經(jīng)顱磁刺激配合肌力訓(xùn)練改善腦癱患兒認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能的研究

鄧 艷，曹明輝，張美萍，吳小紅

(1.舟山普陀醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 舟山 316106；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 舟山 310000)

小兒腦性癱瘓(腦癱)是妊娠期至嬰兒期由多種復(fù)雜因素引起的非進(jìn)行性腦損傷導(dǎo)致的一種中樞性癱瘓的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙為主要臨床表現(xiàn)，并伴有認(rèn)知功能障礙等[1-2]。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒、高危兒的存活率顯著升高，而小兒腦癱的發(fā)生率也隨之上升，給患兒及家庭、社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)小兒腦癱的有效治療、提高腦癱患兒認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能具有重要臨床意義。物理治療是腦癱患兒治療的基礎(chǔ)，其中功能性肌力訓(xùn)練是物理治療的重要干預(yù)措施，其改善腦癱患兒認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能的作用已經(jīng)得到驗(yàn)證[3]。經(jīng)顱磁刺激是通過脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、影響腦內(nèi)代謝及神經(jīng)電活動(dòng)而達(dá)到治療目的的磁刺激治療技術(shù)，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中已有應(yīng)用[4]。本研究旨在探討經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合功能性肌力訓(xùn)練對(duì)腦癱患兒認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能的改善作用，以期為腦癱患兒治療提供更多臨床證據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

收集2016年1月至2017年6月于舟山普陀醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的64例腦癱患兒作為觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組32例和觀察組32例?；純壕闲耗X癱的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，排除進(jìn)行性疾病引起的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙、正常小兒暫時(shí)性運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、合并先天性遺傳代謝性疾病、合并嚴(yán)重癲癇發(fā)作、嚴(yán)重心肺及肝腎功能不全、近3個(gè)月接受過相關(guān)治療等患兒。對(duì)照組男18例，女14例；年齡為2～5歲，平均(4.4±2.2)歲。觀察組男20例，女12例，年齡為2～6歲，平均(4.6±2.4)歲。對(duì)照組與觀察組患兒性別、年齡經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法

對(duì)照組給予功能性肌力訓(xùn)練治療，內(nèi)容包括：進(jìn)行股四頭肌踏步器和跑步機(jī)的肌力訓(xùn)練，根據(jù)患兒具體的功能水平調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，循序漸進(jìn)，逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間及重復(fù)訓(xùn)練次數(shù)。踏步器訓(xùn)練由每天50次開始，1周內(nèi)逐漸增加至每天100次，維持在每天100～200次。跑步機(jī)訓(xùn)練由每天5min開始，1周內(nèi)逐漸增加至每天10min，維持在每天10～20min。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療，治療方案為：選用磁刺激器治療，患兒取坐位，采用“8字”線圈刺激雙側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層，先測(cè)定運(yùn)動(dòng)閾值；設(shè)置參數(shù)：頻率5Hz，強(qiáng)度為90%運(yùn)動(dòng)閾值，每次刺激持續(xù)時(shí)間為2s，間隔時(shí)間為28s，累計(jì)治療時(shí)間為20min。每周治療5次，連續(xù)治療3個(gè)月。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2015390)。

1.2.2觀察指標(biāo)

在治療前后，分別采用韋氏幼兒智力量表(wechsler preschool and primary scale of intelligence，WPPSI)評(píng)分、粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(gross motor function measure，GMFM)評(píng)分和Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表評(píng)分評(píng)價(jià)患兒認(rèn)知功能、粗大運(yùn)動(dòng)功能和雙手精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力。GMFM評(píng)分包括臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑跳5項(xiàng)，Peabody評(píng)分包括抓握和視覺-運(yùn)動(dòng)統(tǒng)合2項(xiàng)。WPPSI評(píng)分、GMFM評(píng)分和Peabody評(píng)分越高，認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能改善越顯著。觀察患兒治療過程中的不適反應(yīng)，所有患兒在治療過程中無退出病例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 WPPSI評(píng)分情況

治療前，對(duì)照組與觀察組患兒WPPSI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒上述評(píng)分較治療前均有所升高(均P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組患兒治療后WPPSI評(píng)分顯著升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

Table 1 Comparison of WPPSI scores between two groups before and after treatment(Points,

組別 例數(shù)(n) WPPSI評(píng)分 治療前治療后tP對(duì)照組3259.45±4.3664.18±6.433.440.00觀察組3261.02±5.8769.81±6.545.660.00t1.213.47P0.230.00

2.2 GMFM評(píng)分情況

治療前，對(duì)照組與觀察組患兒GMFM評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒上述評(píng)分較治療前均有所升高(均P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組患兒治療后GMFM評(píng)分顯著升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 Peabody評(píng)分情況

