早期進食訓練聯(lián)合穴位按摩在腦梗死后遺癥伴吞咽困難患者中的應用

張鑾娟，陳秀芬，陳瑩

福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院康復科 （福建福州 350000）

據(jù)文獻統(tǒng)計，約70%的腦梗死患者伴后遺癥，其中50%～60%的患者存在吞咽困難。吞咽困難會導致患者進食量減少，增加營養(yǎng)不良風險，同時影響患者胃腸道功能恢復，增加醫(yī)院感染等并發(fā)癥發(fā)生風險[1]。吞咽困難患者的康復治療方法較多，對于輕度障礙患者，可配合早期進食訓練，但療效并不理想。本研究以我院康復科收治的腦梗死后遺癥伴吞咽困難患者80例作為研究對象，探討早期進食訓練聯(lián)合穴位按摩在腦梗死后遺癥伴吞咽困難患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2017年5月我院康復科收治的腦梗死后遺癥伴吞咽困難患者80例作為研究對象，男57例，女23例。隨機分為將其分為觀察組與對照組，各40例。對照組男29例，女11例；年齡（67.4±5.6）歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分（3.1±1.2）分；關鍵部位病變（涉及腦葉）7例；病程（19.6±5.6）d；攝食-吞咽能力量表評分（3.7±1.2）分；30 s唾液吞咽次數(shù)（1.0±0.8）次。觀察組男28例，女12例；年齡（68.2±5.6）歲；NIHSS評分（3.3±1.1）分；關鍵部位病變（涉及腦葉）8例；病程（19.1±4.4）d；攝食-吞咽能力量表評分（3.5±1.6）分；30 s唾液吞咽次數(shù)（1.2±0.6）次。兩組年齡、性別、NIHSS評分、病程、攝食-吞咽能力量表評分及30 s唾液吞咽次數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）明確診斷為腦梗死；（2）初次發(fā)?。唬?）發(fā)病時間2周以上，已進入穩(wěn)定期；（4）意識清楚；（5）攝食-吞咽能力量表評分2～7分；（6）患者及家屬均對本研究知情同意。排除標準：（1）混合型腦卒中、其他非卒中原因引起的吞咽障礙患者；（2）合并其他重大基礎疾病患者；（3）精神認知異?；颊撸唬?）智力低下，癡呆患者；（5）完全失語癥等原因?qū)е聼o法配合的患者；（6）有頸部出血傾向的患者；（7）不適合吞咽訓練，仍然不能經(jīng)口進食的患者。

1.2 方法

針對偏癱為主的運動功能障礙后遺癥患者安排相應的肢體功能訓練，進行吞咽器官功能訓練，待患者初步恢復進食后，進行下一階段的訓練。

對照組給予早期進食訓練，患者取直坐或30°～45°半坐位，頭頸部微微向前彎曲，偏癱患者用軟枕墊高，喂食人員在患者健側(cè)。采用配好的黏稠度符合患者吞咽障礙程度與階段的食物，密度均勻、黏性恰當，用勺送到口腔最能感受食物的部位，進行吞咽訓練。堅持先易后難的原則，早期3～4 ml，酌情增加，進食速度不要太快，每天訓練1次，每次15 min，持續(xù)4周。同時從護理管理層面加強質(zhì)量控制，提高訓練的依從性，預防誤吸誤咽。

觀察組在對照組基礎上聯(lián)合穴位按摩。選擇廉泉、風府、風池穴，患者取坐位，在安靜的環(huán)境下開展。囑患者放松肌肉，點法、按法、揉法作用于以上穴位，先點壓1 min，然后按揉，由輕到重，反復按摩，直至患者按揉部位出現(xiàn)酸、脹、熱。最后，在風府、風池向咽喉方向點按5次，以出現(xiàn)咽喉部反射為宜。每天2次，每次約20 min，持續(xù)4周。

1.3 臨床評價

（1）干預前、干預4周后，兩組攝食-吞咽能力量表評分與30 s唾液吞咽次數(shù)。由不參與研究的醫(yī)師完成評價，評分越高或次數(shù)越多吞咽功能越好。（2）比較兩組恢復普食時間、完全經(jīng)口進食恢復時間（無須靜脈營養(yǎng)支持、鼻胃管）、住院時間、主觀評價評分及嗆咳、誤吸、誤咽等吞咽困難相關不良事件發(fā)生情況。主觀評價主要針對患者進食功能的恢復情況，采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）：10分為非常滿意，達到正常狀態(tài)，進食不受影響；7分為滿意，不影響普通進食，但部分食物吞咽困難；6分為基本滿意，可滿足基本進食需求；4分為不滿意，日常進食受到較大影響，以流質(zhì)食物為主；2分為非常不滿意，經(jīng)口進食非常困難，以湯水為主。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組攝食-吞咽能力量表評分、30 s唾液吞咽次數(shù)比較

