MGD患者老年性上瞼內(nèi)翻兩種手術(shù)矯正方法效果

蘭東怡 朱佩文 閔幼蘭 孫鐵 徐曉瑋 林啟 葉蕾 袁晴 邵毅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，江西 南昌 330006)

瞼板腺功能障礙(MGD)是一種慢性彌漫性的導(dǎo)致瞼板腺分泌量和(或)質(zhì)異常的疾病，會導(dǎo)致腺體萎縮、淚液蒸發(fā)過多和淚膜穩(wěn)定性降低從而引起蒸發(fā)性干眼，出現(xiàn)異物感、干澀、眼癢、刺痛、視力模糊等一系列眼部不適〔1〕。MGD的危險因素眾多，可以分為內(nèi)部因素(包括眼部、全身及藥物因素)和外部因素(主要包括環(huán)境和飲食因素)〔2～6〕。高齡是導(dǎo)致MGD加劇最重要的原因之一，這也使得其成為眼科常見的老年性外眼疾病〔7〕。老年性MGD患者常出現(xiàn)上瞼內(nèi)翻，是由瞼脂的導(dǎo)管上皮細胞過度角化引起的，治療方案以手術(shù)為主。MGD伴上瞼內(nèi)翻患者常見手術(shù)方式有單純皮膚-眼輪匝肌瓣切除術(shù)和皮肌瓣聯(lián)合外側(cè)瞼板楔形切除術(shù)兩種，本文主要評價與比較兩種手術(shù)的療效。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年12月至2018年1月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科確診上瞼內(nèi)翻的老年MGD患者30例(60眼)為研究對象，均為雙眼手術(shù)，其中男15例(30眼)，女15例(30眼)，隨機分為兩組，A組(單純皮膚-眼輪匝肌瓣切除術(shù))，男8例(16眼)，女7例(14眼)，年齡(67.24±7.12)歲；B組(皮肌瓣聯(lián)合外側(cè)瞼板楔形切除術(shù))，男7例(14眼)，女8例(16眼)，年齡(68.60±8.34)歲；兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。

1.2MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕MGD癥狀主要包括眼部異物感、眼干、燒灼感、眼癢、視疲勞、視力下降和流淚等，常見典型體征包括瞼緣改變、瞼板腺分泌異常和瞼板腺缺失。查體見瞼緣及開口異常、瞼板腺體缺失、瞼緣毛細血管擴張、瞼板腺分泌物量和質(zhì)改變等任1種或幾種即可以診斷為MGD。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)，未應(yīng)用其他影響療效評估的藥物，愿意服從臨床研究方案并簽署患者知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他眼病，淚道阻塞患者，進行過角膜屈光手術(shù)患者，患全身系統(tǒng)性疾病，糖尿病、高血壓、干燥綜合征者等。

1.4手術(shù)與觀察方法

1.4.1治療方法 A組患者使用單純皮膚-眼輪匝肌瓣切除進行治療，具體方法： 在手術(shù)前對手術(shù)切口進行標(biāo)線，對患者進行局部麻醉后順著標(biāo)線切開眼瞼皮膚，分離處理皮下組織，充分暴露眼輪匝肌，同時游離出 5～6 mm的眼輪匝肌束，剪除患者的瞼板前眼輪匝肌束及眼瞼上緣，去除多余的眼瞼皮膚，使用間斷縫合的方法對皮膚進行縫線處理。術(shù)后使用抗生素眼膏進行消炎。B組患者使用皮肌瓣聯(lián)合外側(cè)瞼板楔形切除術(shù)進行治療，具體方法：在手術(shù)前對手術(shù)切口進行標(biāo)線，標(biāo)線具體操作方法同A組患者，在眼輪匝肌下浸潤注射1%利多卡因加1∶200 000腎上腺素的混合液進行麻醉，沿設(shè)計線切開皮膚和眼輪匝肌，直至顯露出眶隔和膨出的眶隔脂肪，電凝止血。切除眶脂肪，注意內(nèi)側(cè)和外側(cè)眶脂肪的根部需要結(jié)扎處理。之后修復(fù)眶隔膜，縮短上瞼緣，接著縫合眼瞼，切除多余皮膚和眼輪匝肌，使皮膚切口在平視無張力的情況下能自然對和。縫合切口，術(shù)后上瞼外敷油紗和小紗布，口服抗生素，第7天拆線。

