超聲在甲狀腺癌診斷中的應(yīng)用

蔡錦梅

廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 （福建廈門 361000）

甲狀腺癌屬于甲狀腺惡性腫瘤疾病，在臨床中比較常見(jiàn)。雖然其屬于預(yù)后較好的一類惡性腫瘤，但是與其他惡性腫瘤一樣，及早診斷、治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。甲狀腺癌患者無(wú)典型癥狀，體格檢查中若存在甲狀腺腫塊，且存在質(zhì)硬固定、壓迫癥狀，或腫塊本存在多年但短時(shí)間內(nèi)增大，應(yīng)首先考慮甲狀腺癌，但體格檢查誤診、漏診率較高，僅推薦作為篩查手段[1]。目前，臨床診斷甲狀腺疾病時(shí)，常用手段包括穿刺細(xì)胞學(xué)、放射性素掃描、超聲檢查等。其中超聲檢查屬于傳統(tǒng)檢查方式之一，因其操作簡(jiǎn)單、成本低廉，廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病診斷。但不同文獻(xiàn)報(bào)道的超聲診斷效用存在較大的差異[2]。本研究以術(shù)后病理檢查證實(shí)的甲狀腺癌患者為研究對(duì)象，均在術(shù)前給予超聲檢查，分析超聲檢查的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年7月我院接收的甲狀腺癌患者83例，男27例，女56例；年齡24～78歲，平均（46.2±3.5）歲；病理類型，乳頭狀癌58例，濾泡狀癌15例，髓樣癌10例；單側(cè)病變78例，雙側(cè)病變5例；腫塊面積5 mm×3 mm～47 mm×40 mm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)；（2）術(shù)前超聲檢查均明確甲狀腺內(nèi)存在甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）4～5級(jí)的病變；（3）患者及家屬均對(duì)本研究知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有認(rèn)知功能障礙患者；（2）合并精神疾病、帕金森綜合征患者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均給予超聲檢查，采用彩色多普勒超聲診斷儀，型號(hào)為GE E8，探頭頻率為7.5～10.0 MHz；檢查前無(wú)須特殊準(zhǔn)備。檢查時(shí)，患者取仰臥位，于頸肩部放置枕頭，盡量后仰頭部，使頸部充分暴露，囑咐患者不可進(jìn)行吞咽動(dòng)作，平靜呼吸，在皮膚上涂抹耦合劑，探頭與皮膚直接接觸，實(shí)施掃描。先進(jìn)行二維超聲掃查，尋找定位甲狀腺葉、峽部、淋巴結(jié)，分析是否存在異?；芈?，發(fā)現(xiàn)異?；芈暫?，進(jìn)一步檢查，記錄病灶大小、數(shù)量、邊界、內(nèi)部回聲及腫塊內(nèi)是否存在鈣化。對(duì)于頸部、鎖骨上淋巴結(jié)，超聲評(píng)估是否存在增大，以作為輔助診斷的證據(jù)。若冠狀面掃描二維超聲顯示不佳，改用三維成像，可以更好地立體顯示甲狀腺腫瘤三維空間結(jié)構(gòu)。最后，進(jìn)行彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging，CDFI）檢查，顯示腫瘤內(nèi)部及周邊血流分布情況，進(jìn)行血流分型。采用TIRADS指導(dǎo)后續(xù)的處理，對(duì)于3～6級(jí)的患者需要進(jìn)一步檢查，根據(jù)后續(xù)檢查確定治療策略，所有檢出的甲狀腺癌患者均采用手術(shù)治療。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

觀察超聲診斷結(jié)果及超聲聲像圖表現(xiàn)，并以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲診斷的符合率。血流分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型，血流信號(hào)未出現(xiàn)在或少許出現(xiàn)在病灶周邊；Ⅱ型，血流信號(hào)豐富存在于病灶周邊，但不存在或較少存在于腫瘤內(nèi)部；Ⅲ型，血流信號(hào)豐富存在于病灶內(nèi)部及周邊。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷符合率

經(jīng)超聲檢查，83例患者中，診斷為甲狀腺癌59例，診斷符合率為71.1%。見(jiàn)表1。

表1 超聲診斷符合率

2.2 超聲聲像圖特征

觀察超聲聲像圖發(fā)現(xiàn)，83例患者中，腫瘤內(nèi)部低回聲63例；形態(tài)不規(guī)則63例；邊界不清楚63例；出現(xiàn)微小鈣化53例；CDFI血流信號(hào)Ⅲ型60例；發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例。見(jiàn)表2。

表2 甲狀腺癌超聲聲像圖特征（例）

3 討論

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，在全身惡性腫瘤中，甲狀腺癌發(fā)病率為0.2%～1.0%。近年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率有所上升，尤其多見(jiàn)于中年女性患者。甲狀腺腫瘤是預(yù)后較好的一種腫瘤，患者生存時(shí)間普遍在10年以上。甲狀腺癌的惡性程度較低。早期診斷率的不斷上升，與體檢的普及有關(guān)。目前，超聲已得到廣泛的普及，并作為體格檢查、頸部結(jié)節(jié)診斷的常用技術(shù)，越來(lái)越多的甲狀腺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。有報(bào)道顯示甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 4～5級(jí)者可達(dá)1/3，甲狀腺微小腺癌及隱匿癌的檢出率顯著上升，為甲狀腺癌的早期診斷奠定了基礎(chǔ)[3]。

