基于更新版指南研究與評(píng)價(jià)工具的特應(yīng)性皮炎循證指南質(zhì)量評(píng)價(jià)

楊賢平， 張子圣， 鐘程， 黃煥杰， 裴悅， 李紅毅

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東珠海 519000；3.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種有遺傳傾向的過敏性、復(fù)發(fā)性的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，表現(xiàn)為瘙癢、多形性皮損，常合并有哮喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病，發(fā)病機(jī)制不明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為其與環(huán)境因素、免疫功能失調(diào)等有關(guān)。特應(yīng)性皮炎具有較高的發(fā)病率，全世界患病率為 0.3% ～ 20.5%[1]，并呈逐年上升趨勢(shì)[2，3]，其中本病在兒童中的患病率為8%～20%[4]。特應(yīng)性皮炎患者往往有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]，且因病程長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期治療，故對(duì)患兒家庭造成較大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[6]。目前其治療主要在于緩解和消除患者臨床癥狀，總體原則為避免誘發(fā)和（或）加重因素，通過基礎(chǔ)護(hù)理和藥物治療相結(jié)合可恢復(fù)皮膚屏障功能。但由于本病病因不明和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，且其具有病情反復(fù)性的特點(diǎn)，故控制癥狀和減少?gòu)?fù)發(fā)仍是治療難點(diǎn)[7]。

循證醫(yī)學(xué)指南可對(duì)證據(jù)按照質(zhì)量和可靠程度進(jìn)行分級(jí)，在提供推薦意見時(shí)給出證據(jù)的級(jí)別，可方便臨床醫(yī)生對(duì)推薦意見的強(qiáng)度進(jìn)行權(quán)衡，并結(jié)合患者實(shí)際情況，做出恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理。目前國(guó)內(nèi)外特應(yīng)性皮炎的循證指南各有其特點(diǎn)，質(zhì)量良莠不齊?；诖?，本研究采用國(guó)際廣泛認(rèn)可的指南研究與評(píng)價(jià)工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation， AGREE）的 更 新 版 即AGREEⅡ[8]，對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，便于使用者把握當(dāng)前特應(yīng)性皮炎循證指南狀況，并對(duì)于使用哪部指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐做出快速判斷。同時(shí)，也可為指南的制定和更新提供建議和參考。

1 資料與方法

1.1研究資料以截止至2018年2月國(guó)內(nèi)外已經(jīng)公開發(fā)布的特應(yīng)性皮炎循證指南（中醫(yī)、西醫(yī)）為研究對(duì)象。

1.2檢索方式（1）檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)如中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、CBM數(shù)據(jù)庫(kù)，外文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)等。中文檢索詞：特應(yīng)性皮炎、四彎風(fēng)、指南、共識(shí)、實(shí)踐指南、循證指南、規(guī)范等；英文檢索詞有“atopic dermatitis”、“atopic eczema”、“eczema”、“guideline”、“guidance”、“guide”、“ standard”、“practice guideline”等。（2）查詢專業(yè)指南網(wǎng)站如中國(guó)臨床指南文庫(kù)（China Guideline Clearinghouse，CGC）、醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)、美國(guó)國(guó)家臨床指南數(shù)據(jù)庫(kù)（NGC）、國(guó)際聯(lián)合指南網(wǎng)（G-I-N），NICE（National Institute for Health and Care Excellence）、SIGN（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）等。（3）手工檢索國(guó)內(nèi)公開出版的書籍如中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南（特應(yīng)性皮炎中醫(yī)臨床實(shí)踐指南）[9]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）2011年對(duì)臨床實(shí)踐指南的定義[10]（基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的且對(duì)各種備選干預(yù)方式進(jìn)行利弊評(píng)估后提出的最優(yōu)指導(dǎo)意見）；或符合世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）2014 版指南的定義[11]：“由WHO制定的任何包括了推薦意見的臨床實(shí)踐指南以及衛(wèi)生保健政策，這些推薦意見告訴指南的使用者如何在具體的臨床情況下單獨(dú)或協(xié)同做出最佳臨床決策，指南提供了不同的干預(yù)措施，它們可以幫助改善患者健康以及促進(jìn)資源的有效利用”。題名包含“特應(yīng)性皮炎”（“atopic dermatitis”）和“中醫(yī)”（“西醫(yī)”）的循證指南；指南內(nèi)容中包含了中醫(yī)及西醫(yī)的診斷和/或治療內(nèi)容。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議指南；指南的解讀；已有更新版的舊版指南。

