健康不平等的解釋理論及其啟示*

蔡端穎

隨著全球經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，人類的健康水平在不斷提升。但健康不平等現(xiàn)象卻在各地愈演愈烈，近年來成為學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)。健康不平等被認(rèn)為是不同社會(huì)群體健康狀況的系統(tǒng)性差異[1]。當(dāng)然，“差異”的存在是必然，但僅僅是人口健康結(jié)果的差異并不一定代表不平等，只有當(dāng)這些差異與人口的某些特征相聯(lián)系時(shí)，這種不平等才容易被感知和重視。所以，“不同社會(huì)群體”經(jīng)常是健康不平等問題的關(guān)注點(diǎn)，它是由社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、性別、年齡、地域、種族、民族、宗教等因素決定的。那么，這些因素與健康之間具體有著怎樣的聯(lián)系呢？很多國(guó)家目前致力于相關(guān)研究，并對(duì)健康不平等問題越來越重視。在美國(guó)、英國(guó)等歐美國(guó)家，早在20世紀(jì)80年代就開始了對(duì)健康不平等的分布及其原因的調(diào)查。從20世紀(jì)90年代末期以來，健康不平等一直是相關(guān)政策制定過程中關(guān)注的焦點(diǎn)。但至今仍沒有證據(jù)可證實(shí)這樣的不平等有所改善。因而，回歸理論層面去理解健康不平等產(chǎn)生的原因，對(duì)進(jìn)一步探索對(duì)策至關(guān)重要。

在社會(huì)學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)研究領(lǐng)域，解釋健康不平等的理論主要包括人為論、選擇論、文化和行為理論、結(jié)構(gòu)理論及社會(huì)因果論[2]。但哪一種理論能更為有力地解釋健康不平等現(xiàn)象一直備受爭(zhēng)議。本文旨在通過對(duì)理論的重新審視，借助流行病學(xué)的推理方法，對(duì)有關(guān)變量的相關(guān)性、因果關(guān)系等進(jìn)行剖析，進(jìn)一步思考健康不平等產(chǎn)生的過程，為更好地理解和研究該現(xiàn)象提供理論支持。

1 健康不平等主要理論的釋義及局限

1.1 人為論

人為論認(rèn)為健康不平等不過是一種人為的假象。健康結(jié)果之所以在不同社會(huì)群體中存在差異，主要與社會(huì)群體被劃分的方式有關(guān)，因此這種差異是統(tǒng)計(jì)上出現(xiàn)的測(cè)量誤差所導(dǎo)致的，是一種統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)假象。

然而，自布萊克報(bào)告[2]揭起對(duì)健康不平等研究的熱潮以來，越來越多不同國(guó)家及地區(qū)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：盡管使用不同的統(tǒng)計(jì)方法，以不同的變量(包括收入、地域、教育、職業(yè)和社會(huì)階層)對(duì)社會(huì)群體進(jìn)行劃分，健康結(jié)果的不平等現(xiàn)象在不同社會(huì)群體中仍普遍存在，并沒有明顯的測(cè)量誤差[3]。這使人為論因此受到了質(zhì)疑。

1.2 選擇論

選擇論認(rèn)為健康不平等是自然和人類社會(huì)選擇的結(jié)果，其與社會(huì)達(dá)爾文主義主張的優(yōu)勝劣汰、適者生存是一致的。

1.2.1 健康選擇

健康選擇提出社會(huì)地位較低階層的平均健康狀況遠(yuǎn)不及社會(huì)地位較高階層的現(xiàn)象是社會(huì)篩選的結(jié)果[3]，其本質(zhì)上是社會(huì)地位與健康的反向因果關(guān)系：即健康狀況較差者在社會(huì)選擇中處于劣勢(shì)，較難獲得良好社會(huì)地位，從而出現(xiàn)向下的社會(huì)流動(dòng)，導(dǎo)致低社會(huì)地位和健康不良之間的密切聯(lián)系，也就自然形成了不同階層之間的健康梯度。

但健康選擇效應(yīng)解釋這種不平等又遭到了一些縱向研究結(jié)果的挑戰(zhàn)。通過測(cè)量個(gè)體在患病前的社會(huì)地位與之后的發(fā)病率及死亡率的關(guān)聯(lián)發(fā)現(xiàn)：絕大多數(shù)社會(huì)下層群體健康不良的集中是由其患病前的社會(huì)地位來解釋的，而非緣于健康不良后出現(xiàn)的向下流動(dòng)[4-5]。因此，健康選擇并不能完全解釋健康不平等。但我們不能否認(rèn)健康選擇的存在，特別是對(duì)于弱勢(shì)群體，如體力勞動(dòng)者和低收入人群，健康不良讓他們失去了工作機(jī)會(huì)或深陷貧窮。所以，我們不能否認(rèn)健康在人們社會(huì)流動(dòng)的過程中確實(shí)起到了很重要的作用。

