上海某區(qū)疤痕子宮妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理效果評(píng)估

， ，， ，，曉華

(1.上海市閔行區(qū)婦幼保健院婦女保健科，上海 閔行 201100；2.上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生科，上海 閔行 201107)

疤痕子宮是指既往子宮進(jìn)行手術(shù)遺留瘢痕的子宮[1]，主要發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)等婦產(chǎn)科手術(shù)之后。其中剖宮產(chǎn)術(shù)是疤痕子宮產(chǎn)生的最主要原因[2]。疤痕子宮產(chǎn)婦的分娩風(fēng)險(xiǎn)高于普通產(chǎn)婦，疤痕子宮再次行剖宮產(chǎn)時(shí)，常常引起多種并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、前置胎盤、胎盤植入、胎盤黏連、手術(shù)損傷、腹部切口愈合不良等狀況[3]，遠(yuǎn)期瘢痕修復(fù)不良及月經(jīng)異常等情況發(fā)生率亦較高[4]。近年來，由于剖宮產(chǎn)率的居高不下及全面兩孩政策的放開[5]，疤痕子宮婦女的妊娠率大大增加，因此疤痕子宮的遠(yuǎn)期并發(fā)癥所帶來的不良妊娠結(jié)局也隨之增加。

在上海市閔行區(qū)，近年來以疤痕子宮為指征的剖宮產(chǎn)比例逐年增加[6]，至2014年已達(dá)34.35%，占近1/3，在剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比中居于第一位，疤痕子宮妊娠的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。閔行區(qū)轄區(qū)內(nèi)有13所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及6所助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中閔行區(qū)婦幼保健院主要承擔(dān)著區(qū)婦女保健業(yè)務(wù)規(guī)劃，對轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中孕產(chǎn)婦保健開展技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)及評(píng)估考核的任務(wù)，同時(shí)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)婚前/孕前醫(yī)學(xué)保健服務(wù)、孕產(chǎn)期保健及產(chǎn)科質(zhì)量管理和質(zhì)控等工作。閔行區(qū)已開展綜合措施多年，降低了剖宮產(chǎn)率，而且同時(shí)在危重孕產(chǎn)婦搶救工作上也取得了一定成效，具有完備的孕產(chǎn)婦監(jiān)管信息化支持、完善的社區(qū)、助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕產(chǎn)期全程化管理體系。為進(jìn)一步加強(qiáng)上海市閔行區(qū)孕產(chǎn)婦保健和產(chǎn)科質(zhì)量管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和母嬰安全，結(jié)合目前上海市孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范及閔行區(qū)實(shí)際工作情況，本課題組在上海市閔行區(qū)開展了針對疤痕子宮孕產(chǎn)婦的妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)管理項(xiàng)目探索與實(shí)踐，本文旨在分析評(píng)估項(xiàng)目成效，為疤痕子宮妊娠預(yù)警評(píng)估及分級(jí)管理工作的進(jìn)一步推進(jìn)提供依據(jù)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

本研究以2014至2017年度在閔行區(qū)各接產(chǎn)醫(yī)院(閔行區(qū)區(qū)婦幼保健院、仁濟(jì)醫(yī)院南院、市第五人民醫(yī)院、閔行區(qū)中心醫(yī)院、吳涇醫(yī)院、上海百佳婦產(chǎn)科醫(yī)院，共6家)建卡產(chǎn)檢并在院內(nèi)分娩的疤痕子宮孕產(chǎn)婦為研究對象，針對疤痕子宮孕產(chǎn)婦自2016年1月起正式實(shí)施妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)管理項(xiàng)目，以2016至2017年各年度的疤痕子宮孕產(chǎn)婦為研究組，2014至2015年各年度的疤痕子宮孕產(chǎn)婦為對照組。各年度疤痕子宮孕產(chǎn)婦共計(jì)10 710人，其中2014年度2 953人、2015年度2 421人、2016年度2 684人、2017年度2 652人。2014年度疤痕子宮孕產(chǎn)婦年齡為21～46歲，平均為(27.44±2.95)歲；孕周為35～42周，平均為(39.55±1.22)周。2015年度疤痕子宮孕產(chǎn)婦年齡為21～45歲，平均為(27.86±2.77)歲；孕周為35～42周，平均為(39.44±1.42)周。2016年度疤痕子宮孕產(chǎn)婦年齡為20～45歲，平均為(27.21±2.51)歲；孕周為35～42周，平均為(39.35±1.11)周；2017年度疤痕子宮孕產(chǎn)婦年齡為21～46歲，平均為(27.30±2.98)歲；孕周為35～42周，平均為(39.86±1.12)周。2017年度與2014、2015、2016各年度在年齡、孕周及產(chǎn)次等一般資料上對比均無明顯差異(t值分別為0.86，0.89；0.75，0.66；0.65，0.59；均P>0.01)，均衡性較好。

