臨床醫(yī)生應(yīng)重視老年共病

張云霞 董碧蓉

(1成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500；2四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心)

老年患者共病問題普遍存在，不僅影響患者的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量，還增加疾病的臨床管理難度。目前國內(nèi)關(guān)于共病的研究較少，臨床醫(yī)生對共病的認識不足。本文對共病的定義、流行病學(xué)、不良影響、評估工具及共病管理面臨的問題及共病管理策略做一簡要概述，旨在加強臨床醫(yī)生對共病的認識。

1 共病的定義及流行病學(xué)

共病包含兩方面，一方面是“共患疾病”，另一方面是“共存疾病”，前者表示兩種及以上的精神或生理健康問題同時存在于單個個體中，這些問題可相互聯(lián)系，也可互不相關(guān)；后者表示多個健康問題共存于一個標志性問題的背景之下。兩者均表示多個健康問題同時存在于單一個體中?？傊膊∈侵富颊咄瑫r存在兩種或兩種以上的慢性疾病(如高血壓、糖尿病、冠心病等)或老年綜合征(如營養(yǎng)不良、跌倒、衰弱等)或老年人群常見問題(如骨質(zhì)疏松等)。共病的主要內(nèi)容包括〔1〕：①生理及心理病理狀態(tài)；②某些進行性疾病，如學(xué)習(xí)障礙；③某些癥候群，如衰弱或慢性疼痛等；④感覺障礙，如聽力或視力障礙；⑤酗酒或藥品濫用。

許多慢性病的患病率隨著年齡的增長而增加，如2型糖尿病、心血管疾病和腫瘤等。目前人口老齡化趨于嚴重，共病的問題也越發(fā)突出。研究報道〔2,3〕，65歲及以上的老年人群共病患病率達60%以上(其中美國為64.75%，瑞士為61%)，超過半數(shù)的老年患者同時患有3種及以上慢性疾病，且女性的患病率較男性高〔4〕，社會經(jīng)濟地位及文化程度均與共病相關(guān)。

2 共病的不良影響

共病已成為常見的健康及醫(yī)療問題，其不良影響較多，主要表現(xiàn)在以下方面：首先，降低患者軀體功能及生活質(zhì)量。共病患者的生活質(zhì)量與疾病的種類、數(shù)量及疾病的嚴重程度相關(guān)，其中帕金森病對生活質(zhì)量的影響最大，其次是風濕病、抑郁癥及肥胖〔5〕，共病的數(shù)量越多，患者的生活質(zhì)量越差。其次，增加失能和衰弱的風險〔6〕。機體共病、衰弱和失能三者相互影響，形成一個惡性循環(huán)(見圖1)。機體損傷過程始于健康赤字積累，生理儲備隨之降低，導(dǎo)致對外界刺激的易損性增加。機體穩(wěn)態(tài)不再保持平衡，從而出現(xiàn)不良健康結(jié)局，如慢性病、失能及共病等，共病也會導(dǎo)致衰弱和失能。第三，增加死亡風險。薈萃分析顯示存在共病的患者死亡率較無共病的患者更高〔7〕。第四，增加多重用藥及藥物不良反應(yīng)。多重用藥是指患者同時使用5種及以上的藥物進行治療，多數(shù)是由共病所致。患者所患的慢性病種類越多，情況越復(fù)雜，則服用的藥物種類也越多，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增多。第五，增加患者的經(jīng)濟負擔。B?hler等〔4〕研究報道共病患者的醫(yī)療花費是非共病患者的5.5倍。第六，增加患者住院率及門診就醫(yī)率，占用更多的醫(yī)療服務(wù)及資源。共病患者每年咨詢醫(yī)生的平均次數(shù)為15.7次，遠遠大于非共病的老年患者(4.4次/年)，且每增加一種慢性疾病，每年咨詢醫(yī)生的次數(shù)大約增加3.2次〔4〕。超過21.9%的共病患者每年住院次數(shù)超過2次，而住院超過1次的非共病患者僅有3.9%〔4〕。

圖1 衰弱-失能-共病循環(huán)