1.4.2觀察指標(biāo)〔9〕觀察手術(shù)前、手術(shù)后1 w、手術(shù)后1個月兩組以下指標(biāo)： (1)瞼緣評分使用裂隙燈評估。0分：無下述癥狀情況；1分：瞼緣不規(guī)則；2分：血管充血；3分：腺體開口阻塞；4分：皮膚粘連，位置出現(xiàn)相對改變。(2)瞼板腺擠壓試驗：通過對下瞼中央的8個腺管開口擠壓出的瞼板腺液計分。0分：清亮；1分：混濁；2分：混濁伴有碎屑；3 分：黏稠似牙膏狀。 (3)瞼板腺分泌功能試驗：擠壓上瞼或下瞼中央的5個腺體觀察腺管開口有無瞼板腺液排出。0分：所有腺體有分泌；1分：3～4個腺體有分泌；2分：1～2個腺體有分泌；3 分：無腺體分泌。(4)瞼板腺脂質(zhì)分泌情況評分。0分：清晰或微黃色；1分：奶黃色；2分：液體中有白色和(或)黃色顆粒；3分：牙膏狀。包括上下眼瞼在內(nèi)，每只眼睛的總分為0～6分。(5)淚液分泌試驗(SIt)。0分：SIt>10 mm；1分：SIt 8～9 mm；2分：SIt 5～7 mm；3分：SIt<5 mm 。(6)淚膜破裂時間(BUT)。0分：BUT>10 s；1分：BUT 8～9 s；2分：BUT 5～7 s；3 分，BUT<5 s 。(7)角膜熒光素染色(CSF)：對眼球表面進行分區(qū)，分為9個區(qū)域，按熒光素染色點狀著色程度進行評分，分為0～3分。(8)癥狀及體征評分：采用眼表疾病指數(shù)量表(OSDI)進行問卷調(diào)查及裂隙燈下瞼板腺檢查。0分：眼部不適癥狀消失，瞼板腺無充血、肥厚及新生血管；1分：眼部不適癥狀較手術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，瞼板腺輕微形態(tài)改變；2分：眼部不適癥狀較前稍減輕，瞼板腺有形態(tài)改變；3分：眼部不適癥狀同前，瞼板腺形態(tài)改變。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)前后眼部癥狀評定情況 手術(shù)后1 w和手術(shù)前相比，A、B兩組眼部癥狀中疼痛、眼紅和流淚均明顯改善(P<0.05)，其余指標(biāo)改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月，除B組干澀癥狀外，其余A、B兩組眼部癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。與B組相比，A組手術(shù)后1個月時干澀、疼痛、異物感、灼燒感和流淚癥狀緩解情況更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組眼部癥狀的評定情況分)

與手術(shù)前比較：1)P<0.05；與A組比較：2)P<0.05，下表同

2.2兩組手術(shù)前后眼部瞼板腺相關(guān)指標(biāo)的評定情況 手術(shù)前和手術(shù)后1 w，A、B兩組眼部相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后1個月B組瞼脂評分較手術(shù)前A組惡化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組其余瞼板腺相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組眼部相關(guān)指標(biāo)的評定情況分)

2.3兩組手術(shù)前后眼部相關(guān)指標(biāo)的評定情況 與手術(shù)前比較，術(shù)后1 w兩組BUT均顯著延長(P<0.05)，其余眼部相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后1個月，兩組眼部相關(guān)指標(biāo)均明顯改善(P<0.05)。與B組相比，A組CSF評分降低、BUT延長更為顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組眼部相關(guān)指標(biāo)的評定情況分)