干預前，兩組攝食-吞咽能力量表評分、30 s唾液吞咽次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預4周后，兩組攝食-吞咽能力量表評分、30 s唾液吞咽次數(shù)均優(yōu)于同組干預前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組攝食-吞咽能力量表評分、30 s唾液吞咽次數(shù)比較（±s）

表1 兩組攝食-吞咽能力量表評分、30 s唾液吞咽次數(shù)比較（±s）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；與對照組干預4周后比較，bP＜0.05

30 s唾液吞咽（次）觀察組 40干預前 3.5±1.6 1.2±0.6干預4周后 8.6±1.3ab 2.3±1.0ab對照組 40干預前 3.7±1.2 1.0±0.8干預4周后 6.8±1.2a 1.6±0.8a組別 例數(shù) 攝食-吞咽能力量表評分（分）

2.2 兩組恢復普食時間、完全經(jīng)口進食恢復時間、住院時間、主觀評價評分比較

觀察組恢復普食時間、完全經(jīng)口進食恢復時間、住院時間均短于對照組，主觀評價評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組恢復普食時間、完全經(jīng)口進食恢復時間、住院時間、主觀評價評分比較（±s）

表2 兩組恢復普食時間、完全經(jīng)口進食恢復時間、住院時間、主觀評價評分比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)主觀評價（分）觀察組 40 32.7±4.6a 12.5±3.9a 34.4±6.9a 6.1±1.3a對照組 40 37.8±5.1 15.5±4.1 38.8±7.1 5.0±1.5恢復普食時間（d）完全經(jīng)口進食恢復時間（d）住院時間（d）

2.3 兩組吞咽困難相關不良事件比較

兩組吞咽困難相關不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組吞咽困難相關不良事件比較[例（%）]

3 討論

吞咽功能障礙的發(fā)生機制較復雜，與相關通路功能障礙、肌力減退、腦部功能障礙、心理障礙等因素有關[2-3]。吞咽障礙患者的訓練方法較多，包括治療儀、直接進食訓練等，不同方法各有優(yōu)劣，單一的方法無法滿足需求，如進食訓練容易受到進食體位等因素的影響，訓練質(zhì)量不穩(wěn)定[4]?，F(xiàn)有的直接進食訓練存在許多缺陷，表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）作為一種直接訓練，可能存在風險；（2）喂食量的控制比較困難；（3）喂食訓練的質(zhì)量控制難度較大，容易出現(xiàn)疲勞。

有研究嘗試以針灸治療吞咽障礙患者，治愈率較對照組上升[OR=2.67，95%CI（2.03～3.53）]，總有效率亦較對照組上升[OR=3.99，95%CI（2.83～5.63）],但針灸方法無法推廣，有一定的風險[5]。穴位按摩是一種傳統(tǒng)的治療方法，開展容易、風險小，無須特殊的儀器設備。理論上早期進食訓練聯(lián)合穴位按摩可以增進患者康復效果。穴位按摩作用于廉泉、風府、風池等穴位以及吞咽相關的肌群，可以起到透熱作用，刺激神經(jīng)反饋，鍛煉肌肉收縮舒張功能，避免出現(xiàn)廢用性萎縮。此外，訓練后按摩能夠加快肌酸等物質(zhì)代謝，減輕肌疲勞。按摩穴位可發(fā)揮穴位刺激作用，廉泉穴是任脈、陰維脈交會穴，可收引陰液，靠近舌部，按摩可改善舌部功能。風府穴是治療腦卒中患者要穴，深層有枕大神經(jīng)和枕動脈，再深層有硬脊膜和脊髓，按摩該穴可散熱吸濕、散風熄風、通關開竅、控制咽喉腫痛。風池乃足少陽、陽維之會，按摩該穴位可壯陽益氣，也是治療眩暈、五官證患者的穴位。

本研究結(jié)果顯示，干預4周后，兩組攝食-吞咽能力量表評分、30 s唾液吞咽次數(shù)均優(yōu)于同組干預前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示早期進食訓練聯(lián)合穴位按摩應用于腦梗死后遺癥伴吞咽困難患者，吞咽功能明顯改善。觀察組完全經(jīng)口進食恢復時間縮短，患者經(jīng)口進食恢復更為快速，對于患者治療信心的提升、臥床相關褥瘡等不良事件的預防有積極作用。需要注意的是，盡管兩組吞咽困難相關不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是實踐過程中發(fā)現(xiàn)穴位按摩有一定的局限性，按壓力度過大可能會引起頸部不適，不利于吞咽訓練的開展，同時給患者帶來了一定的壓力，需要做好質(zhì)量控制。

綜上所述，早期進食訓練聯(lián)合穴位按摩應用于腦梗死后遺癥伴吞咽困難患者效果較好，可明顯改善患者吞咽功能，縮短住院時間，但并不能降低吞咽困難相關不良事件發(fā)生風險。