3 共病的評估工具

共病患者由于存在多種慢性疾病，情況較為復(fù)雜，對患者的不良影響較多，因此共病的評估尤為重要。目前評估共病的工具較多，包括Charlson共病指數(shù)(CCI)、Elixhauser共病指數(shù)(EC)、Kaplan-Feinstein指數(shù)(KFI)、RxRisk模型、老年共病指數(shù)(GIC)、疾病累積評定量表(CIRS)及共存疾病指數(shù)(ICED)等。評估共病的信息及數(shù)據(jù)來源途徑也有多種，主要包括患者的自我健康報告、電子健康檔案、病歷系統(tǒng)、醫(yī)療相關(guān)報告等。CCI是目前最為最為常用的共病評估工具，1987年Charlson等〔8〕基于患者住院期間護理的臨床資料開發(fā)出來，并于2008年做出更新〔9〕，該指數(shù)包含了19種疾病評估，這些疾病與患者死亡、失能、再次入院等不良事件相關(guān)，但納入的疾病中未包含某些老年患者常見的疾病，如帕金森病、缺血性心肌病(心肌梗死除外)等，因此在老年患者中運用具有一定限制。EC也是基于住院患者的資料登記系統(tǒng)開發(fā)的〔10〕，其評估內(nèi)容包含了精神心理相關(guān)疾病，疾病譜較CCI廣，因此當研究對象患有此類疾病時可選擇EC進行評估。EC的優(yōu)點是不僅可以評估患者的死亡風險，還可評估住院時間、住院費用等指標。KFI的開發(fā)基于對初診糖尿病患者5年的隨訪資料〔11〕，結(jié)合患者的疾病及糖尿病并發(fā)癥，并根據(jù)影響機體器官水平的程度對共病進行評估。RxRisk模型是基于藥物的風險評估模型，可以用于多種醫(yī)療保健機構(gòu)，通過患者的年齡、性別及慢性病情況來評估未來所需的醫(yī)療保健成本，適用于包括兒童在內(nèi)的全部人群〔12〕。GIC納入了15種老年患者常見慢性病，并且將疾病的嚴重程度按0～4分進行等級劃分，將疾病數(shù)量和嚴重程度綜合考慮進行評估〔13〕。GIC對老年住院患者死亡、失能及再入院等不良結(jié)局指標均有良好的預(yù)測作用。CIRS的開發(fā)基于病史、體格檢查及實驗室檢查等相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)〔14〕，依據(jù)疾病系統(tǒng)分類，納入了多系統(tǒng)相關(guān)的疾病，可以評估更多的預(yù)后信息。ICED評估包含功能受損及疾病嚴重程度兩大方面，依據(jù)患者的癥狀、體征等臨床數(shù)據(jù)，對14個系統(tǒng)及10項功能狀態(tài)進行評估，是目前唯一將功能狀態(tài)納入評估的共病評估工具〔15〕。

不同共病評估工具在開發(fā)過程中所利用的數(shù)據(jù)來源不同，其評估的疾病數(shù)量及種類也有所差異。因此在臨床運用中應(yīng)準確地判斷，根據(jù)自身的研究背景、研究目的及研究對象等方面來選擇適宜的評估工具。

4 共病管理面臨的問題

共病管理目前仍然存在較多的問題，主要表現(xiàn)在：①臨床治療指南的局限性：目前對于疾病的處理偏向于?？圃\治，每一種疾病均有各自的臨床治療指南，而這些指南一般都只針對單一的臨床問題，并沒有將共病等問題綜合考慮。共病患者的情況錯綜復(fù)雜，按照單一臨床指南治療達不到預(yù)期效果，甚至有些臨床指南推薦的藥物對共病老年人群并沒有效果〔16〕。②循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的缺乏：在制定疾病研究方案時，臨床試驗往往將共病患者作為排除標準，因此關(guān)于共病的治療缺乏有效的證據(jù)支撐，臨床醫(yī)生在決定治療方案時無法對有效性及安全性準確評估。③多重用藥的問題：目前對多重用藥的定義沒有完全明確，但不管選擇何種定義標準，多重用藥的情況在共病患者中均普遍存在〔17〕。藥物使用不僅與慢性病的數(shù)量相關(guān)，而且還受疾病的種類及不同組合影響，使藥物管理及運用更復(fù)雜。多重用藥還會增加藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、再入院率增高等風險，從而增加臨床的管理難度。④與患者的意愿相矛盾：老年患者通常除疾病外，還面臨各種因年齡增加導(dǎo)致的功能減退等問題，所以老年人群在就醫(yī)時，可能會更加希望解決影響其功能和生活質(zhì)量的相關(guān)問題而非疾病本身。而臨床醫(yī)生一般以疾病為中心，經(jīng)常只是僅僅處理患者面臨的健康問題，忽視了患者真正的需求，從而導(dǎo)致與患者意愿相悖。⑤對醫(yī)生的要求較高：共病患者的情況一般較為復(fù)雜，且目前臨床管理存在較多問題，從而不僅要求臨床醫(yī)生要具有豐富的臨床經(jīng)驗，還應(yīng)具有良好的溝通交流能力及理解能力，能夠處理患者真正想要解決的健康問題。