1.2研究方法

1.2.1項(xiàng)目各部門、機(jī)構(gòu)相互關(guān)系的建立

項(xiàng)目基于生育全程基本醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定、孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范及閔行區(qū)實(shí)際工作情況實(shí)施，以閔行區(qū)婦幼保健院提供業(yè)務(wù)支持，各助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在產(chǎn)科安全辦公室的領(lǐng)導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)區(qū)內(nèi)各接產(chǎn)醫(yī)院疤痕子宮風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)管理工作的質(zhì)量管理，并由閔行區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政科行政管理；各部門、機(jī)構(gòu)相互關(guān)系如圖1所示。

圖1疤痕子宮妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)管理各部門、機(jī)構(gòu)相互關(guān)系圖

Fig.1 Administrative departments engaged in risk assessment and grading management of scar uterus pregnancy as well as their relationship

1.2.2項(xiàng)目各部門、機(jī)構(gòu)工作內(nèi)容及制度的確立

基于生育全程基本醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定、孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范及閔行區(qū)實(shí)際工作情況，確定項(xiàng)目各部門、機(jī)構(gòu)工作內(nèi)容、工作流程，工作要求，形成管理制度，明確產(chǎn)科安全辦公室、各接產(chǎn)醫(yī)院的權(quán)責(zé)和義務(wù)。

按照國家《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和《孕產(chǎn)期保健規(guī)范》的要求，自制《疤痕子宮孕婦孕產(chǎn)期分級(jí)預(yù)警評(píng)估表》(簡稱《評(píng)估表》)，根據(jù)：①既往手術(shù)次數(shù)(包括剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剝出術(shù)等)；②末次月經(jīng)距前次手術(shù)時(shí)間；③前次剖宮產(chǎn)術(shù)情況(產(chǎn)后出血、產(chǎn)前產(chǎn)后感染、胎膜早破、手術(shù)醫(yī)院級(jí)別、剖宮產(chǎn)方式)；④子宮肌瘤術(shù)式(包括開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù))；⑤本次妊娠情況(貧血、腹部疤痕處壓痛、雙胎等)；⑥B超情況(子宮下段前壁厚度、胎盤位置、胎盤下緣距宮頸內(nèi)口距離)評(píng)估疤痕子宮妊娠風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)由小到大分別設(shè)定評(píng)估級(jí)別為A、B、C、D。根據(jù)孕早期、孕中晚期、圍術(shù)(產(chǎn))期不同分別確定工作內(nèi)容，具體工作內(nèi)容及流程如圖2所示。

圖 2 疤痕子宮孕婦孕產(chǎn)期分級(jí)預(yù)警評(píng)估管理流程

1.2.3項(xiàng)目各部門、機(jī)構(gòu)工作培訓(xùn)及考核方案的確定

由區(qū)婦幼保健院牽頭定期組織助產(chǎn)人員進(jìn)行疤痕子宮孕產(chǎn)期預(yù)警評(píng)估及孕產(chǎn)期規(guī)范診治流程全覆蓋培訓(xùn)，提高疤痕子宮孕婦孕產(chǎn)期管理和圍手術(shù)期管理質(zhì)量。完成宮縮劑、子宮按摩止血手法、B-lynch縫合等止血促宮縮方法的培訓(xùn)，要求副主任醫(yī)師及5年以上主治醫(yī)師掌握B-lynch縫合技術(shù)。定期反饋術(shù)前評(píng)估和術(shù)中情況的符合率，提高瘢痕子宮術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性。