1.4資料篩選由2名研究人員獨(dú)立篩查所有檢索到的文獻(xiàn)，并按照兩輪篩查的模式篩選文獻(xiàn)。初篩和第二次篩選均按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩查，如遇不一致意見，則請(qǐng)第三者裁定。

1.5分析方法每部指南的評(píng)估由4名研究人員采用AGREE II評(píng)價(jià)方法獨(dú)立評(píng)價(jià)。AGREEⅡ評(píng)價(jià)內(nèi)容共包括6個(gè)領(lǐng)域（范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)的明晰性、應(yīng)用性、編輯的獨(dú)立性）23個(gè)條目。按照指南報(bào)告內(nèi)容與條目的符合程度進(jìn)行評(píng)分，符合程度越高，得分越高，每個(gè)條目得分為1～7分，即最低分為1分，最高分為7分。每篇指南各領(lǐng)域最終得分（標(biāo)化為百分比）的計(jì)算公式如下：各領(lǐng)域得分=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。

采用SPSS 21.0軟件計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)[12]（Intraclass Correlation Coefficient，ICC），對(duì)4名評(píng)價(jià)者之間的一致性進(jìn)行評(píng)價(jià)。若ICC＜0.20，說明評(píng)價(jià)者之間的一致性差；ICC值在0.21～0.40之間，說明評(píng)價(jià)者之間的一致性一般；ICC值介于0.41～0.60之間，說明評(píng)價(jià)者之間的一致性中等；ICC值介于0.61～0.80之間，說明評(píng)價(jià)者之間的一致性好；如果ICC＞0.80，說明評(píng)價(jià)者之間的一致性非常好。

正式評(píng)估之前，為確保研究人員對(duì)AGREEⅡ理解的一致性，4名研究人員需進(jìn)行預(yù)評(píng)估，并計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)，檢驗(yàn)一致性。預(yù)評(píng)估ICC值均大于0.75，說明評(píng)價(jià)者間一致性好，可進(jìn)行正式評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1納入指南中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索得到480篇文獻(xiàn)，初篩排除470篇，二篩排除10篇，總納入文獻(xiàn)0篇；外文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索得到3 563篇文獻(xiàn)，初篩排除文獻(xiàn)3 489篇，二篩排除61篇，總納入文獻(xiàn)13篇；專業(yè)指南網(wǎng)站搜集納入8篇；手工檢索1篇。經(jīng)匯總并排除重復(fù)后最終納入10部特應(yīng)性皮炎循證指南[9，13-15]，其中中醫(yī)指南1部，結(jié)果見表1。

2.2指南評(píng)價(jià)對(duì)排除重復(fù)后納入的10部特應(yīng)性皮炎循證指南采用AGREEⅡ評(píng)價(jià)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，并計(jì)算ICC值，結(jié)果見表2。

2.2.1 范圍和目的 平均得分為65.07%，最高分是84.72%，最低分為34.72%，得分在80%～90%的指南3部，70%～80%的指南2部，60%～70%的指南2部，小于60%的指南3部。有一半的指南評(píng)分大于70%，達(dá)到要求。

2.2.2 參與人員 平均得分為58.59%，最高分為76.56%，最低分是39.06%，60%～70%的指南1部，70%～80%的指南3部，6部指南評(píng)分小于60%。

2.2.3 制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性 平均得分為55.60%，最高分是72.62%，最低分是32.74%，70%～80%的指南2部，60%～70%的指南1部，低于60%的指南7部，大部分指南未達(dá)到要求。

