浸潤性三陰性乳腺癌超聲特征的臨床、病理學及免疫組織化學基礎

李佳偉，時兆婷，侯英敏，張 凱，錢 雨，曾 煒，范亦武，常 才

1.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海200032；

2.上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院超聲科，上海 201411

三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）是一種特殊類型的乳腺癌，占乳腺癌總數(shù)的10%～20%［1-2］。TNBC是指免疫組織化學染色雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）和人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）均陰性的乳腺癌［3］，是所有乳腺癌中惡性程度最高、預后最差的一種分子分型。其病理學類型以浸潤性導管癌常見，細胞分化低，增殖程度高，腫瘤負荷大［1，4-5］。由于沒有相應的激素受體或HER2表達，內分泌治療及抗HER2靶向治療均不能成為TNBC的有效治療方法。臨床上具有復發(fā)風險高、轉移早和預后差等特點［1-2，4，6-8］。

TNBC的惡性程度高，缺乏靶向藥物治療，因此早期診斷是改善預后的重要手段。超聲檢查無輻射，對軟組織具有良好的分辨力，不存在檢查盲區(qū)，是乳腺癌篩查及良惡性鑒別診斷的重要檢查方法之一。與非TNBC相比，TNBC在超聲聲像圖上具有某些共同特征，多為較規(guī)則腫塊，內部以不均質低回聲為主，彈性值多≥4分，少見邊緣毛刺征及高回聲暈，少見縱橫比＞1及后方回聲衰減［9-14］。但是據(jù)我們對TNBC超聲圖像的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)其超聲特征表現(xiàn)出明顯的變異性。某些TNBC在年輕女性中容易被誤診為良性結節(jié)而延誤治療［13］。早期、準確地識別TNBC，將有助于早期治療和改善預后。因此，了解TNBC的超聲表現(xiàn)及與其相關的腫瘤生物學特性對于超聲科醫(yī)師減少誤診及漏診至關重要。本文將重點研究臨床、病理學及免疫組織化學因素對TNBC超聲特征的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究獲得復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會的批準及對患者知情同意書的豁免。收集2014年6月—2016年12月于復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院接受乳腺癌手術的723例患者的臨床資料并進行回顧性分析。收集內容包括術前超聲圖像及描述、手術方式和術后病理學診斷資料。入選標準：女性，初發(fā)及單側單發(fā)乳腺癌結節(jié)，術前未接受新輔助化療，術后石蠟病理學證實為浸潤性乳腺癌，免疫組織化學證實為TNBC。排除標準：有乳腺癌病史，雙側乳腺癌，多灶乳腺癌，復發(fā)病例，術前接受過新輔助化療，腫塊較大侵犯大部分乳腺腺體，超聲圖像質量差，免疫組織化學檢測HER2擴增狀態(tài)不能確定的病例。所有的臨床資料均由同一名研究者進行分析校對。最終119例浸潤性TNBC患者納入研究。

1.2 儀器與方法

選用法國Supersonic Imagine公司Aixplorer、美國GE公司Logiq E9、荷蘭Philips公司iU22和日本Toshiba公司Aplio 500超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6～14 MHz。超聲檢查按乳腺檢查規(guī)范進行。根據(jù)每例患者的條件調節(jié)儀器的頻率、增益及時間增益補償（time gain compensation，TGC）曲線以達到最佳灰階超聲成像質量，深度范圍及焦點位置根據(jù)結節(jié)的深度調節(jié)。2名具有5年以上臨床經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師對以DICOM形式存儲的超聲圖像進行回顧性特征評估，這2名醫(yī)師對患者的其他臨床資料均不知情。對腫塊的超聲特征按照2013年乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS）超聲影像詞典［方位（平行位和非平行位）、形態(tài)（規(guī)則和不規(guī)則）、邊緣（光整和不光整）、邊緣毛刺成角（有和無）、內部回聲（低回聲、實質混合回聲和囊實性混合回聲）、后方回聲改變（衰減、增強和無變化）及鈣化（有和無）］并加以整合進行評估［15］。對腫塊超聲特征評估不一致的病例，由2名醫(yī)師共同討論達成一致后記錄數(shù)據(jù)資料。最終的BI-RADS分級為3～6級，其中4級又分為4A、4B和4C。

