前景理論視閾下醫(yī)療糾紛預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別思考

袁 菲 沈春明

2018年7月31日公布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)第十四條中明確規(guī)定：“開展手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等具有較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的診療活動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提前預(yù)備應(yīng)對(duì)方案，主動(dòng)防范突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。”同時(shí)，在第十條第二款中規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和防控措施，定期檢查措施落實(shí)情況，及時(shí)消除隱患?！睆摹稐l例》的出臺(tái)可以看出，“主動(dòng)”、“風(fēng)險(xiǎn)管理”等關(guān)鍵詞的出現(xiàn)意味著國(guó)家對(duì)于醫(yī)療糾紛預(yù)防處理的決策治理觀念發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，即由原來(lái)重處理、輕預(yù)防變?yōu)轭A(yù)防與處理并重，不斷增強(qiáng)“預(yù)”的意識(shí)，實(shí)現(xiàn)“管”的手段；不斷加強(qiáng)“預(yù)”的準(zhǔn)備，實(shí)現(xiàn)“防”的目的；不斷落實(shí)“預(yù)”的工作，實(shí)現(xiàn)“治”的結(jié)果。同時(shí)，折射出我國(guó)對(duì)待社會(huì)問題的認(rèn)識(shí)發(fā)生變化即由對(duì)抗變?yōu)橹卫恚@是符合進(jìn)入新時(shí)代的社會(huì)發(fā)展大背景的實(shí)際要求，是不斷提高醫(yī)院安全質(zhì)量管理過程中漸進(jìn)式的觀念轉(zhuǎn)變。過去對(duì)醫(yī)療糾紛的處理，由于政策制定的缺失、可操作性的預(yù)防措施難以落地并且伴隨著醫(yī)療糾紛中的醫(yī)患關(guān)系信任風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)，往往采取“強(qiáng)強(qiáng)對(duì)抗”的粗暴解決方式，雖然能夠?qū)崿F(xiàn)糾紛本身“防控”的目的，但無(wú)形間設(shè)立起醫(yī)患之間的“心墻”，其中的潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能在未來(lái)爆發(fā)。因此，醫(yī)療糾紛的正確解決渠道是前“預(yù)”后“防”、“預(yù)”“防”并重，“預(yù)”的關(guān)鍵在于意識(shí)到醫(yī)療糾紛存在風(fēng)險(xiǎn)并做出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，而前景理論中的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別研究可以提供相關(guān)的理論支撐和一定的價(jià)值啟示。

1 前景理論的基本概述

前景理論是猶太裔心理學(xué)家丹尼爾·卡尼曼和阿莫斯·特沃斯基提出的最有影響力和最能代表兩人合作成的關(guān)于不確定條件下的風(fēng)險(xiǎn)決策理論，該理論包括四個(gè)要素：(1)個(gè)體得到效用是相對(duì)于參照點(diǎn)的損失和收益；(2)價(jià)值函數(shù)捕捉到人對(duì)損失的敏感和厭惡；(3)收益和損失是呈現(xiàn)遞減的非線性函數(shù)；(4)該理論含有概率權(quán)重[1]。前景理論作為行為經(jīng)濟(jì)學(xué)中獲得諾貝爾獎(jiǎng)的代表理論，不僅在經(jīng)濟(jì)、政策研究領(lǐng)域產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，而且其理論中存在的意義為推動(dòng)人類認(rèn)知做出了突出貢獻(xiàn)。前景理論對(duì)不確定條件下風(fēng)險(xiǎn)決策最大的理論貢獻(xiàn)在于對(duì)傳統(tǒng)期望效用理論的突破，具體表現(xiàn)在：(1)參照點(diǎn)選擇的關(guān)鍵性：前景理論提到的參照點(diǎn)是建立在原有基礎(chǔ)上的未來(lái)預(yù)測(cè)，認(rèn)清現(xiàn)有狀態(tài)是風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的第一步，并且對(duì)于發(fā)生的事件要注意經(jīng)驗(yàn)的積累，這樣可以減少思維誤判的幾率。(2)損失收益的概率權(quán)重衡量：前景理論的主要內(nèi)容是設(shè)定情景下關(guān)于損失收益實(shí)驗(yàn)“現(xiàn)象”中人的行為表現(xiàn)。在不確定條件下，面對(duì)收益和損失時(shí)，損失厭惡依然存在，但人的僥幸心理在這時(shí)候也會(huì)顯露出來(lái)，特別是在概率變小時(shí)越發(fā)地強(qiáng)烈起來(lái)，例如，哪怕是面對(duì)99.99%不中獎(jiǎng)的彩票，人們還是會(huì)樂意賭一把，充分說明了人們厭惡的是損失而非風(fēng)險(xiǎn)本身或者風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率，對(duì)小概率現(xiàn)象的研究恰恰反映出在不確定條件下人們對(duì)損失收益的權(quán)衡。(3)決策所處背景的孤立性：參照點(diǎn)作為可變化的一種思維狀態(tài)，隨著在情景中呈現(xiàn)方式的變化而變化，可以通過讓收益看起來(lái)像損失或是損失看起來(lái)像收益來(lái)改變?nèi)藗兊膮⒄拯c(diǎn)，繼而操控人的行為選擇。在這種“框架效應(yīng)”下，思維就像魔術(shù)一樣改變了在同樣情景下的行為選擇。