1.2.2 智力選擇

盡管用健康選擇來解釋健康不平等現(xiàn)象遭到了否認(rèn)，但最近一些學(xué)者提出了“智力”的作用，重新激活了選擇假說[6]。他們指出，人群的健康是與智力相關(guān)的一種自然選擇，智力高低明顯影響著健康的優(yōu)劣。在此過程中，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)(包括收入、地域、教育等)只是智力(自變量)作用于健康(因變量)的調(diào)節(jié)變量，也就是智力與健康之間關(guān)系的方向(正或負(fù))和強(qiáng)弱受社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的影響。

但有研究表明如果不考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的影響，智力對(duì)之后的自評(píng)健康和消極健康行為的獨(dú)立影響非常小[7]。所以，智力越早被測(cè)量，其對(duì)健康結(jié)果的影響越小。這也說明了智力是社會(huì)結(jié)構(gòu)影響的結(jié)果。而且智力的兩個(gè)特征也限制了它對(duì)健康不平等的解釋：(1)“弗林效應(yīng)”(the Flynn effect)，即智商測(cè)試的結(jié)果逐年增加的現(xiàn)象；(2)人口之間的智力差異隨著時(shí)間的推移而變化。這兩個(gè)特征說明智力不太可能主要由基因決定，因?yàn)榛虿豢赡茉谝淮酥羞M(jìn)化，而社會(huì)經(jīng)濟(jì)、政治、文化背景特征更可能解釋人口智力的變化。

1.2.3 能力選擇

另一個(gè)最近在歐美國(guó)家被推崇的選擇理論是精英理論，即能力決定健康。能者通常擁有較強(qiáng)的健康意識(shí)，注重維護(hù)自身的健康權(quán)利，善于獲取及利用健康資源，從而更傾向于獲得更好的健康。該理論認(rèn)為在民主和精英化的社會(huì)中，出生于社會(huì)經(jīng)濟(jì)較低階層中的能者，在成年時(shí)會(huì)步入更高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層。相反，出生于社會(huì)經(jīng)濟(jì)較高階層中的弱者，會(huì)經(jīng)歷社會(huì)經(jīng)濟(jì)的向下流動(dòng)。通過這樣的社會(huì)選擇，在下層群體中，弱者相對(duì)聚集，這使成年期健康不良風(fēng)險(xiǎn)高者增加；而在上層群體中，健康不良風(fēng)險(xiǎn)高者會(huì)減少。因此，民主和精英化的國(guó)家更傾向于出現(xiàn)健康不平等現(xiàn)象[8]。

類似于健康選擇認(rèn)可的基于健康的社會(huì)流動(dòng)，精英理論提出了基于能力的社會(huì)流動(dòng)。但這種流動(dòng)在非典型的精英化社會(huì)中并不適用。弱者，即健康不良風(fēng)險(xiǎn)者依然會(huì)分散在不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層中。同時(shí)，和智力理論一樣，精英理論在分析能力與健康的關(guān)系時(shí)，假設(shè)了人口中的能力變化與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等因素?zé)o關(guān)。但是，我們知道能力通常也是社會(huì)結(jié)構(gòu)影響的結(jié)果。

1.3 文化和行為理論

文化和行為理論認(rèn)為群體之間的行為差異或群體間主流文化的差異是健康不平等的根本原因。

1.3.1 行為與健康

許多研究表明，不良健康行為，如吸煙、飲酒、非法吸毒、飲食和體力活動(dòng)等，在很大程度上解釋了健康結(jié)果不平等[9-10]。而往往在社會(huì)下層群體中，大量的不健康行為更為普遍。而且僅以行為作為解釋健康不平等的基本理論存在兩大問題：其一，當(dāng)比較同時(shí)存在行為危險(xiǎn)因素的不同社會(huì)階層的健康狀況時(shí)，社會(huì)下層群體的死亡率仍然較高[11]；其二，僅關(guān)注行為本身會(huì)忽略特定社會(huì)群體中的個(gè)體出現(xiàn)不健康行為的原因。