2.2.4 表達(dá)的明晰性 平均得分為87.64%，最高分是93.06%，最低分是77.78%，大于90%的指南5部，80%～90%的指南4部，70%～80%的指南1部，提示被納入的指南在這方面分值均較高。

2.2.5 應(yīng)用性 平均得分26.04%，最高分68.75%，最低分7.81%。所有納入的指南分?jǐn)?shù)均小于70%，僅有1部指南分?jǐn)?shù)在60%以上，所有指南都未達(dá)到要求。

2.2.6 編輯的獨(dú)立性 納入的指南中，平均得分46.88%，最高分為82.29%，最低分0.00%，80%～90%的指南1部，70%～80%的指南1部，60%～70%的指南2部，小于60%的指南6部，各個(gè)指南的分?jǐn)?shù)差距較大，大部分指南不足60%，僅存在個(gè)別指南分值較高。

2.2.7 全面評(píng)估 在上述6個(gè)領(lǐng)域評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，評(píng)價(jià)者對(duì)納入的循證指南進(jìn)行全面評(píng)估，并提出指南的推薦建議[8]。強(qiáng)烈推薦使用“Management of Atopic Eczema in Children from Birth Up to the Age of 12 Years”和“Guidelines of Care for the Management of Atopic Dermatitis”；推薦（補(bǔ)充或改進(jìn)）“特應(yīng)性皮炎中醫(yī)臨床實(shí)踐指南”和“Guidelines for Treatment of Atopic Eczema（Atopic Dermatitis）”；其余6部指南不能確定是否推薦使用。

表1 納入指南的基本情況Table 1 The general information of the included guidelines

表2 納入指南的評(píng)價(jià)結(jié)果和ICC值匯總Table 2 The evaluation results for the included guide lines with AGREEⅡand the summary of ICC

2.3內(nèi)在一致性檢驗(yàn)4名評(píng)價(jià)員對(duì)指南的內(nèi)在一致性檢驗(yàn)結(jié)果中，1部指南的ICC值介于0.61～0.80之間，說明評(píng)價(jià)者之間的一致性好；其余指南的ICC＞0.80，說明評(píng)價(jià)者之間的一致性非常好，結(jié)果見表2。

3 討論

3.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)分析目前國(guó)際上公認(rèn)的臨床實(shí)踐指南評(píng)價(jià)工具是AGREE，本文采用其更新版AGREEⅡ?qū)?guó)內(nèi)外特應(yīng)性皮炎指南進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究結(jié)果提示，目前國(guó)際上特應(yīng)性皮炎指南的總體質(zhì)量仍有待提高，其中表達(dá)的明晰性領(lǐng)域得分較高，但在制定的方法學(xué)上仍有待進(jìn)一步規(guī)范，尤其是應(yīng)用性和編輯獨(dú)立性領(lǐng)域。

從分析結(jié)果可知，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外特應(yīng)性皮炎循證指南的應(yīng)用性較低，所有的指南應(yīng)用性均小于70%，說明現(xiàn)有循證指南均未能得到大部分臨床醫(yī)生的運(yùn)用。很多指南制定者常常把指南制定和具體實(shí)施分開考慮[26]，建議在指南正式發(fā)表前，需在小范圍內(nèi)進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，檢測(cè)指南的可實(shí)施性及其利弊。利益沖突是指南制定過程中最常見的偏倚來(lái)源[27]。納入的循證指南編輯獨(dú)立性平均得分為46.88%，其中有1個(gè)指南得分為0.00%，說明絕大部分指南在制定過程中獨(dú)立性不夠，制定過程中存在其他的干擾因素如利益沖突等。因此，建議國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊的編輯要求指南制定者在投稿時(shí)將所有參與編寫成員的利益沖突聲明作為附件一起提供，以提高指南編寫過程的透明度。指南制定嚴(yán)謹(jǐn)性這一領(lǐng)域得分的高低反映了指南制定小組對(duì)方法學(xué)的認(rèn)識(shí)和重視程度。2000年WHO倡議指南應(yīng)采用循證方法制定，2011年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所給出臨床指南的新定義[10]中也強(qiáng)調(diào)了制定循證指南的重要性。采用循證方法制定指南是當(dāng)前的趨勢(shì)，它需要多學(xué)科人員的參與，具有嚴(yán)格的開發(fā)程序。指南制定小組不僅要包括臨床專家，還要納入方法學(xué)專家等，同時(shí)要考慮患者的利益和偏好，建議今后我國(guó)在制定指南時(shí)應(yīng)重視多學(xué)科成員的納入。