1.3 病理組織學特征檢測

所有的TNBC標本記錄大小后經(jīng)石蠟包埋，進行4 μm切片，對其進行常規(guī)H-E染色及免疫組織化學檢查。H-E染色標本記錄內容包括病理學類型、組織學分級、脈管內癌栓及乳頭內癌栓。組織學分級分為3類：Ⅰ級（高分化）、Ⅱ級（中分化）和Ⅲ級（低分化），其中I級和Ⅱ級為低級別，Ⅲ級為高級別。ER、PR、HER2及Ki-67表達的檢測實驗步驟嚴格按說明書進行。ER、PR及Ki-67的表達情況依細胞核著色情況進行判定，細胞核中出現(xiàn)棕黃色顆粒者為著色陽性細胞，視野中腫瘤細胞核著色細胞數(shù)＜1%為陰性，≥1%為陽性。HER2結果為0或1+者為HER2陰性，3+者為HER2陽性。2+為HER2表達不確定，需進一步用熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH）進行HER2基因擴增檢測。所有病理學特征及免疫組織化學結果均從患者術后病理學報告中獲取并記錄。TNBC為ER、PR和HER2均為陰性的病例［3］。

1.4 患者臨床資料、病理學及免疫組織化學信息分組標準

按照年齡將所有患者分為3組：＜45歲組、45～60歲組和＞60歲組；按照腫瘤大小將所有患者分為3組：＜2 cm組、2～5 cm組和＞5 cm組；按照腫瘤的病理組織學分級分為兩組：低級別組（Ⅰ級和Ⅱ級）和高級別組（Ⅲ級）；按照免疫組織化學中Ki-67表達水平分為兩組：低表達組（＜40%）和高表達組（≥40%）；按照HER2評分分為兩組：低分組（0及1分）和高分組（2分）。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，對連續(xù)性變量，首先運用Kolmogorov-Smirnov檢驗數(shù)據(jù)的正態(tài)性，然后根據(jù)數(shù)據(jù)的分布特點以（范圍）或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。分類變量用頻數(shù)（百分比，95%CI）表達。用于分類數(shù)據(jù)的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者基本信息

119例TNBC患者的年齡為24～77歲，平均（52.4±11.9）歲。腫瘤大小為1.0～6.0 cm，平均（2.3±0.9）c m。K i-6 7表達水平為59.1%±23.2%。119例患者的基本信息、手術方式及術后病理學信息的總結見表1。其中5例患者的病理切片組織學分級不能確定，所以病理組織學低級別和高級別的病例總數(shù)為114例。

表 1 患者基本信息、手術方式及術后病理學特征Tab. 1 Demographic, surgical and pathological features of the patients

2.2 TNBC的超聲特征

TNBC的超聲特征分類及其比例見表2。大部分TNBC的超聲聲像圖表現(xiàn)為非平行位（52.1%）、形態(tài)不規(guī)則（71.4%）、邊緣不光整（88.2%）、無毛刺成角（79.0%）、后方回聲無改變（61.3%）或增強（31.9%）及不伴鈣化（79.8%）的低回聲腫塊。TNBC的BI-RADS分級主要為4B（18.5%）、4C（48.7%）及5級（26.1%）。TNBC的超聲特征表現(xiàn)出明顯的變異性，部分TNBC邊緣具有毛刺成角的典型惡性特征（圖1），與形態(tài)規(guī)則、邊緣光整的TNBC完全相反（圖2）。部分TNBC的超聲圖像與纖維腺瘤難以鑒別（圖3、4）。

表 2 TNBC的超聲特征分布Tab. 2 Sonographic features of the TNBC

圖 1 邊緣具有毛刺成角的TNBC超聲聲像圖及病理圖示例Fig. 1 TNBC with spiculated and angular margin in a 67-year-old female patient