在治療前，對(duì)照組與觀察組Peabody評(píng)分中的抓握、視覺-運(yùn)動(dòng)統(tǒng)合評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；在治療后，兩組患兒上述評(píng)分較治療前均有所升高(均P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組患兒Peabody評(píng)分中的抓握、視覺-運(yùn)動(dòng)統(tǒng)合評(píng)分顯著升高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

Table 2 Comparison of GMFM scores between two groups before and after treatment

表3 兩組患兒治療前后Peabody評(píng)分的比較結(jié)果(分，

3討論

3.1小兒腦癱患兒認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能的治療現(xiàn)狀

小兒腦癱是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙癥候群，影響患兒日常生活能力及社會(huì)適應(yīng)能力。臨床上，對(duì)腦癱主要采用綜合康復(fù)治療，包含運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)訓(xùn)練療法、溫?zé)岑煼?、神?jīng)電刺激療法、水療法、營養(yǎng)神經(jīng)藥物和針刺治療等，尚缺乏改善患兒認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能的特異性治療措施。有文獻(xiàn)報(bào)道，肌力訓(xùn)練在改善阿爾茲海默病患者運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，還可以改善患者認(rèn)知功能[6]。還有報(bào)道顯示，經(jīng)顱磁刺激可同時(shí)改善腦梗患者認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能[7]。然而這兩種治療方法是否能夠協(xié)同作用，提高腦癱患兒認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能尚未見報(bào)道。本研究以此為切入點(diǎn)展開了深入的研究。

3.2 經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合肌力訓(xùn)練改善小兒腦癱患兒的認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能

肌力訓(xùn)練是腦癱患兒的基礎(chǔ)治療，其中股四頭肌踏步器和跑步機(jī)的功能性肌力訓(xùn)練的關(guān)鍵點(diǎn)是通過下肢肌群離心性和向心性收縮，多組肌群參與功能性、閉鏈的復(fù)雜下肢力量訓(xùn)練，能夠避免單一畸形運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的肌肉緊張、僵硬，從而更有效地增加目標(biāo)肌群在功能性活動(dòng)中的肌力[8-9]。臨床上，為了提高治療效果，醫(yī)療工作者不斷探討新的治療方法。經(jīng)顱磁刺激是一種新型的神經(jīng)刺激療法，主要通過刺激線圈產(chǎn)生脈沖磁場(chǎng)刺激使皮層中間神經(jīng)元產(chǎn)生感應(yīng)電流、影響腦內(nèi)代謝等途徑達(dá)到治療目的[10-11]。本研究中觀察了64例腦癱患兒，經(jīng)過3個(gè)月的治療，兩組患兒認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能均有所改善。與單用功能性肌力訓(xùn)練的對(duì)照組相比，聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激的觀察組腦癱患兒反映認(rèn)知功能的WPPSI評(píng)分，反映運(yùn)動(dòng)功能的GMFM評(píng)分及Peabody評(píng)分中的抓握、視覺-運(yùn)動(dòng)統(tǒng)合評(píng)分均有升高，結(jié)果表明聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療能夠改善腦癱患兒的認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能。

3.3經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合肌力訓(xùn)練治療小兒腦癱的可能協(xié)同機(jī)制

本研究中，聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激腦癱患兒認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能改善更明顯，可能與以下作用機(jī)制有關(guān)：①腦癱患兒腦內(nèi)γ-氨基丁酸及谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂，而經(jīng)顱磁刺激能夠使神經(jīng)遞質(zhì)達(dá)到平衡，改善腦內(nèi)興奮-抑制平衡狀況[12]，從而使脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的相應(yīng)肌肉的運(yùn)動(dòng)功能改善；②經(jīng)顱磁刺激具有促進(jìn)腦源性神經(jīng)生長因子表達(dá)的作用，在促進(jìn)神經(jīng)元突起生長方面具有一定的效果[13]，從而促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞分化，保護(hù)及改善腦功能，改善患兒認(rèn)知功能；③經(jīng)顱磁刺激產(chǎn)生的感應(yīng)電場(chǎng)能夠改善腦組織微循環(huán)，提高腦細(xì)胞的攜氧能力，并且能夠促進(jìn)腦細(xì)胞的自我修復(fù)能力[14]，在改善患兒認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能方面均具有促進(jìn)作用。

綜上所述，經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合功能性肌力訓(xùn)練在腦癱患兒中應(yīng)用效果良好，能夠有效地改善患兒的認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能，臨床上值得應(yīng)用。

[專業(yè)責(zé)任編輯:周戩平]

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