3 討 論

MGD尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷主要依據(jù)體征，參考癥狀和輔助檢查結(jié)果進行綜合評估〔10〕。老年性上瞼內(nèi)翻表現(xiàn)為上瞼皮膚不同程度的松弛下垂,尤以上眼瞼外側(cè)為顯著,最終出現(xiàn)眼瞼下垂,引起瞼裂變形變窄。當(dāng)瞼內(nèi)翻達一定程度時,睫毛也倒向眼球，出現(xiàn)倒睫，倒睫摩擦角膜，嚴(yán)重者可繼發(fā)感染，導(dǎo)致視力下降，影響患者的正常生活〔11〕。近年來老年性MGD伴上瞼內(nèi)翻發(fā)病率有升高趨勢，隨著年齡增長，患病率增加。上瞼皮膚松弛是中老年人常見的眼瞼皮膚退行性病變,主要原因有上瞼皮膚變薄、皮內(nèi)彈性纖維減退、肌肉萎縮、皮下脂肪松弛等。老年性上瞼內(nèi)翻危險因素主要有：(1)眼瞼松弛(水平松弛、垂直松弛或二者同時存在)；(2)眼軸長較短；(3)種族差異，有研究發(fā)現(xiàn)瞼內(nèi)翻和瞼外翻在亞洲患者中更為常見〔12～14〕。其他因素有眼瞼縮肌離斷、眶隔松弛變薄、瞼板老年性退行性變等。目前，手術(shù)仍是治療上瞼內(nèi)翻的首選方案，手術(shù)治療上瞼內(nèi)翻已被證明有助于改善患者生活質(zhì)量〔15〕。臨床治療多傾向于眼瞼輪匝肌切除術(shù)，行外側(cè)瞼板剝離和瞼縮肌復(fù)位一類的手術(shù)，此類手術(shù)對于矯正老年性瞼內(nèi)翻創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥少，效果明顯。此外，有學(xué)者采用重瞼成形術(shù)矯正上瞼內(nèi)翻伴上瞼皮膚松弛〔16〕，對于上瞼內(nèi)翻倒睫合并老年性上瞼下垂可進行同期手術(shù)矯正〔17〕。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于老年性上瞼內(nèi)翻MGD患者來說，單純皮膚-眼輪匝肌瓣切除優(yōu)于皮肌瓣聯(lián)合外側(cè)瞼板楔形切除術(shù)。在正常受試者中，瞼板腺孔沿蓋邊緣以固定間隔設(shè)置，正好在皮膚黏膜連接處的前面。 在生物顯微鏡下，它們被特有的環(huán)形結(jié)構(gòu)所包圍，反映孔口，黏膜，遠端腺泡，Riolan肌肉纖維和腺體的結(jié)締組織鞘的同心排列。這種配置在老年人的眼部結(jié)構(gòu)中變得不太明顯，并且在MGD嚴(yán)重時被破壞〔18〕。MGD患者瞼板腺本身存在功能障礙或部分缺損，在切除手術(shù)過程中更易損傷〔19，20〕。B組由于切除瞼板腺，導(dǎo)致干澀、疼痛、畏光、異物感和流淚癥狀緩解情況相比于A組更為嚴(yán)重，淚膜穩(wěn)定性也更差。

國內(nèi)有許多學(xué)者對此類手術(shù)的不同術(shù)式進行了比較。羅麗華等〔21〕比較了眼瞼輪匝肌折疊術(shù)和眼瞼皮膚輪匝肌切除術(shù)治療老年性下瞼內(nèi)翻的臨床效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)眼瞼輪匝肌折疊術(shù)的手術(shù)效果更為理想。對于瞼內(nèi)翻合并倒睫的患者，雷海珠等〔22〕采用了不同術(shù)式并觀察手術(shù)效果，如：老年性瞼內(nèi)翻主要行下瞼輪匝肌增強術(shù)，得出的結(jié)論是不同類型瞼內(nèi)翻倒睫應(yīng)采取不同類型術(shù)式。

綜上，單純皮膚-眼輪匝肌瓣切除術(shù)的手術(shù)效果優(yōu)于皮肌瓣聯(lián)合外側(cè)瞼板楔形切除術(shù)，術(shù)后矯正效果好，長期有效率高，對于病人眼部組織損傷較小，復(fù)發(fā)率低。