超聲診斷甲狀腺癌主要依賴于良惡性甲狀腺病灶不同的組織學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)特征，直接影響其超聲特征。甲狀腺癌主要起源于濾泡上皮細(xì)胞，根據(jù)病理類型，甲狀腺癌可分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌4種。其中，最為常見(jiàn)的是乳頭狀癌，以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要轉(zhuǎn)移途徑，其影像學(xué)特征表現(xiàn)為無(wú)規(guī)則的細(xì)胞形狀，邊界與內(nèi)部存在明顯回聲，但內(nèi)部為不均勻回聲，纖維化可發(fā)生于實(shí)質(zhì)性部分，內(nèi)有乳頭狀凸起，且存在大小不同的囊腫。此外，乳頭狀癌的特征表現(xiàn)為微鈣化。微鈣化是甲狀腺癌的特異性指標(biāo)之一，在其他甲狀腺病變中比較少見(jiàn)，與腫瘤內(nèi)部缺血壞死有關(guān)。濾泡狀癌具有較快的生長(zhǎng)速度，腫瘤惡性程度中度，非常容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主要轉(zhuǎn)移途徑，可向肺部、腦、骨等器官轉(zhuǎn)移，包膜存在于細(xì)胞外部。髓樣癌的惡性程度中度，單發(fā)、圓形占大多數(shù)，界限明顯，包膜并不存在于細(xì)胞外部，鈣化灶可見(jiàn)[4]。未分化癌在老年患者中比較常見(jiàn)，腫瘤惡性程度高度，預(yù)后非常差，生存時(shí)間3～6個(gè)月。不同類型的甲狀腺癌為超聲鑒別診斷創(chuàng)造了條件。

近年來(lái)，超聲技術(shù)逐漸成熟，分辨力、成像能力不斷增強(qiáng)，同時(shí)具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn)，在體檢中應(yīng)用得越來(lái)越廣泛。甲狀腺癌作為一種高發(fā)的惡性腫瘤，其位置并不深，已成為體檢的基本檢查目標(biāo)。不同文獻(xiàn)報(bào)道顯示，超聲診斷甲狀腺癌的效用存在一定差異。有報(bào)道顯示彈性超聲可以提高診斷效用，但是更多的醫(yī)師認(rèn)為常規(guī)超聲可以滿足基本的診斷需求，只要運(yùn)用得當(dāng)可以檢出絕大多數(shù)的良性病變、甲狀腺癌。配合后續(xù)輔助檢查，可以將甲狀腺癌的漏診率控制在1/100以下，TI-RADS分級(jí)的靈敏度可達(dá)95%以上，2級(jí)結(jié)節(jié)的惡性率不足1%。本研究結(jié)果顯示，超聲診斷的符合率處于較低水平，可能與3級(jí)比例較高、研究方法為回顧性分析、未能進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)控及量化指標(biāo)分析有關(guān)[5]。超聲誤診可能是因?yàn)樵诔暵曄駡D中，甲狀腺?gòu)浡允軗p改變中出現(xiàn)良惡性病變，增加了聲像圖的復(fù)雜性，且較少見(jiàn)特異性影像學(xué)特征。此外，誤診會(huì)發(fā)生在部分微小癌中，原因是微小癌早期有清晰的邊界，無(wú)明顯的特異性特征。因此，為提升甲狀腺癌的診斷符合率，不僅要采用性能良好、分辨力較高的檢查儀器，同時(shí)，操作人員還要注重診斷經(jīng)驗(yàn)的積累，不斷豐富診斷經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合業(yè)務(wù)知識(shí)，認(rèn)真檢查，避免誤診、漏診的發(fā)生，提高診斷符合率。

在一項(xiàng)回顧性分析中，研究者對(duì)照研究了甲狀腺腫瘤的病理特點(diǎn)及聲像圖特征，認(rèn)為甲狀腺癌聲像圖特征表現(xiàn)主要以病理組織結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，臨床診斷時(shí)，可與臨床資料相結(jié)合，開(kāi)展深入分析[6]。本研究觀察甲狀腺癌患者的聲像圖特征發(fā)現(xiàn)，各病理類型的患者有基本相同的超聲聲像圖特征，說(shuō)明盡管超聲診斷具有較強(qiáng)的靈敏度，但缺乏特異度，臨床診斷過(guò)程中，可將超聲與其他影像學(xué)檢查方式聯(lián)合應(yīng)用，細(xì)化影像學(xué)內(nèi)容，提升診斷符合率。

綜上所述，臨床診斷甲狀腺癌時(shí)，超聲可清晰地顯示甲狀腺微小病灶，并將甲狀腺腫瘤位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)等相關(guān)情況精確地顯示出來(lái)。同時(shí)結(jié)合CDFI血流信號(hào)類型，可較為準(zhǔn)確地診斷出甲狀腺癌。但由于超聲診斷缺乏特異度，臨床診斷過(guò)程中，如超聲檢查無(wú)法明確地診斷卻又懷疑患者為甲狀腺癌時(shí)，可給予患者其他影像學(xué)檢查，以準(zhǔn)確地檢出疾病，降低誤診率及漏診率，使患者盡早接受治療，改善預(yù)后。