由區(qū)婦幼保健院牽頭完善質(zhì)量考核方案并執(zhí)行，明確剖宮產(chǎn)率、去除疤痕子宮的剖宮產(chǎn)率、病史質(zhì)量抽查的考核要求；采取科室質(zhì)控、院級(jí)質(zhì)控、區(qū)級(jí)質(zhì)控三級(jí)質(zhì)量控制以及督查、自查相結(jié)合的方式完成考核機(jī)制的確立。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

以疤痕子宮妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)管理實(shí)施前后各年度的陰道分娩率、產(chǎn)后出血率、子宮切除病例數(shù)為評(píng)價(jià)指標(biāo)，比較指標(biāo)變化，評(píng)估實(shí)施效果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析；數(shù)據(jù)以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)的形式表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)以率(%)的形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.01為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

閔行區(qū)疤痕子宮妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)管理項(xiàng)目自2015年6月始在區(qū)內(nèi)逐步推廣，2016年1月至2017年12月正式運(yùn)行，共開展醫(yī)務(wù)人員專項(xiàng)培訓(xùn)6場182人次，針對各接產(chǎn)醫(yī)院開展區(qū)疤痕子宮妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)管理質(zhì)量專項(xiàng)督查5次，經(jīng)過不斷地探索和實(shí)踐，管理體系基本確立，項(xiàng)目已取得初步成果。

2.1疤痕子宮產(chǎn)婦分娩方式

閔行區(qū)各年度疤痕子宮產(chǎn)婦數(shù)統(tǒng)計(jì)如表1所示，2014至2017年各年度剖宮產(chǎn)中疤痕子宮指征占比分別為33.99%、37.20%、41.68%、46.47%，占比逐年上升。疤痕子宮原因所導(dǎo)致的再次剖宮產(chǎn)率居高不下。通過該項(xiàng)目培訓(xùn)，區(qū)內(nèi)各助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)皆開始嘗試在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下疤痕子宮產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)，2014至2017年各年度疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩率分別為0.51%、0.45%、1.04%、1.40%，其中2017年度陰道分娩率與2014年度、2015年度相較有明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為11.97、11.95，均P<0.01)，與2016年度相較無明顯上升，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.37，P>0.01)，見表2、圖3。

表1 各年度產(chǎn)婦總數(shù)及疤痕子宮產(chǎn)婦數(shù)統(tǒng)計(jì)

表2各年度疤痕子宮產(chǎn)婦分娩方式統(tǒng)計(jì)

Table 2 Statistics on delivery modes of scar uterus parturient in years

年度疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩數(shù)(n)疤痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)數(shù)(n)疤痕子宮產(chǎn)婦總數(shù)(n)疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩率(%)2014年152 9382 9530.512015年112 4102 4210.452016年282 6562 6841.042017年372 6152 6521.402017年與2014年比較χ211.97P<0.012017年與2015年比較χ211.95P<0.012017年與2016年比較χ21.37P>0.01

2.2疤痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血

各年度產(chǎn)后出血情況統(tǒng)計(jì)如表3、圖3所示，2014至2017年各年度產(chǎn)后出血率分別為2.99%、3.72%、4.47%、4.97%，其中2017年度產(chǎn)后出血率與2014年度、2015年度比較有明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為76.92、23.31，均P<0.01)，與2016年度相比較無明顯上升，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.32，P>0.01)；隨著本項(xiàng)目的開展，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對疤痕子宮預(yù)警及評(píng)估的正確性升高，分娩前的預(yù)判及圍術(shù)期的管理更趨完善，2014至2017年各年度疤痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率分別為2.98%、2.40%、2.01%、1.85%，其中2017年度產(chǎn)后出血率與2014年度相比較有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.51，P<0.01)，與2015年度、2016年度相比較無明顯下降，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為1.84、0.19，均P>0.01)。

2.3危重產(chǎn)婦轉(zhuǎn)歸情況

2014至2017年各年度疤痕子宮產(chǎn)婦中經(jīng)危重?fù)尵茸罱K行子宮切除術(shù)的病例數(shù)分別為4例、1例、1例、2例，死亡病例數(shù)均為0例。