基于以上特應(yīng)性皮炎循證指南的系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果，強(qiáng)烈推薦臨床醫(yī)生在特應(yīng)性皮炎的診療和護(hù)理中使用“Atopic Eczema in Children Management of Atopic Eczema in Children from Birth Up to the Age of 12 Years”和“Guideline of Care for the Management of Atopic Dermatitis”這2部指南。對(duì)于中醫(yī)臨床醫(yī)生，可補(bǔ)充推薦“特應(yīng)性皮炎中醫(yī)臨床實(shí)踐指南”用于特應(yīng)性皮炎的辨證治療。

另外，目前特應(yīng)性皮炎循證指南AGREEⅡ評(píng)價(jià)得分低，可能不是因?yàn)橹改媳旧碣|(zhì)量低，而是指南的報(bào)告不規(guī)范導(dǎo)致的[26，28]。在發(fā)表時(shí)由于版面限制，編寫者未對(duì)指南制定方法學(xué)進(jìn)行闡述；或指南制定者對(duì)指南報(bào)告規(guī)范不熟悉，有些細(xì)節(jié)并未交代清楚。例如有些指南進(jìn)行了定期更新，但在指南中卻未寫清楚。因此，指南制定者應(yīng)加強(qiáng)指南報(bào)告的規(guī)范化。

3.2我國(guó)特應(yīng)性皮炎循證指南現(xiàn)狀研究結(jié)果提示，納入的我國(guó)特應(yīng)性皮炎循證指南只有1部，為針對(duì)中醫(yī)療效方面的指南。通過全面檢索國(guó)內(nèi)的指南，發(fā)現(xiàn)我國(guó)的特應(yīng)性皮炎循證指南極少，僅有基于專家共識(shí)的非循證指南或國(guó)外指南的翻譯版本。但是，我國(guó)醫(yī)生在借鑒應(yīng)用國(guó)外高質(zhì)量指南時(shí)，常常會(huì)面臨難以本土化的問題。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)的適用性不同，各有其特點(diǎn)。另一方面，國(guó)外循證指南提到特應(yīng)性皮炎治療和管理需要社區(qū)照護(hù)者、皮膚科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、家長(zhǎng)和患者本人的共同合作，以期為患者提供跨學(xué)科和長(zhǎng)時(shí)間的全面照顧，然而我國(guó)目前的醫(yī)療環(huán)境尚不能滿足為患者提供如此全面綜合的照護(hù)。以上兩方面在國(guó)外指南本土化時(shí)難以完全執(zhí)行。而中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥對(duì)于特應(yīng)性皮炎的治療效果顯著，在國(guó)外指南中鮮見推薦。所以，應(yīng)當(dāng)盡快制定符合我國(guó)基本國(guó)情的循證指南。所制定的指南應(yīng)該綜合考慮到我國(guó)的衛(wèi)生制度、經(jīng)濟(jì)水平、文化背景、價(jià)值觀以及硬件設(shè)施等因素，并結(jié)合中醫(yī)藥診療的研究成果，基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)方法學(xué)，制定適合我國(guó)特應(yīng)性皮炎患者的治療和管理方案。

由于研究條件有限，本研究尚未能收集中英文以外的指南文獻(xiàn)，對(duì)部分國(guó)家的某些循證指南不甚了解。目前我國(guó)特應(yīng)性皮炎循證指南質(zhì)量一般，仍有很大的發(fā)展空間，希望在本研究評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，我國(guó)相關(guān)方面的專家能集思廣益，參考國(guó)外較高質(zhì)量的指南，制定一部供中國(guó)臨床醫(yī)生參考的高質(zhì)量的特應(yīng)性皮炎循證指南。