圖 2 邊緣光整的TNBC超聲聲像圖及病理圖示例Fig. 2 TNBC with circumscribed margin in a 35-year-old female patient

圖 3 鑒別診斷難度較高的TNBC及纖維腺瘤的超聲聲像圖Fig. 3 TNBC and fibroadenoma with similar sonographic appearances

圖 4 鑒別診斷難度較高的TNBC及纖維腺瘤的超聲聲像圖Fig. 4 TNBC and fibroadenoma with similar sonographic appearances

2.3 TNBC的超聲特征與其臨床、病理學及其免疫組織化學指標的關系分析

TNBC的超聲特征與患者年齡、腫塊大小、病理學分級、Ki-67表達水平及HER2評分的相關性見表3。年齡＞60歲患者的TNBC腫塊出現(xiàn)后方回聲衰減的比例高于＜60歲的患者（P=0.002）。大小為2～5 cm的腫塊出現(xiàn)邊緣毛刺成角的比例高于＜2 cm的腫塊（P=0.025）。相比于低級別TNBC，高級別TNBC表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則（P=0.008）及后方回聲增強（P=0.044）的比例較高。相比于Ki-67表達水平＜40%的TNBC，≥40%的TNBC腫塊在超聲聲像圖上更多的表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則（P=0.042）、邊緣無毛刺成角（P=0.005）及后方回聲增強（P=0.005）。HER2評分高的TNBC出現(xiàn)鈣化的比例較高（P=0.024）。

表 3 TNBC患者年齡、腫塊大小、病理學分級、Ki-67表達水平及HER2評分對超聲影像學特征的影響Tab. 3 Effects of patient's age, tumor size, pathological grade, level of Ki-67 and HER2 score on the sonographic features of TNBC［n(%)］

3 討 論

乳腺癌是目前國內女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，占所有女性癌癥的15%［16］。TNBC是其中惡性程度最高、預后最差的一種分子分型。TNBC的另外一個重要特征為腫瘤的異質性。基于細胞因子［17］、轉錄組［18-19］或基因組［20］，TNBC可分為4個亞型，分別表現(xiàn)出不同的臨床預后。另外一項來自21個研究中心的基因表達譜分析顯示，TNBC可分為7個亞型［21］，這些不同亞型的TNBC在復發(fā)風險及對化療藥物的治療反應方面表現(xiàn)出明顯的異質性［17-19］?；赥NBC的異質性，針對相關的信號通路、靶點及抑制劑的研究尚處于動物實驗或臨床實驗階段，尚未有臨床轉化的靶向藥物［22］。因此TNBC的早期診斷和治療對改善預后尤為重要。超聲檢查在乳腺癌的篩查和診斷中發(fā)揮著重大作用。

本研究發(fā)現(xiàn)浸潤性TNBC大部分為浸潤性導管癌，組織學級別高，Ki-67增殖程度高，與之前的研究結果一致［1，4-5，12］。本研究中大部分TNBC的超聲聲像圖表現(xiàn)為非平行位、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、無毛刺成角、后方回聲無改變或增強、不伴鈣化的低回聲腫塊。關于TNBC的超聲聲像圖特征國內外已有文獻報道［9-10，12，23-27］，但所有研究均為TNBC的超聲聲像圖特征描述性研究及與非TNBC超聲特征的比較性研究。本研究首次評估臨床、病理學指標及免疫組織化學分子標志物對TNBC超聲特征的影響，發(fā)現(xiàn)TNBC的超聲特征與患者年齡、腫塊大小、病理學分級、Ki-67表達水平及HER2評分相關：患者年齡影響腫塊的后方回聲，腫塊大小影響腫塊邊緣是否有毛刺成角，病理學分級影響腫塊的形態(tài)及后方回聲，Ki-67表達影響腫塊的形態(tài)、邊緣是否毛刺成角及后方回聲，HER2評分影響鈣化的發(fā)生率。