由此可知，前景理論讓人們意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)的存在，并且根據(jù)思維的系統(tǒng)性偏誤做出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，但是并沒有告訴人們風(fēng)險(xiǎn)來(lái)臨時(shí)具體應(yīng)該怎么去做，這是思維奧秘以及復(fù)雜客觀環(huán)境所不允許的，只能是在識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)中讓人的決策不再是人云亦云的冒險(xiǎn)決策[2]24。因此，前景理論是風(fēng)險(xiǎn)決策理論，更是關(guān)于如何做出風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的理論。該理論被應(yīng)用的典型成功案例是達(dá)里爾·莫雷建立的用來(lái)預(yù)測(cè)球員價(jià)值的NBA數(shù)據(jù)模型，以往發(fā)掘價(jià)值球員主要依靠籃球?qū)＜一蛘咔蛱礁鶕?jù)長(zhǎng)期積累的主觀經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，但是這種決策效果不太理想并且判斷不準(zhǔn)確，往往給球隊(duì)造成嚴(yán)重?fù)p失，這在以高薪選拔球員的激烈競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)被視為是低效的現(xiàn)象。因此，莫雷以收集球員的全部信息作為基礎(chǔ)搭建數(shù)據(jù)庫(kù)，借助統(tǒng)計(jì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)手段進(jìn)行分析處理，盡量避免由于人的主觀判斷造成的重大失誤，這種模型已經(jīng)被該領(lǐng)域聯(lián)盟廣泛采用，并且被證明是比人的主觀判斷略勝一籌。目前，國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)學(xué)界對(duì)該理論研究的熱度不減，并且也被應(yīng)用到諸如大學(xué)生出行選擇的交通工具[3]、物流路徑優(yōu)化[4]、物流行業(yè)監(jiān)管[5]等方面。

2 醫(yī)療糾紛預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別具有前景理論特征

2.1 醫(yī)療糾紛預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別具有前景預(yù)測(cè)性

醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是需要預(yù)測(cè)的或者醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的正當(dāng)性是存在的，從考察風(fēng)險(xiǎn)的三個(gè)角度[6](風(fēng)險(xiǎn)與人的活動(dòng)目標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)與行動(dòng)方案選擇、風(fēng)險(xiǎn)與世界的未來(lái)變化)可以看出，可施以的診療活動(dòng)具有不確定性是毋庸置疑的，并且醫(yī)患雙方在診療活動(dòng)中存在專業(yè)技術(shù)層面不對(duì)等的關(guān)系，同時(shí)醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展等都是風(fēng)險(xiǎn)的構(gòu)成要件，因此醫(yī)療糾紛存在風(fēng)險(xiǎn)。意識(shí)到醫(yī)療糾紛具有風(fēng)險(xiǎn)性是做出風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的前提，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別就是一定條件下的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，對(duì)應(yīng)在醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別中是圍繞診療活動(dòng)中的醫(yī)患主體，預(yù)測(cè)醫(yī)方的哪些行為會(huì)引起與患方的糾紛以及哪些行為選擇后果能夠進(jìn)行相應(yīng)的控制，識(shí)別圍繞“風(fēng)險(xiǎn)源”而展開，風(fēng)險(xiǎn)源又帶有不確定性，所以醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別就是風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。而前景理論能夠提供給醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的理論支撐在于，前景理論面對(duì)的是突破傳統(tǒng)確定條件下的關(guān)注不確定性的未來(lái)決策，因此結(jié)合醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)談再合適不過；此外，前景理論研究的內(nèi)容是人思維偏誤的一些具體現(xiàn)象，結(jié)合醫(yī)療糾紛重要表征的診療活動(dòng)，如果可以認(rèn)識(shí)到思維偏誤的產(chǎn)生以及相應(yīng)表現(xiàn)，就可以避免一些糾紛發(fā)生。曾與阿莫斯·特沃斯基合作的加拿大尼桑布魯克醫(yī)院醫(yī)生雷德梅爾說：“當(dāng)某種診斷直接闖入你的腦海，并且讓你對(duì)現(xiàn)象做出看似合理的解釋時(shí)，你就要格外當(dāng)心了。這個(gè)時(shí)候別著急下結(jié)論，一定要檢視一下你的思維，因?yàn)槿藗冊(cè)谂袛囡L(fēng)險(xiǎn)時(shí)表現(xiàn)的比較低能?！盵2]45這充分說明了診療活動(dòng)不可避免地出現(xiàn)因?yàn)榭焖偎季S造成的偏誤，并且醫(yī)生所做的決定將伴有致命性的后果，檢視思維就是風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的環(huán)節(jié)，也就是卡尼曼所提到的啟發(fā)式思考——預(yù)測(cè)性。醫(yī)療糾紛預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別可以把前景理論研究中主要貢獻(xiàn)應(yīng)用于風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的具體活動(dòng)或者行為選擇中，提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性、針對(duì)性、實(shí)效性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療糾紛預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)防糾紛的目的。

2.2 醫(yī)療糾紛預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別關(guān)注爬行決定論的合理解釋

關(guān)注爬行決定論是要正確看待已經(jīng)發(fā)生的事情，為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別找準(zhǔn)“參照”才能做出高效的未來(lái)預(yù)測(cè)。以溫嶺殺醫(yī)案為例，患者因?qū)Ρ乔晃?chuàng)手術(shù)效果不滿意，經(jīng)過多次協(xié)商未果之后，持刀闖入溫嶺市第一人民醫(yī)院，造成醫(yī)務(wù)人員一死兩傷的嚴(yán)重后果，當(dāng)事人事后采訪的對(duì)話內(nèi)容中提到：醫(yī)方的技術(shù)指標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能反映病癥未能解決的現(xiàn)實(shí)問題；較為敏感地認(rèn)為醫(yī)生是在推諉和敷衍他，醫(yī)生之間互相包庇，因此其結(jié)論可信度極低[7]?？梢钥闯?，這起醫(yī)療糾紛不是醫(yī)療技術(shù)本身的問題，而是患者對(duì)醫(yī)方心存較高期望但沒有獲得滿足，并且醫(yī)患雙方?jīng)]有就存在問題進(jìn)行有效溝通才釀成慘痛的悲劇，這就不得不對(duì)醫(yī)療糾紛中醫(yī)患關(guān)系的處理進(jìn)行審視?，F(xiàn)存“醫(yī)療+法律”思維下解決醫(yī)療糾紛，通過不斷提高醫(yī)療技術(shù)治愈病灶的成功率，通過法律政策出臺(tái)“懲罰”式的規(guī)定減少過錯(cuò)行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患和諧、社會(huì)穩(wěn)定，取得了醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境和患者就診秩序得到持續(xù)有效改善的成果。根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2016年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)醫(yī)療糾紛總量10.07萬(wàn)件，比2015年下降6.7%，涉醫(yī)違法案件4 037件，比2015年下降14.1%[8]；最近，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)例行新聞發(fā)布會(huì)上公布，我國(guó)醫(yī)療糾紛數(shù)量和涉醫(yī)違法犯罪案件數(shù)量連續(xù)5年“雙下降”[9]。但也應(yīng)該注意到，醫(yī)院的安保工作被納入社會(huì)治安綜合治理體系，醫(yī)療糾紛演化成一種需要社會(huì)治理的醫(yī)療暴力事件……醫(yī)者成了患者口中的“白狗”，患者成了醫(yī)者心中的“刁民”。面對(duì)患者的不信任，醫(yī)者采取防御性醫(yī)療行為以及憤怒實(shí)施“拒診”等方式進(jìn)行消極回?fù)?，醫(yī)護(hù)人員委屈獎(jiǎng)的設(shè)立更是令大眾一片嘩然。面對(duì)已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，選擇“醫(yī)療”與“法律”兩個(gè)參照點(diǎn)忽視了“人”為核心的重要參照，是很難打破醫(yī)患雙方的“心墻”，也很難形成對(duì)醫(yī)療糾紛全面深刻認(rèn)識(shí)，更不可能對(duì)未來(lái)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范做出較有力的識(shí)別。預(yù)防醫(yī)療糾紛應(yīng)該是重點(diǎn)圍繞“以人為中心”來(lái)展開，尋求醫(yī)患有效溝通是緩和緊張關(guān)系的正確打開方式。并且，在不對(duì)等的醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)患溝通是存在問題、障礙、風(fēng)險(xiǎn)，但是可以通過諸如PBL法、“五習(xí)慣”模式、共情心理等溝通技巧的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的和諧從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在醫(yī)療糾紛預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別過程中應(yīng)該把醫(yī)患關(guān)系作為一個(gè)“參照點(diǎn)”，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)患溝通，在溝通中識(shí)別出風(fēng)險(xiǎn)，盡可能從風(fēng)險(xiǎn)源上化解風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 醫(yī)療糾紛預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不可忽視小概率因素

