帕金森病患者認知功能障礙及相關影響因素

宋佳鑫 孫雪瀅 馬莉 盧麗麗 樊開陽 王兆京 王玉瑩 王翠

(大連醫(yī)科大學 1附屬大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 116033；2公共衛(wèi)生學院)

帕金森病(PD)是一種慢性神經(jīng)變性性疾病，其特征在于多巴胺能神經(jīng)元的逐漸變性缺失。PD病理生理機制仍不清楚，線粒體功能障礙、蛋白質聚集異常、神經(jīng)炎癥增加和腦葡萄糖代謝受損都有可能是其關鍵發(fā)病機制。PD主要臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、麻痹、肌肉僵直、運動弛緩和姿勢步態(tài)異常等運動癥狀。研究結果表明，非運動癥狀的出現(xiàn)也會加重PD進展，主要包括認知障礙、焦慮、睡眠障礙、抑郁、便秘等〔1〕。 在新診斷的個體中，輕度認知功能障礙的患病率接近30%，癡呆越來越被認為是PD幾乎不可避免的結果〔2〕，且嚴重影響患者的生命質量。本研究探討PD患者認知功能障礙的相關影響因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 2015年3月到2017年4月大連市中心醫(yī)院神經(jīng)內科接收的PD患者80例，經(jīng)專家臨床檢查與問診，且根據(jù)蒙特利爾認知評估量表(MOCA)評分分為認知障礙組51例和非認知障礙組29例。其中男40例，女40例；年齡平均(66.82±7.650)歲。曾從事過農業(yè)工作者33例；非農業(yè)工作者47例。家庭人口數(shù)量<2人的患者57例、≥2人23例。納入標準：①病人參與問卷調查都是自愿的，并簽訂知情同意書；②均符合英國帕金森協(xié)會腦庫標準中對PD的診斷〔3〕；③年齡在40歲以上。排除標準：①腦血管疾病而導致PD，且無精神障礙及人格分裂患者；②反復腦卒中史，帕金森樣癥狀階梯性加重；③反復頭部外傷史或明確腦炎病史；④帕金森疊加綜合征，如多系統(tǒng)萎縮(MSA)、進行性核上性麻痹(PSP)、皮層基底節(jié)變性(CBGD)、路易體癡呆(DLB)等。

1.2資料采集 對PD患者人口學特征進行收集，包括性別、年齡、文化程度、病程、吸煙飲酒史、家庭情況、既往工作情況等。

1.3調查工具 (1)應用MOCA對認知情況進行評估〔4〕，總分為30分，文化程度在初中及以下的患者在得分基礎上加1分，總分<26分為存在認知障礙，總分≥26分為正常認知。(2)采用蒙哥馬利抑郁評定量表(MADRS)進行抑郁狀態(tài)評價，MADRS≥12分為抑郁狀態(tài)。(3)采用統(tǒng)一PD評分量表(UPDRS)第2部分(UPDRSⅡ)對日常生活質量進行評估，第3部分(UPDRSⅢ)對日常運動功能進行評估，患者評分越高，日常生活質量越差。(4)應用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表對睡眠質量進行分析，得分越高，睡眠質量越差。(5)采用Hoehn-Yahr(H-Y)分期(1～5期)對病情評估，H-Y ≤1.5 期為輕度，>1.5期為中重度。(6)生化指標，包括總膽紅素、尿酸、尿素氮、同型半胱氨酸、葡萄糖、天冬氨酸、苯丙氨酸、肌酐、總膽固醇等。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0軟件包進行t、χ2檢驗和方差分析及多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1不同特征PD患者認知功能障礙發(fā)生率 PD患者伴發(fā)認知功能障礙發(fā)生率為63.75%。兩組在年齡和是否從事過農業(yè)性質工作上有顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況〔n(%)〕

2.2PD患者MOCA得分及相關因素 認知障礙組和非認知障礙組中，文化程度越高，MOCA分數(shù)也越高(P<0.05)。認知障礙組家庭人數(shù)<2人的患者MOCA分數(shù)顯著高于家庭人數(shù)≥2人的患者(P=0.012)。兩組沒有從事過農業(yè)勞動的患者MOCA分數(shù)明顯高于從事過農業(yè)勞動的患者(P=0.023)。在總體得分中，隨著MADRS抑郁分數(shù)的增高，MOCA得分逐漸減少(P=0.020)。認知障礙組UPDRSⅡ(P=0.006)、UPDRSⅢ(P=0.003)和H-Y分期MOCA得分差異顯著(P=0.025)，都隨著分數(shù)的增加，MOCA得分逐漸減少。而收入、婚姻情況、吸煙、飲茶、飲酒、睡眠等因素，均沒有顯著差異?？傮w得分中，年齡有顯著差異(P=0.019)，文化程度差異顯著(P=0.026)；UPDRSⅡ、UPDRSⅢ和H-Y分期有顯著差異(P=0.033，P=0.002，P=0.025)。見表2。