此外，通過驗(yàn)證健康行為模式與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，成人的健康行為模式可由其早期相關(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素解釋[4]。而且病因特異性死亡率對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層的影響也在隨著時(shí)間的推移不斷變化。例如，在19世紀(jì)的西歐，傳染病的死亡率在社會(huì)下層群體中更高；而在20世紀(jì)，缺血性心臟病、癌癥和呼吸系統(tǒng)疾病取而代之，成為這種不平等的主要驅(qū)動(dòng)力；到20世紀(jì)后期，暴力、自殺、藥物或酒精相關(guān)的死亡率變得越來越突出[12]?？梢姡劳雎实牟黄降瘸掷m(xù)存在，但驅(qū)動(dòng)它們的特定機(jī)制在不斷改變。因此，如果行為理論能有效解釋健康不平等，它需要在不考慮社會(huì)下層的主流環(huán)境的前提下，解釋特異的健康行為如何在某群體中出現(xiàn)，并長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)存在，從而引起不良健康后果。在此過程中，不同群體之間的權(quán)力、收入和社會(huì)環(huán)境等的差異也必須只是偶然發(fā)現(xiàn)。但這種情況似乎是不切實(shí)際的。

1.3.2 文化與健康

與行為理論密切相關(guān)的是文化導(dǎo)向理論。它有多種表述形式，包括奧斯卡·劉易斯的“貧困文化”以及查爾斯·默里的“下層階級(jí)”或“依賴文化”理論等。這些理論都認(rèn)為貧困人口傾向于形成獨(dú)特的文化模式。例如，劉易斯[13]認(rèn)為貧困文化是一種有別于主流文化的亞文化，它傾向于自我維持。即使大的社會(huì)環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，窮人獨(dú)特的生活方式和文化觀念會(huì)使他們?cè)谏鐣?huì)生活中相對(duì)隔離，進(jìn)而維持其落后及不健康的生活。默里則提出福利依賴是造成下層階級(jí)貧窮持續(xù)的原因。他認(rèn)為在福利制度下，窮人在享受收入和醫(yī)療等救助權(quán)利的時(shí)候，未能履行其改善貧困及健康不良的義務(wù)[14]。這兩種理論都強(qiáng)調(diào)窮人的文化模式世代傳遞，且變得根深蒂固、頑固不化，這對(duì)社會(huì)和健康產(chǎn)生了負(fù)面和破壞性的影響。

然而，一個(gè)國(guó)家是否有這種孤立亞文化的存在仍具爭(zhēng)議。例如，證據(jù)表明即使在美國(guó)的窮人中，社會(huì)主流價(jià)值仍是被廣泛分享和接納的。所以，即使在某些環(huán)境中存在特異的或某種極端的文化，也不能說明這種文化與社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等之間并無聯(lián)系。事實(shí)上，文化被定義為“對(duì)日常工作和生活條件的一種群體適應(yīng)”[15]正說明了某群體的文化與該群體所處的社會(huì)環(huán)境是密不可分的。因此，文化為社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境與健康結(jié)果的關(guān)聯(lián)性提供了有利解釋，并允許更多的復(fù)雜性和反饋回路。然而，獨(dú)立于社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境，文化理論作為不平等的根本原因仍然是薄弱的。

1.4 結(jié)構(gòu)理論

結(jié)構(gòu)理論提出，不同群體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素(包括收入、財(cái)富、權(quán)力、環(huán)境和機(jī)會(huì))的差異直接影響其資源和機(jī)會(huì)的獲得，因此在生命歷程的各個(gè)階段都會(huì)導(dǎo)致健康結(jié)果的差異。該理論的支持者認(rèn)為其他的理論解釋只是影響健康的次要方面。也就是說，行為、文化和智力等只是可以將結(jié)構(gòu)決定因素和健康結(jié)果聯(lián)系起來的潛在機(jī)制，但不是健康不平等的因果根源。如有證據(jù)表明，當(dāng)群體被給予更多的資源時(shí)，他們的健康狀況得到了改善；不管個(gè)體的行為如何，如果他擁有更多的資源，他就會(huì)更健康[16]。所以，社會(huì)階層死亡率的不平等仍廣泛存在，并且隨環(huán)境因素的變化而變化。

結(jié)構(gòu)理論認(rèn)為所有不平等的共同點(diǎn)是權(quán)力失衡[17]，從而引出了如下重要問題：即哪些系統(tǒng)最不平等？誰從不平等中獲益？以及如何減少這些不平等？這些問題也使大家越來越認(rèn)識(shí)到在健康結(jié)果形成過程中，社會(huì)結(jié)構(gòu)中政治或政策維度的重要性。