人們?cè)诿鎸?duì)收益的時(shí)候，選擇規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)是常情；但在小概率事件面前，人們的表現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)反轉(zhuǎn)。面對(duì)小概率的盈利時(shí)多數(shù)人是風(fēng)險(xiǎn)的喜好者，面對(duì)小概率的損失時(shí)多數(shù)人是風(fēng)險(xiǎn)厭惡者。例如，人們熱衷買彩票，同時(shí)又喜好買保險(xiǎn)的行為。但是，這樣一種對(duì)損失厭惡高敏感的反應(yīng)常常被人們所忽視，一方面是因?yàn)樾「怕适录l(fā)生的概率比較低，在人們主觀概率判斷中已經(jīng)將其忽略或者過濾掉。有新聞報(bào)道稱：2歲女童在醫(yī)院注射疫苗，衛(wèi)生間里誤食鼠藥險(xiǎn)釀大禍[10]。這起事件顯然是醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別管控中沒有預(yù)料到的小概率事件，監(jiān)管環(huán)節(jié)沒有將衛(wèi)生間的安全質(zhì)量管理納入到相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)，好在事后院方主動(dòng)承認(rèn)錯(cuò)誤，全面落實(shí)自查，不斷完善措施，杜絕此類事件再次發(fā)生。另一方面，對(duì)小概率事件的忽視所造成的嚴(yán)重后果不僅僅是對(duì)事件本身的忽視，其致命的后果更在于小概率風(fēng)險(xiǎn)事件演變成公共危機(jī)的“效用層疊”。效用層疊是一連串的自持事件，它可能開始于對(duì)相對(duì)次要的事件的媒體報(bào)道，然后會(huì)引起公眾恐慌和大規(guī)模的政府行動(dòng)[11]。在醫(yī)療糾紛的新聞報(bào)道中，不時(shí)上演“縫肛門”、“八毛門”、“紗布門”等劇情“驚天逆轉(zhuǎn)”的報(bào)道，不成熟的新聞態(tài)度不時(shí)引起廣大觀眾不理性憤怒、謾罵、恐慌以及事實(shí)清楚后的啼笑皆非，在高強(qiáng)度的神經(jīng)刺激后，原本緊張的醫(yī)患關(guān)系越發(fā)敏感，醫(yī)鬧、傷醫(yī)事件頻發(fā)，一起起醫(yī)療糾紛引起國(guó)家層面的高度關(guān)注，并且組織相關(guān)部門開展類似的“維護(hù)醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項(xiàng)行動(dòng)方案”，醫(yī)療糾紛已經(jīng)上升為國(guó)家公共治理層面并納入社會(huì)治安綜合治理體系，國(guó)外備受爭(zhēng)議的“拉夫運(yùn)河災(zāi)難”已經(jīng)證明“效用層疊”的可怕后果。因此，在醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別中，要重點(diǎn)關(guān)注新聞媒體對(duì)醫(yī)療事件的報(bào)道，這不僅僅是醫(yī)患之間重要的認(rèn)識(shí)、溝通渠道，更關(guān)鍵是“效用層疊”存在的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)是醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的重要管控環(huán)節(jié)。在2018年的《條例》第八條中明確規(guī)定：“新聞媒體應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生常識(shí)的宣傳，引導(dǎo)公眾理性對(duì)待醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；報(bào)道醫(yī)療糾紛，應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，恪守職業(yè)道德，做到真實(shí)、客觀、公正?！毙「怕适录皇切∈?，背后隱藏著人們對(duì)損失的敏感、厭惡。新聞報(bào)道對(duì)醫(yī)療糾紛客觀公正報(bào)道能夠引起人們對(duì)小概率事件的重視，同時(shí)避免出現(xiàn)對(duì)小概率事件的過度反應(yīng)，在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別中更是不能忽視小概率因素。