隨著本項(xiàng)目的開展，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對疤痕子宮預(yù)警及評(píng)估的重視程度逐步提高，分娩前及圍術(shù)期的危重病例救治更及時(shí)、規(guī)范與完善，危重產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)歸趨于改善。

圖3各年度陰道分娩率及產(chǎn)后出血率

Fig.3 Annual rates of vaginal delivery and postpartum hemorrhage

表3 各年度產(chǎn)后出血情況統(tǒng)計(jì)

3討論

孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理是孕產(chǎn)期保健的重要組成部分[7]。從全國范圍來看，全面兩孩政策實(shí)施后，出生人口持續(xù)保持高位，高齡高危孕產(chǎn)婦增加，孕產(chǎn)期合并癥、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高，滿足新增生育服務(wù)需求、保障母嬰安全的形勢嚴(yán)峻[8]。國家衛(wèi)計(jì)委已于2017年7月印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)母嬰安全保障工作的通知》(國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2017〕42號(hào))，2017年11月組織起草了《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作規(guī)范》，全國范圍的妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作全面開展，工作堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的原則，突出“嚴(yán)防、緊盯、死守”，要求全力維護(hù)每一位孕產(chǎn)婦和新生兒的生命健康。疤痕子宮是產(chǎn)婦分娩的重要高危因素之一。閔行區(qū)結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H情況，早于2015年6月即已專門針對疤痕子宮孕產(chǎn)婦開展了妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)管理的實(shí)踐與探索，這與國家的孕產(chǎn)婦妊娠管理相關(guān)政策是相符的，并已取得了良好的成效。

3.1疤痕子宮妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)管理效果分析

2014至2017年閔行區(qū)疤痕子宮產(chǎn)婦占比穩(wěn)中有升，剖宮產(chǎn)中疤痕子宮指征的占比持續(xù)上升。在此背景下，項(xiàng)目實(shí)施后疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩率有所增加，而既往研究證實(shí)，瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦再次妊娠經(jīng)陰道分娩的結(jié)局明顯優(yōu)于首次和再次剖宮產(chǎn)者[9]，陰道分娩率的增加說明疤痕子宮產(chǎn)婦分娩方式有所改善；疤痕子宮產(chǎn)婦的產(chǎn)后并發(fā)癥減少：疤痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率明顯下降；更為重要的是，隨著風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)管理機(jī)制的建立，規(guī)范的評(píng)估和干預(yù)使得疤痕子宮的產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)得到了及時(shí)的預(yù)警。加強(qiáng)對疤痕子宮孕產(chǎn)婦的管理，雖然并無明顯減少或杜絕疤痕子宮所導(dǎo)致的危重病情發(fā)生，但的確能夠有效地管理危重發(fā)生后的搶救和預(yù)判，減少子宮切除術(shù)等不良轉(zhuǎn)歸的發(fā)生。

3.2本研究的必要性和局限性

剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮再次妊娠的分娩評(píng)估是近期研究的熱點(diǎn)[10]。既往研究認(rèn)為，疤痕子宮妊娠應(yīng)獲得實(shí)時(shí)監(jiān)測和管理，才能促進(jìn)相關(guān)診治工作的順利開展[11]。疤痕子宮妊娠作為高危妊娠，理應(yīng)按高危妊娠來進(jìn)行評(píng)分及分級(jí)管理。孕產(chǎn)期的監(jiān)測應(yīng)貫穿整個(gè)診治過程，注意時(shí)刻保持謹(jǐn)慎態(tài)度，避免出現(xiàn)遺漏環(huán)節(jié)危及孕婦和胎兒生命安全。但是，目前仍少見專門針對疤痕子宮妊娠風(fēng)險(xiǎn)開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)管理的研究，本研究在城市區(qū)劃開展相關(guān)探索，正填補(bǔ)了相關(guān)研究的空白。本研究成果適用于婦幼保健診療水平較為成熟的地區(qū)，研究雖仍有一定的局限性，但毋庸置疑的是，在全面兩孩政策實(shí)施的當(dāng)下，及時(shí)、適時(shí)地推廣專門針對疤痕子宮孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)管理經(jīng)驗(yàn)，全力維護(hù)每一位疤痕子宮孕產(chǎn)婦和新生兒的生命健康，是十分必要的。

[專業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]