典型的惡性乳腺腫瘤表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺成角、后方回聲衰減的低回聲腫塊［28］。近年來有研究表明，這些典型的惡性特征通常出現(xiàn)在細胞增殖程度低的低級別乳腺癌中［23，29-31］。與此相反的是，邊緣無毛成角或后方回聲增強等被認為是良性腫瘤的特征，通常與增殖速度快的高級別乳腺癌相關［10，29-30］。腫瘤細胞增殖快較少誘發(fā)基質反應，導致腫塊和周圍正常組織間的邊界較清楚［13，29，32］。邊緣毛刺成角與腫瘤增殖率低有關，腫瘤細胞和宿主間有充分的時間相互作用，導致纖維化，包括成纖維細胞、炎性細胞及新生血管結構等［13，29，32］。纖維化引起超聲波的反射及衰減，導致腫塊后方回聲衰減。與有后方回聲衰減的乳腺癌相比，后方回聲增強的乳腺癌腫瘤細胞成分多，并且傾向于高級別腫瘤［33］。

Ki-67抗原位于人類第10號染色體上，是一種細胞增殖相關蛋白，僅表達于增殖細胞核內，能夠影響細胞合成及代謝。Ki-67高表達的乳腺癌腫瘤細胞增殖活躍，組織學級別和惡性程度高［34-35］。由于TNBC的Ki-67表達較高，腫瘤細胞增殖活躍，大部分腫塊在超聲上表現(xiàn)為邊緣無毛刺成角及后方回聲無衰減等典型惡性特征，在年輕患者及組織學高級別組中尤為顯著。一項基于細胞因子對TNBC分子分型的研究發(fā)現(xiàn)，TNBC的病理學邊緣特征與其分子亞型相關，病理切片中邊緣光整的TNBC大多為基底細胞樣亞型，預后較好；相反，浸潤性生長的TNBC大多為腔面型，預后較差［17］。超聲聲像圖上腫塊的邊緣與病理組織的邊緣一致。但目前尚無關于TNBC超聲特征的分子生物學基礎研究及超聲特征和腫瘤預后相關的臨床意義的報道，這將是今后的研究重點。

TNBC的HER2均為陰性，但其鈣化的發(fā)生與HER2評分有關，HER2為2級的TNBC比0及1級的病例鈣化發(fā)生率高。有文獻報道，HER2基因擴增與乳腺癌鈣化高度相關［36-37］。然而，HER2評分對TNBC鈣化的影響尚無報道。HER2基因擴增可引起腫瘤細胞增殖、加速血管生成及減少細胞凋亡［38］，但HER2表達水平與乳腺癌超聲圖像鈣化的相關機制值得進一步研究。

年齡是良惡性乳腺腫瘤鑒別診斷的另外一個重要因素，老年患者腫塊后方出現(xiàn)回聲衰減的比例較年輕人高［30］，相對容易鑒別診斷。部分TNBC，尤其是年輕女性的超聲聲像圖特征跟纖維腺瘤難以鑒別［36］。超聲是針對年輕女性乳腺腫瘤的首選檢查方法。年資低的住院醫(yī)師需要認識到TNBC超聲特征的變異性及超聲特征的分子生物學基礎。對這部分具有良性特征的TNBC需要引起重視，必要時結合MRI及穿刺活檢加以鑒別，以提高對具有良性超聲影像學特征的TNBC的檢出率，降低漏診率。

本研究存在一定的不足，為單中心的回顧性研究，數(shù)據(jù)樣本量較小，對靜態(tài)圖像特征的回顧性分析會遺漏某些特征信息，超聲聲像圖特征中缺乏血液流動和彈性評估的信息，今后會在前瞻性的研究工作中加以改進。

綜上所述，浸潤性TNBC的超聲聲像圖特征與患者年齡、腫塊大小、病理學分級、Ki-67增殖水平及HER2評分有關。有些年輕女性的TNBC容易被誤診為良性乳腺腫塊。超聲醫(yī)師應該了解TNBC超聲特征的分子生物學基礎，以早期和準確地診斷TNBC。