1.5 社會(huì)因果論

社會(huì)因果論是在結(jié)構(gòu)理論的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。該理論認(rèn)為人們社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的不同導(dǎo)致其生活及工作環(huán)境、健康風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)等方面的差異，最終影響個(gè)體的健康水平，且這種影響具有累積效應(yīng)，使長(zhǎng)期處于優(yōu)勢(shì)地位的人擁有更好的健康狀況。所以，社會(huì)因果論認(rèn)為個(gè)體或群體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素差異是引起健康不平等的根本原因[18]。

至21世紀(jì)以來，關(guān)于健康不平等，社會(huì)因果論與健康選擇論間的爭(zhēng)論最為熱烈，雙方支持者都在不同國(guó)家和地區(qū)獲得了相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。但就研究證據(jù)而言，社會(huì)因果論似乎更具解釋力[3,18]。研究者通常將社會(huì)地位操作化為收入、教育、職業(yè)、地域等，將健康操作化為不同的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如發(fā)病率、死亡率、心理健康、自評(píng)健康等，但都發(fā)現(xiàn)了社會(huì)地位高者擁有更高的健康水平。

當(dāng)然，社會(huì)因果論除了解釋社會(huì)地位與健康的關(guān)系外，亦提出了其他社會(huì)因素如國(guó)家和地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療保障制度、個(gè)人的社會(huì)資本和社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)等也決定了人們的健康水平。這為社會(huì)因果論解釋健康不平等提供了更為有利的路徑和支持。

2 健康不平等理論的啟示

健康是每個(gè)人的權(quán)利，也是影響民族和國(guó)家持續(xù)發(fā)展的重要指標(biāo)。為了推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，提高全民健康水平，如何應(yīng)對(duì)健康不平等是關(guān)鍵。而我國(guó)對(duì)健康不平等的探索尚處于初級(jí)階段，相關(guān)研究多以對(duì)不平等的現(xiàn)狀測(cè)度為主，缺乏對(duì)成因和對(duì)策的探究。本文概括及評(píng)價(jià)了健康不平等的相關(guān)理論，以提供進(jìn)一步理解健康不平等現(xiàn)象的不同視角。

目前從結(jié)構(gòu)理論或社會(huì)因果論的視角去解釋健康不平等為大家所推崇。關(guān)注行為和文化的理論對(duì)理解健康不平等的相關(guān)因素提供了見解，但不能提供其產(chǎn)生機(jī)制的充分解釋。健康不平等作為社會(huì)不平等的一個(gè)方面，在隨著貧富差距和權(quán)力失衡的加劇呈現(xiàn)惡化的趨勢(shì)。但值得肯定的是改善健康不平等不再只是衛(wèi)生系統(tǒng)的職責(zé)，更是經(jīng)濟(jì)、政策相關(guān)社會(huì)部門應(yīng)共同應(yīng)對(duì)的挑戰(zhàn)。

要消除或改善某種不平等現(xiàn)象需要我們識(shí)別出導(dǎo)致這種現(xiàn)象的根本原因，并理解現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制。以上的理論告訴我們，由收入、教育、職業(yè)等因素決定的個(gè)體或群體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的差異為健康不平等的出現(xiàn)提供了最有利的解釋，同時(shí)人們所處的自然環(huán)境和社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、文化環(huán)境對(duì)健康及相關(guān)資源的獲得也起到了至關(guān)重要的作用。這也正是健康不平等的發(fā)生機(jī)制,見圖1。

圖1 健康不平等的發(fā)生機(jī)制

而在此過程中，社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境、政治進(jìn)程和抉擇等又很大程度上決定了人群的收入、教育和職業(yè)相關(guān)的健康風(fēng)險(xiǎn)。所以，要改善這種不平等還需要從政策層面的高度進(jìn)行干預(yù)，因?yàn)閮H僅關(guān)注生活環(huán)境的改善、健康行為的干預(yù)等最多只能改善整體的平均健康水平，而對(duì)減少不平等現(xiàn)象的實(shí)際潛力很有限。國(guó)外的一些研究報(bào)道也證實(shí)了對(duì)行為或文化的干預(yù)在減少健康不平等過程中并無可見的成效，而那些如縮小收入差距和使權(quán)力民主化的策略似乎最有可能減少不平等[19]。

有關(guān)健康不平等的理論和研究大多源于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，對(duì)我們更好地理解健康不平等及其產(chǎn)生原因有重要的指導(dǎo)意義。但是我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展特點(diǎn)、社會(huì)制度以及人口結(jié)構(gòu)都與歐美國(guó)家有很大差異，因此在借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，需要繼續(xù)找尋研究證據(jù)，從而構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的健康公平策略和機(jī)制。