2.4 醫(yī)療糾紛預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別需注意“框架效應(yīng)”

“框架效應(yīng)”不是一個(gè)獨(dú)立的理論，用來(lái)描述人們面對(duì)損失收益做出決策時(shí)的感受體驗(yàn)，這種體驗(yàn)取決于問題的呈現(xiàn)方式和問題發(fā)生的背景。基于前景理論，無(wú)論是決策中參照點(diǎn)的選擇，還是決策核心的收益損失衡量都依賴于一定的事件發(fā)生背景，但是在面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)決策時(shí)人們往往沒有把它放到背景中去考慮，而是孤立起來(lái)加以評(píng)估。這就使得“框架背景”可以被隨意改變，通過“人為”操作讓收益看起來(lái)像損失，以此來(lái)扭轉(zhuǎn)人們對(duì)待風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度?！翱蚣堋钡目刹僮餍詫?duì)于醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別來(lái)說存在巨大隱患。一是一些醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)因?yàn)楸尘啊肮铝ⅰ倍浑[藏起來(lái)。醫(yī)生看問題總是慣于從職業(yè)角度出發(fā)，這也恰恰是給病人帶來(lái)危險(xiǎn)后果的一個(gè)重要因素。病人接受的治療主要針對(duì)他所患的疾病而對(duì)潛在的疾患并不知情[2]51。結(jié)合診療活動(dòng)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者主訴進(jìn)行相關(guān)的疾病檢查，如果觀察到一位患者出現(xiàn)心跳極其不規(guī)律，有時(shí)幾乎停跳，有時(shí)又加速猛跳，并且患者主訴有甲亢病史，這時(shí)醫(yī)生會(huì)根據(jù)專業(yè)知識(shí)做出甲亢引起心率不齊的判斷；但是面對(duì)剛剛遭遇車禍的患者，醫(yī)生還是做出相同診斷的話，這時(shí)候會(huì)嚴(yán)重忽略掉患者是剛剛遭遇車禍的大背景，而做出的錯(cuò)誤診斷，已致發(fā)生醫(yī)療事故以及醫(yī)療糾紛。這就說明，醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別需要找出背景做出判斷而不是在“孤立”狀況下的盲目判斷，同時(shí)要結(jié)合具體的背景做出相應(yīng)的判斷。確立背景后就要考慮“框架”的可操作性這個(gè)問題，這是“框架效應(yīng)”帶給醫(yī)療糾紛預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的第二點(diǎn)啟示，表現(xiàn)在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知中尤為明顯。假設(shè)情景一：患者被告知某種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為20%；情景二：患者被告知某種手術(shù)的成功率為80%，患者被要求在兩種情景中做出選擇。試驗(yàn)結(jié)果表明大部分人會(huì)選擇后者，雖然兩種情景是表達(dá)同樣的內(nèi)容，但不同呈現(xiàn)方式會(huì)帶給人們不同的收益損失概率衡量。盡可能告訴患者手術(shù)成功率而對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)做一定的處理是手術(shù)告知的一個(gè)技巧，但可能會(huì)引發(fā)患者對(duì)醫(yī)方過高的期望，而根據(jù)實(shí)證病案管理研究表明，醫(yī)療糾紛的原因依次表現(xiàn)為：患者期望值過高、醫(yī)患關(guān)系不對(duì)等、病案立法滯后、病案資料不完整、醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)不強(qiáng)[12]。結(jié)合前景理論的“框架效應(yīng)”，在告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過程中要把風(fēng)險(xiǎn)放在具體背景中考察，同時(shí)要注意風(fēng)險(xiǎn)的呈現(xiàn)方式，客觀全面呈現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，減少患者因?yàn)檫^高期望而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

