糖尿病腎病伴生物節(jié)律紊亂人群的中醫(yī)證候特征分布

曾妙玲， 陳剛毅

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，廣東廣州 510405）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN），作為糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）最常見的微血管并發(fā)癥之一，已成為全世界終末期腎臟病的首要致病因素[1]。目前，糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但已有研究表明，隨著當(dāng)今社會壓力的增加，人們長期處于熬夜、睡眠不足、晝夜顛倒等不良生活方式中，進(jìn)而導(dǎo)致生物節(jié)律紊亂，加速疾病進(jìn)程[2]。而糖尿病腎病伴生物節(jié)律紊亂患者的中醫(yī)證候特征分布方面的報道較少，本研究通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)生物節(jié)律紊亂對糖尿病腎病患者的中醫(yī)證候有影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組收集2015年10月至2016年10月間在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診及住院的Ⅲ、Ⅳ期糖尿病腎病患者，共108例。其中男性58例，女性50例；年齡最大為79歲，最小為36歲，平均年齡為（59.26±10.93）歲；Ⅲ期患者46例，Ⅳ期患者62例。

對入組的糖尿病腎病患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量調(diào)查，睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表[3]進(jìn)行評分，根據(jù)PSQI評分是否大于7分分為生物節(jié)律紊亂組和非生物節(jié)律紊亂組。入組的患者中，生物節(jié)律紊亂組64例，非生物節(jié)律紊亂組44例。隨訪過程中，納入的患者均采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，中醫(yī)治療上以辨證治療為主，西醫(yī)治療上以對癥治療為主，如減少蛋白尿、利尿消腫、控制血糖、控制血壓、降脂及并發(fā)癥治療為主。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病及糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。糖尿病腎病的分期標(biāo)準(zhǔn)采用國際通用的Mogensen分期法[5]；本研究涉及的分期包括Ⅲ期[即早期，尿白蛋白排泄率（UARE）達(dá)到30～300mg/24 h，或20～200 μg/min，腎小球濾過率（GRF）增高，血壓上升]和IV期（即臨床期，UARE達(dá)到300 mg/24 h以上，或200 μg/min以上，GRF降低，血壓上升，可伴有外周水腫）。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中各證型的辨證標(biāo)準(zhǔn)編制中醫(yī)證候調(diào)查表。

1.2.3 生物節(jié)律紊亂判定 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[3]量表來收集糖尿病腎病患者的睡眠情況，將PSQI＞7分者定義為生物節(jié)律紊亂人群，PSQI≤7分者定義為非生物節(jié)律紊亂人群。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合Mogensen分期的Ⅲ、Ⅳ糖尿病腎病患者，即GRF＞15 mL/min，UARE大于20 μg/min，或大于30 mg/24 h；②男女不限，年齡18～80歲。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①妊娠期或哺乳期婦女；②合并有嚴(yán)重心、腦、肝功能不全，或合并有慢性胃炎、消化性潰瘍等消化系統(tǒng)疾病的患者；③合并有嚴(yán)重急慢性感染、腫瘤或睡眠質(zhì)量短期內(nèi)有較大改變的患者；④維持透析及腎移植患者；⑤合并有其他腎小球疾病的患者。

1.5剔除標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]：①出現(xiàn)可能與本試驗相關(guān)的嚴(yán)重不良事件者；②嚴(yán)重違反本計劃書的患者；③發(fā)現(xiàn)不宜參與本研究的情況者；④不合作者；⑤管理方面的原因需剔除者；⑥不同意參與本研究的患者。

1.6研究方法

1.6.1 Ⅲ期、Ⅳ期糖尿病腎病患者中醫(yī)證候分布 對入組的糖尿病腎病患者進(jìn)行分期，并觀察不同分期患者的中醫(yī)證候分布情況。

1.6.2 2組患者的中醫(yī)證候比較 對入組后的2組患者進(jìn)行中醫(yī)證候分布比較，隨訪1年后，再進(jìn)行比較，觀察2組患者中醫(yī)證候分布變化情況。

1.6.3 隨訪前后2組患者的臨床理化指標(biāo)之間變化比較 將2組患者隨訪前后的收縮壓、舒張壓、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血脂、尿蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、GRF、尿酸、白蛋白之間的變化幅度進(jìn)行比較，觀察2組患者之間變化有無差異。

1.7統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者一般資料比較生物節(jié)律紊亂組64例患者中，男性38例，女性26例；年齡36～70歲，平均年齡（58.32±10.06）歲。非生物節(jié)律紊亂組44例患者中，男性20例，女性24例；年齡48～79歲，平均年齡（59.73±11.13）歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2Ⅲ期、Ⅳ期糖尿病腎病患者中醫(yī)證候分布特點隨訪前比較不同分期糖尿病腎病患者中醫(yī)證候分布，發(fā)現(xiàn)Ⅲ期、Ⅳ期患者在中醫(yī)證候分布上，虛證均以氣虛證、陰虛證多見，實證均以血瘀證多見，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表1。