5 共病的管理策略

5.1共病的臨床管理 美國老年醫(yī)學(xué)會(AGS)〔18〕和英國國家健康與臨床優(yōu)選研究所(NICE)〔19〕先后制定了老年共病的臨床管理指南，現(xiàn)將兩者的指導(dǎo)原則及其他的相關(guān)研究做出總結(jié)：①考慮患者的個人意愿，共同決策：在選擇治療方式時，應(yīng)該仔細向患者說明每一種治療的風險及獲益，如有些藥物對一種疾病有良好的治療效果，然而卻會加重另一種疾病的進展，如吸入性糖皮質(zhì)激素能夠改善慢性阻塞性肺疾病的癥狀，但是會加重骨質(zhì)疏松〔20〕。有些藥物會帶來長期的益處，但是卻會導(dǎo)致短期的危害，比如他汀類藥物等預(yù)防藥物會降低心血管疾病的風險，但卻會導(dǎo)致認知損害或肌無力等副作用〔21，22〕，而且這類預(yù)防性藥物不適于預(yù)期壽命較短的患者。當遇到這些沖突時，應(yīng)確?；颊吣軌虺浞至私庵委熇?，然后結(jié)合患者意愿選擇，尤其是針對衰弱及預(yù)期壽命有限的老年患者。②識別證據(jù)的局限性：要充分評估所運用的臨床試驗的可靠性及局限性，客觀合理地分析所閱讀的文獻。在閱讀文獻時應(yīng)結(jié)合臨床實踐操作，有些研究得出的干預(yù)措施及結(jié)論可能有局限性，不適合用于臨床，因此不能生搬硬套于患者干預(yù)過程中。③考慮預(yù)后：在制定老年共病患者干預(yù)方案時，除了治療效果之外，還應(yīng)將臨床預(yù)后考慮在內(nèi)，可以通過對患者的疾病危險分度、治療獲益、生存期限、生活質(zhì)量等對預(yù)后進行評估。④電子病歷記錄的運用：臨床醫(yī)生可以通過電子病歷來監(jiān)測患者的用藥及定期對患者進行用藥評估，患者也可以通過查看病歷記錄充分了解病情。一項研究表明，使用電子病歷記錄來干預(yù)共病患者初級保健可以顯著地降低高風險處方的發(fā)生率〔23〕。此外，還可以增強患者對自身病情及藥物的了解。⑤多學(xué)科團隊合作：老年患者一般面臨的不僅是疾病本身，而且還可能存在功能受限、營養(yǎng)不良、缺乏有效護理等問題，面對問題較多的共病老年患者，應(yīng)建立以臨床醫(yī)生為主，護士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、藥師等為輔的多學(xué)科團隊，充分探討及交流患者病情，制定一個風險最小、患者最大獲益且便于實施的干預(yù)措施〔24〕。⑥提供新型照護模式〔25〕：首先，了解老年共病患者的臨床照顧現(xiàn)狀及照護需求，制定專業(yè)的照護方案；其次，應(yīng)對共病患者的每一次就診記錄做好標記以便明確區(qū)分及實施不同管理；最后，共病患者最好擁有穩(wěn)定的就診醫(yī)生，在看診時應(yīng)適當延長就診時間，與醫(yī)生充分溝通交流。

5.2以患者為中心的管理 以患者為中心的管理主要是提高患者對共病的認識及自身病情的了解，從而改變病人的生活方式及增強自我管理意識。共病的危險因素可分為生活方式類和臨床類，前者包括吸煙、肥胖、體育活動量低及文化水平低等，后者包括高膽固醇血癥、高血壓等〔26〕。不健康的生活方式等相關(guān)因素的積累會逐步增加共病的可能性〔27〕。因此，健康的生活方式對共病的管理尤為重要，如戒煙、適當?shù)捏w育鍛煉、低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食等。

綜上，共病的不良影響較多，給老年患者的健康帶來嚴重的威脅。臨床醫(yī)生應(yīng)當加強對老年患者共病的認識和評估，逐漸克服共病管理遇到的阻礙，優(yōu)化臨床干預(yù)措施，使老年共病患者能夠最大化獲益，改善其功能狀態(tài)及提高生活質(zhì)量。