3 前景理論對(duì)醫(yī)療糾紛預(yù)防中風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的啟示

3.1 系統(tǒng)性偏誤引發(fā)的責(zé)任思考

有太多研究表明直覺判斷會(huì)出錯(cuò)，但人們對(duì)于事物的判斷總是傾向于從直覺開始，包括經(jīng)驗(yàn)豐富的球探、刁鉆的數(shù)學(xué)家、精明的保險(xiǎn)人……直覺錯(cuò)誤是客觀存在的，人人都會(huì)犯的思維錯(cuò)誤。思維能夠讓確定的事情變得不確定，一系列思維偏見的發(fā)現(xiàn)可以給出證明，包括在思維判斷和決策環(huán)節(jié)的概率賦值、頻率預(yù)估、未來(lái)預(yù)測(cè)等方面都會(huì)出現(xiàn)思維的“障眼法”。但思維也能夠讓人給原本不確定的東西賦予確定性，這就是它最大的奧秘所在——雖然存在風(fēng)險(xiǎn)，但可以進(jìn)行預(yù)測(cè)。并且阿莫斯在筆記中寫道：“以一切都不出所料的心態(tài)看待昨天的人，終將面對(duì)處處都是意外的明天?！盵2]72這是人的思維留下來(lái)的不能因?yàn)閼峙隆o(wú)視風(fēng)險(xiǎn)而忽略預(yù)測(cè)的機(jī)會(huì)以及可能性。正是在這樣的動(dòng)力支撐下，卡尼曼和阿莫斯在其研究的系統(tǒng)性偏誤中運(yùn)用概率權(quán)重選擇的方式發(fā)現(xiàn)，人們?cè)谑找婧蛽p失時(shí)的心理機(jī)制，一舉突破了傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)的效用價(jià)值理論解釋不清楚的一些人類行為活動(dòng)，揭示出人類對(duì)于損失規(guī)避的深層次原因——與活動(dòng)目標(biāo)確立相關(guān)聯(lián)的后悔。對(duì)于常人來(lái)說，沒有無(wú)目標(biāo)的行為，并且距離目標(biāo)越近，在達(dá)不到目標(biāo)時(shí)后悔越劇烈。并且，我的后悔在“我”是常人比“你”是常人時(shí)更強(qiáng)烈時(shí)，這就是一種責(zé)任感。不管是參照點(diǎn)選擇、設(shè)定決策框架還是對(duì)圍繞最終損失收益所做出的決定，都是為了避免后悔的心理狀態(tài)而出現(xiàn)的，為了減少這種不愉快的情感體驗(yàn)就需要尋找責(zé)任作為載體。

3.2 醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的責(zé)任體構(gòu)建初步設(shè)想

醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別需要責(zé)任體構(gòu)建，2018年國(guó)務(wù)院公布的《條例》在第二章醫(yī)療糾紛預(yù)防中，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“醫(yī)務(wù)人員”的詞條共出現(xiàn)了23次，“患者”的詞條出現(xiàn)了17次，無(wú)論從詞條頻數(shù)還是政策內(nèi)容都可以看出，在最新的制度規(guī)定上，醫(yī)方被認(rèn)定是醫(yī)療糾紛預(yù)防的主體。醫(yī)療活動(dòng)是具有高度專業(yè)性、難以替代并且分工極為細(xì)化的專業(yè)化活動(dòng)，醫(yī)生對(duì)于醫(yī)療信息的掌握遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通患者，患者雖然也在不斷“與時(shí)俱進(jìn)”地增長(zhǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)，但從信息源掌握上就已經(jīng)產(chǎn)生出一種不對(duì)等的關(guān)系，存在的“父權(quán)式”醫(yī)患關(guān)系以及強(qiáng)制性醫(yī)療行為的單邊人際關(guān)系詬病已經(jīng)證明以“平等”為核心的“對(duì)等正義”相互溝通關(guān)系建立需要醫(yī)方在人際關(guān)系中做出一定的讓位，并且醫(yī)方有能力實(shí)現(xiàn)。在以醫(yī)患為核心的醫(yī)療糾紛中“平等”人際關(guān)系的建立是責(zé)任厘定的前提，在公平的天平上增減“砝碼”(權(quán)利與義務(wù))才能不斷減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的幾率，才能做出更為準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。在和諧的醫(yī)患關(guān)系中考慮后悔的心理機(jī)制。假定讓醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的責(zé)任，當(dāng)他們覺得需要對(duì)決策后果或者結(jié)局負(fù)責(zé)時(shí)，為了減少后悔感，就會(huì)進(jìn)一步控制在預(yù)期決策時(shí)的失誤，為了少失誤就在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的過程中增加注意，并且將會(huì)形成一種良性的思維循環(huán)。這種推論是患者最希望看到的結(jié)果，即醫(yī)師能讓自己充分明了自己所受的治療。再次說明醫(yī)方有能力做出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。醫(yī)務(wù)科是負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛處理工作的重要部門，根據(jù)前景理論的研究成果，可以將醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別納入到日常工作中。轉(zhuǎn)變醫(yī)療糾紛重處理輕預(yù)防的理念，意識(shí)到思維偏誤存在的合理性，注重病案管理的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，找準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的“參考點(diǎn)”，在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別過程中高度警惕小概率事件的嚴(yán)重后果，并且將整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別放到具體的背景中去考慮。以醫(yī)方為主體的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的責(zé)任體構(gòu)建，能夠不斷落實(shí)“以人為中心”的價(jià)值理論，有助于醫(yī)方強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別意識(shí)，切實(shí)履行注意義務(wù)，不斷提高醫(yī)院安全質(zhì)量管理，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系建立，實(shí)現(xiàn)讓醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防政策方針的落地執(zhí)行。

3.3 醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)引入的正當(dāng)性

前景理論的提出證明了人在復(fù)雜不確定情況下思維判斷會(huì)出現(xiàn)偏誤，依據(jù)直覺思維所做出的判斷更是漏洞百出，并且通過一系列數(shù)理模型的建立證明結(jié)論的正確性。達(dá)里爾·莫雷用此建立的NBA數(shù)據(jù)模型預(yù)測(cè)球員的價(jià)值成為行業(yè)范式更是說明了數(shù)字比專家的經(jīng)驗(yàn)“靠譜”很多。隨著信息化時(shí)代的到來(lái)，大數(shù)據(jù)模型搭建可以幫助不確定的思維做出相對(duì)確定的判斷，并且一些無(wú)關(guān)信息(干擾信息)的提供可以增加人們預(yù)測(cè)未來(lái)的信心，但這并不是醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)引入的充分理由。我們有理由相信，基于醫(yī)療信息系統(tǒng)[13]、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、護(hù)理系統(tǒng)、重癥管理以及手術(shù)麻醉等多個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可以量化醫(yī)療質(zhì)量形成和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)累積、削減乃至爆發(fā)的自然過程。我們也有理由相信，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)智能評(píng)估和自動(dòng)預(yù)警，輔助質(zhì)管部門進(jìn)行醫(yī)療預(yù)警決策[14]。我們更有理由相信，醫(yī)院管理信息化時(shí)代的到來(lái)，信息化水平將成為衡量醫(yī)院管理水平的重要指標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)的安全性越發(fā)有保障，醫(yī)院服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量越發(fā)提高。無(wú)數(shù)經(jīng)驗(yàn)表明，技術(shù)引入能夠減少?zèng)Q策管理的風(fēng)險(xiǎn)，但技術(shù)應(yīng)該是為人服務(wù)的技術(shù)，“以人為中心”是醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)引入的正當(dāng)性理由，技術(shù)防控更應(yīng)該是圍繞責(zé)任的“人防”的重要輔助。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

