān)節(jié)愈合不良和手術(shù)失敗進(jìn)行補(bǔ)救，有效緩解患者疼痛，防止病灶所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)畸形。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)主要包括內(nèi)固定融合術(shù)、外固定支架融合、關(guān)節(jié)鏡融合術(shù)等方式[17]。治療時(shí)，首先選擇內(nèi)固定融合術(shù)，主要利用鋼板和螺釘。螺釘融合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)對(duì)周圍軟組織損傷小，術(shù)后愈合速度快。研究指出，采用雙切口3枚螺釘融合手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于使用2枚螺釘固定的融合效果[18]。鋼板融合術(shù)可以支撐不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，對(duì)其施加壓力。當(dāng)患者出現(xiàn)大量骨缺損、開放性感染后，可以采用外固定支架融合治療，但目前外固定支架的加壓效果沒(méi)有達(dá)到一定要求，融合成功率比較低。關(guān)節(jié)融合術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、治療成本低等優(yōu)勢(shì)。如果患者存在凝血功能障礙，采用該種方法可以避免出血。運(yùn)用踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，需要分析手術(shù)適應(yīng)證，確保患者手術(shù)后恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。和非融合踝關(guān)節(jié)相比，融合踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度會(huì)受到限制，患者步態(tài)有影響。為了避免患者膝關(guān)節(jié)過(guò)度伸張，要開展康復(fù)訓(xùn)練，配合使用矯正器械，才能使患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常功能。

3.8 全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)越來(lái)越多地運(yùn)用到踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療中。全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以完全恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，是最全面的置換手術(shù)。人體中踝關(guān)節(jié)受到的壓力要超過(guò)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，但踝關(guān)節(jié)接觸面卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)，是兩者的三分之一。因此，人工踝關(guān)節(jié)手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)材料和手術(shù)過(guò)程的要求都比較嚴(yán)格，而且面臨很高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。選擇全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療的患者主要為老年人，踝關(guān)節(jié)軟組織和韌帶狀態(tài)保持良好并且體重較輕的患者的手術(shù)效果會(huì)比較明顯。醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前確認(rèn)好患者信息，存在踝關(guān)節(jié)感染、身體過(guò)重或并發(fā)糖尿病的患者都不適宜進(jìn)行該手術(shù)。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，患者開展踝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的5年使用有效率為78%～96%，10年使用有效率為80%～90%。部分患者手術(shù)后，關(guān)節(jié)假體會(huì)出現(xiàn)骨組織溶解等并發(fā)癥，需要做進(jìn)一步研究[19]。

4 踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的生物治療

生物治療是臨床治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的新突破。研究顯示，踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在早期通常會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞出現(xiàn)浸潤(rùn)，氧自由基、白細(xì)胞介素等炎癥介質(zhì)會(huì)對(duì)軟骨細(xì)胞造成破壞。踝關(guān)節(jié)患者體內(nèi)eNAMPT能夠抑制IGF-1促進(jìn)軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)，若檢測(cè)關(guān)節(jié)液發(fā)現(xiàn)eNAMPT含量過(guò)高，即表明此關(guān)節(jié)伴有炎癥，因此可以針對(duì)該情況采取相應(yīng)治療。

5 總結(jié)和展望

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者在早期采取及時(shí)有效治療的效果顯著，且能夠幫助患者避免承受不必要的痛苦；晚期若患者病情比較嚴(yán)重，首先要選擇踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，可以在最短時(shí)間內(nèi)消除病灶，防止炎癥接著蔓延鄰近關(guān)節(jié)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷成熟，采用關(guān)節(jié)鏡治療可以幫助患者術(shù)后盡快恢復(fù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，踝關(guān)節(jié)置換手術(shù)更加成熟，踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者早期也可以采用踝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，在置換術(shù)中引入新型關(guān)節(jié)假體，不僅降低其排斥反應(yīng)和并發(fā)癥，而且也增加了適應(yīng)范圍。治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，要考慮年齡、患者意愿、病灶實(shí)際情況等因素，只有在認(rèn)真分析后，選擇最佳的治療方法，才能取得最好的治療效果。