2.32組患者中醫(yī)證候比較隨訪前，2組患者在中醫(yī)證候分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均以氣虛證、陰虛證多見，結(jié)果見表2。隨訪1年后，2組患者的中醫(yī)證候分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），生物節(jié)律紊亂組患者以陰虛證、陽虛證多見，非生物節(jié)律紊亂組患者仍以氣虛證、陰虛證多見，結(jié)果見表3。

2.42組患者隨訪前后各項臨床理化指標(biāo)差值比較隨訪前，2組患者的各項臨床理化指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者隨訪前后各項臨床理化指標(biāo)差值比較，發(fā)現(xiàn)生物節(jié)律紊亂組患者的血脂、血清肌酐及尿蛋白的上升幅度均比非生物節(jié)律紊亂組患者偏高（P＜0.05或P＜0.01），而2組在血壓、BMI、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、尿酸、血清白蛋白升高幅度上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表4和表5。

表1 Ⅲ期、Ⅳ期糖尿病腎病患者中醫(yī)證候分布特點Table 1 Distribution of TCM syndromes in the diabetic nephropathy patients at phaseⅢ andⅣ n（p/%）

表2 隨訪前2組患者中醫(yī)證候分布特點Table 2 Distribution of TCM syndromes in the two groups before follow-up n（p/%）

表3 隨訪1年后2組患者中醫(yī)證候分布特點Table 3 Distribution of TCM syndromes in the two groups after follow-up for one year n（p/%）

3 討論

隨著社會生活節(jié)奏的不斷加快，競爭壓力逐漸增大，長期反復(fù)處于應(yīng)激狀態(tài)，容易引發(fā)慢性睡眠生物節(jié)律紊亂，表現(xiàn)為自然晝夜節(jié)律不協(xié)調(diào)，或表現(xiàn)為諸如入睡困難、多次覺醒、睡眠不足或睡眠時相紊亂等非生理性睡眠。睡眠生物節(jié)律紊亂直接影響著人們的身心健康、工作能力和生活質(zhì)量，并與多種慢性疾病的發(fā)病密切相關(guān)[8]。

表4 2組患者隨訪前后各項臨床理化指標(biāo)差值比較（1）Table 4 Comparison of pre-and post-follow-up difference of the clinical physicochemical indicators in the two groups（1） (-x ± s)

表5 2組患者隨訪前后各項臨床理化指標(biāo)差值比較（2）Table 5 Comparison of pre-and post-follow-up difference of the clinical physicochemical indicators in the two groups（2） (-x± s)

中醫(yī)學(xué)中并無糖尿病腎病這一病名，根據(jù)患者具體癥狀多歸屬于“消渴癥”、“水腫”、“虛勞”等范疇，絕大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為糖尿病腎病乃本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證。本虛主要有“氣陰兩虛”、“陰虛”、“陽虛”、“陰陽兩虛”、“氣血虧虛”等氣血陰陽虛損，其中氣陰兩虛證在糖尿病腎病中最常見[9]。本研究也證實了糖尿病腎病患者的中醫(yī)證候以氣虛證及陰虛證多見，但隨著疾病的發(fā)展，生物節(jié)律紊亂的糖尿病腎病患者陽虛證發(fā)生率會逐漸升高。

隨著疾病的發(fā)展，糖尿病腎病到后期會出現(xiàn)腎元虛損，氣血陰陽俱傷，氣陽虛弱更甚[10]。但生物節(jié)律紊亂是加速陽氣虛損的其中一個重要原因。生物節(jié)律紊亂屬于中醫(yī)病因“起居無節(jié)”的范疇，“起居無節(jié)”常表現(xiàn)為晝?nèi)者^勞，夜不靜息?！端貑枴づe痛論》曰：“勞則氣耗”?！捌鹁訜o節(jié)”通過耗傷人體的氣血，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致疾病的發(fā)生與發(fā)展[11]。生物節(jié)律紊亂患者晝?nèi)者^勞，長期熬夜，缺乏睡眠休息，陽氣耗損易太過，從而加速疾病的進(jìn)展。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，生物節(jié)律紊亂的糖尿病腎病患者與非生物節(jié)律紊亂的患者相比，血脂、血清肌酐及尿蛋白的上升幅度均偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。這是因為生物節(jié)律紊亂患者可能通過引起交感神經(jīng)興奮，促使脂肪動員增加以及多種激素分泌紊亂，使得生物節(jié)律紊亂的糖尿病腎病患者的脂質(zhì)代謝出現(xiàn)紊亂，以及糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等的分泌增加，加重了胰島素抵抗和胰島細(xì)胞功能減退，從而加速了糖尿病腎病的發(fā)展[11-13]。

由此可見，糖尿病腎病在疾病后期以陽虛證為主要證候，而生物節(jié)律紊亂會加速糖尿病腎病患者的陽氣虛損，最后形成陰陽兩虛，從而加速了疾病的進(jìn)展。上述研究結(jié)果將為糖尿病腎病的中醫(yī)藥防治，特別是對伴有生物節(jié)律紊亂的糖尿病腎病患者的治療奠定一定的基礎(chǔ)。生物節(jié)律紊亂的糖尿病腎病患者體內(nèi)膽固醇水平較高，可能是冠心病的危險因素之一，具體的發(fā)病機(jī)制尚待進(jìn)一步的臨床及實驗驗證。