結(jié)合國(guó)外醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，從宏觀上對(duì)整個(gè)醫(yī)療體系的改革以及相應(yīng)的制度修復(fù)是全球范圍內(nèi)發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家都要面對(duì)的治理問題，并且醫(yī)改的成敗是關(guān)系整個(gè)社會(huì)神經(jīng)的“大動(dòng)作”，在涉及整體公平與效率為核心的利益問題時(shí)每一步權(quán)衡都是在與風(fēng)險(xiǎn)共舞，并且醫(yī)改的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)告訴我們醫(yī)改只有進(jìn)行時(shí)沒有完成時(shí)。對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療制度諸如醫(yī)療財(cái)政制度、醫(yī)療提供制度、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)制度、公共健康制度等方面的上層建筑改革更是醫(yī)改的核心和穩(wěn)定改革成果的“壓艙石”、“穩(wěn)定器”。因此，對(duì)于醫(yī)改要從長(zhǎng)遠(yuǎn)的過程來(lái)審視，并且上層建筑中制度的完善特別是對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的制度防范是要重點(diǎn)關(guān)注的一大“法寶”。從走過近百年的法國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的歷程來(lái)看，醫(yī)患之間的矛盾始終存在，雖然在2012年法國(guó)設(shè)立了國(guó)家醫(yī)療事故賠償辦公室以減少醫(yī)患矛盾，但在2017年法國(guó)醫(yī)生遭受暴力事件首次突破1 000大關(guān)，并且自2009年以后“醫(yī)鬧”事件發(fā)生呈上升趨勢(shì)[15]。因此，以醫(yī)患為核心的醫(yī)療糾紛處理是醫(yī)改始終繞不過的彎，醫(yī)患糾紛的表現(xiàn)很大程度上是一國(guó)醫(yī)療改革成效的縮影，疏通雙方矛盾癥結(jié)、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、落實(shí)責(zé)任管理是有效堅(jiān)持“以人為中心”的健康目的的普遍共識(shí)，未來(lái)更加成熟的風(fēng)險(xiǎn)體系建設(shè)將會(huì)是醫(yī)療糾紛防范的重要領(lǐng)域。

結(jié)合當(dāng)下新出臺(tái)的《條例》，其中預(yù)示出未來(lái)我國(guó)應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛是“預(yù)”與“防”的并重，該政策是針對(duì)診療活動(dòng)中出現(xiàn)的問題側(cè)重事后管理、缺乏相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)或者預(yù)先的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)薄弱的現(xiàn)實(shí)問題提出的。但是，該政策本身沒有具體細(xì)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和防控如何具體操作、如何確立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、如何運(yùn)用科學(xué)手段組織相關(guān)的管理流程設(shè)計(jì)等環(huán)節(jié)，因此對(duì)于醫(yī)療糾紛的預(yù)防應(yīng)該從風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的第一步開始做起。前景理論的提出者認(rèn)為，可以在更高水平的專業(yè)活動(dòng)中，如經(jīng)濟(jì)規(guī)劃、技術(shù)預(yù)測(cè)、政治決策、醫(yī)療診斷以及法律依據(jù)中進(jìn)行相關(guān)的評(píng)定，可以說前景理論的適用范圍比較廣闊。醫(yī)療糾紛需要風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，而前景理論的研究能夠提供從“現(xiàn)象”到“現(xiàn)象”的參考。本文試從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)經(jīng)典理論代表的前景理論主要研究?jī)?nèi)容角度出發(fā)，將其與醫(yī)療糾紛預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別特征結(jié)合的基礎(chǔ)上展開相關(guān)論述，目的是說明醫(yī)療糾紛預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別具有可行性，并且是符合“以人為中心”的基本價(jià)值準(zhǔn)則。特別是前景理論引發(fā)的責(zé)任啟示將會(huì)成為醫(yī)療糾紛預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的重要載體，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別發(fā)揮出應(yīng)有的作用是責(zé)任體“有所為”的結(jié)果，這將會(huì)成為醫(yī)療糾紛預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別研究的重要環(huán)節(jié)。