表2 MOCA得分狀況及相關因素分析

2.3PD患者認知功能障礙多因素Logistic回歸分析 以患者是否發(fā)生認知功能障礙為因變量，以單因素分析中P<0.05的指標和實驗室指標作為自變量納入多因素 Logistic 回歸模型，病程(P=0.019)、MADRS 評分得分(P=0.042)、尿素氮(P=0.044)、葡萄糖(P=0.049)是 PD 患者發(fā)生認知功能障礙的獨立危險因素；而文化程度(P=0.025)是一個保護因素。見表3。

表3 PD患者認知功能障礙多因素Logistic回歸分析

3 討 論

PD是臨床常見的神經(jīng)變性性疾病，核心癥狀為運動遲緩、肌強直、靜止性震顫等運動癥狀，同時伴一系列非運動癥狀(NMS)，如認知功能障礙、嗅覺障礙、睡眠障礙等，可發(fā)生于PD的任何階段。

PD主要的病理特征為黑質多巴胺能神經(jīng)元的變性丟失及胞質內嗜酸性包涵體——路易小體的形成〔5〕，然而PD伴認知功能障礙的病理生理機制尚未完全明確，多數(shù)認為是多種因素共同作用的結果。既往有學者對PD患者進行尸體解剖，發(fā)現(xiàn)腦組織α-突觸核蛋白(Syn)沉積部位與病情嚴重程度有關。α-Syn沉積于大腦皮質影響皮質神經(jīng)元功能時即表現(xiàn)出認知功能障礙，皮質下神經(jīng)核團投射至紋狀體、邊緣系統(tǒng)、中腦皮質的神經(jīng)纖維缺失時也可導致認知功能障礙。故認為PD認知功能障礙與多種神經(jīng)化學和神經(jīng)病理學機制有關〔6〕。

PD患者伴認知功能障礙的相關危險因素研究主要集中在性別、年齡、文化程度、病程、病情的嚴重程度等方面〔7〕。本研究結果顯示，PD患者認知障礙與年齡、文化程度、病程有關。曾從事農業(yè)的患者由于工作性質的原因，接觸新鮮事物的途徑少，更多的是體力勞動，所以腦神經(jīng)細胞經(jīng)常處于不活躍狀態(tài)，新皮質突觸密度減少，認知功能降低〔8〕。且從事農業(yè)工作的患者更有機會暴露于殺蟲劑的環(huán)境中，某些殺蟲劑抑制中腦神經(jīng)元泛素、蛋白酶體系統(tǒng)，導致多巴胺能神經(jīng)元損害，所以從事過農業(yè)工作的患者不能排除外環(huán)境因素在PD發(fā)病中的作用，造成認知功能降低。本研究結果提示認知障礙與疾病嚴重程度相關，并且認知障礙嚴重程度影響PD患者的生活質量。

高葡萄糖水平是PD認知障礙一個獨立危險因素，可能是因為顳葉皮質主要功能與聽覺、語言和記憶有關，Ko等〔9〕研究得出，顳區(qū)參與和海馬的萎縮與PD認知障礙有關，海馬活動的減少，多巴胺受體可用性降低，可能反映了PD代償機制，這可能與PD認知障礙有關。而彭磊等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，在PD晚期，黑質紋狀體多巴胺含量明顯降低，而在長期高葡萄糖的情況下，細胞內多巴胺含量會減少。所以葡萄糖水平增加可能會導致PD患者認知功能障礙。謝冰等〔11〕研究認知功能障礙患者是否存在早期腎功能改變時發(fā)現(xiàn)，早期認知障礙患者血清和尿液β2-微球蛋白(MG)及尿液微量白蛋白(mALB)水平明顯升高，而這兩項指標均是檢查腎功能的敏感指標。尿素氮是檢查腎功能的一個常用指標，本文顯示，尿素氮是PD認知功能障礙的獨立危險因素，由于樣本數(shù)量有限，結果難免有偏倚，尚需要深入研究。

綜上，PD患者認知障礙發(fā)生率較高；文化程度越低、病程長、抑郁程度重、尿素氮和葡萄糖指標升高會影響PD患者的認知功能。