撳針對(duì)腦梗死后上肢功能障礙病人神經(jīng)功能及血液流變學(xué)的影響

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腦梗死是一類嚴(yán)重的腦血管疾病，急性期病情危重，即使救治及時(shí)，病人往往遺留多種殘疾，10%～66%存活者會(huì)出現(xiàn)永久殘疾，成為勞動(dòng)力喪失的主要原因[1]。肢體功能障礙是腦梗死后常見(jiàn)并發(fā)癥，腦梗死早期80%以上的病人存在上肢功能障礙[2]，病情會(huì)持續(xù)進(jìn)展，恢復(fù)上肢功能成為治療關(guān)鍵。目前針對(duì)腦梗死后上肢功能障礙病人，以系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練為主，在臨床應(yīng)用中多數(shù)病人獲得不同程度的上肢功能改善?；谖覈?guó)基礎(chǔ)醫(yī)療條件，傳統(tǒng)康復(fù)療法的恢復(fù)效果有限，難以完全改善患肢的功能[3]。隨著中醫(yī)康復(fù)技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)針刺對(duì)于肢體功能障礙病人的治療具有十分重要的輔助作用，通過(guò)毫針刺激肌肉相關(guān)位點(diǎn)或穴位，可以向大腦皮層傳遞相關(guān)反饋信號(hào)，誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞形成新的突觸和連接，恢復(fù)對(duì)上肢喪失運(yùn)動(dòng)功能的控制[4]。撳針是一種中醫(yī)輔助針刺治療方法，具有刺激持久、療效確切、安全性高的特點(diǎn)，在最佳施治時(shí)間施以撳針可獲得最佳的治療效果[5]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2018年7月昆山市康復(fù)醫(yī)院腦梗死后上肢功能障礙病人108例，男64例，女44例；年齡51～69(60.10±6.14)歲；病程1～7(3.61±1.58)年。將病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各54例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組病人基本資料均衡性好，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。本試驗(yàn)已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死的診斷規(guī)范，且存在上肢功能障礙病人；病人對(duì)本研究認(rèn)同，已簽署治療意向書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦出血等危重疾??；既往有上肢骨折、外傷或手術(shù)史；暈針，對(duì)針刺治療恐懼或拒針者；妊娠或哺乳期女性；已參加過(guò)其他研究，或正在參加其他研究者；治療過(guò)程中斷、失訪、死亡病人；不能遵從治療或療效評(píng)價(jià)不配合、不準(zhǔn)確者。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法 入院后兩組病人采用相同的基礎(chǔ)治療及用藥，包括抗血小板聚集、改善微循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)等，配合理療、推拿等物理治療，合并血脂、血壓、血糖異常者，采用相應(yīng)對(duì)癥治療。

康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)病人的具體情況，可分為3種形式。①被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：取站立或坐位，由專人輔助肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、旋前、旋后，肘關(guān)節(jié)及小臂，腕及手指被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，幅度由小到大，頻率由慢到快，注意保護(hù)肩、肘、腕及手指關(guān)節(jié)。②助力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：采用HY-0A-100型上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，設(shè)置上肢運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，同時(shí)家人給予部分助力，完成肩、肘關(guān)節(jié)助力運(yùn)動(dòng)和小臂、下臂肌張力拮抗運(yùn)動(dòng)。③自主運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：囑病人定時(shí)完成各項(xiàng)主動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目，設(shè)置訓(xùn)練模式、握力大小、訓(xùn)練時(shí)間，根據(jù)病人完成度，逐漸增加自主訓(xùn)練難度。

對(duì)照組采用普通針刺治療。選穴，主穴：手三里、肩髃、養(yǎng)老；配穴：曲池、合谷、肩貞、懸鐘等，針刺前常規(guī)酒精消毒，揣穴后，選用1.5寸毫針緩慢刺入，以病人得氣為度，行平補(bǔ)平瀉法，每次20～30 min。觀察組采用撳針治療，康復(fù)療法同對(duì)照組，采用普通針刺的所選穴位，常規(guī)酒精消毒，保證無(wú)菌操作，選擇長(zhǎng)0.2～0.3 cm的撳針(日本清鈴株式會(huì)社)垂直刺入，指腹按壓，膠布固定，留針期間2 h按壓100～200下，每日1次。兩組均以治療2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 治療4周后評(píng)價(jià)病人的治療效果，記錄各項(xiàng)神經(jīng)缺損表現(xiàn)，參照日常生活能力，可分為4個(gè)等級(jí)?；救焊黜?xiàng)神經(jīng)缺損表現(xiàn)基本恢復(fù)正常，上肢肌張力、肌力及感覺(jué)異常正常，可自主完成各項(xiàng)日常運(yùn)動(dòng)；顯著進(jìn)步：各項(xiàng)神經(jīng)缺損表現(xiàn)較之前改善明顯，上肢肌張力、肌力及感覺(jué)異常改善，可自主完成大部分日常運(yùn)動(dòng)；進(jìn)步：各項(xiàng)神經(jīng)缺損表現(xiàn)較之前有所改善，上肢肌張力、肌力及感覺(jué)異常好轉(zhuǎn)，可自主完成部分日常活動(dòng)；無(wú)進(jìn)步：各項(xiàng)神經(jīng)缺損表現(xiàn)較之前無(wú)明顯變化，上肢肌張力、肌力及感覺(jué)異常無(wú)變化，無(wú)法自主完成各項(xiàng)日?；顒?dòng)[6]。

1.3.2 臨床觀察量表 神經(jīng)功能缺損以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)定：由13小項(xiàng)組成，分?jǐn)?shù)范圍在0～45分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重。上肢功能評(píng)測(cè)以Fugl-Meyer評(píng)測(cè)法(FMA)：取坐位，共33項(xiàng)，每項(xiàng)最高分為2分，分?jǐn)?shù)范圍在0～66分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明上肢功能恢復(fù)越好。日常生活活動(dòng)能力(Barthel指數(shù))：由10小項(xiàng)組成，各項(xiàng)得分相加為總分，分?jǐn)?shù)范圍在0～100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明日常生活能力越佳。

1.3.3 血液流變學(xué)檢測(cè) 治療前后收集兩組血液標(biāo)本，08：00時(shí)采集空腹肘靜脈血3～5 mL，室溫下常規(guī)靜置10 min，經(jīng)離心(3 000 r/min)及移液器分離后，將上層清液(血清)和血漿分離，及時(shí)送檢驗(yàn)科或-20 ℃低溫下保存，避免反復(fù)融凍。應(yīng)用普利生LBY-N6Compact型全自動(dòng)血液流變儀測(cè)定血漿黏度、紅細(xì)胞沉降率、血細(xì)胞比容等，為同一批次的配套試劑，參照試劑盒及儀器操作說(shuō)明步驟完成。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 對(duì)照組總有效率為81.48%，低于觀察組的94.44%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.285，P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

與對(duì)照組比較，1)P<0.05

2.2 兩組臨床觀察量表結(jié)果比較 治療前兩組病人NIHSS評(píng)分、FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組病人NIHSS評(píng)分降低，F(xiàn)MA評(píng)分、Barthel指數(shù)升高，與對(duì)照組比較，治療后觀察組病人NIHSS評(píng)分低，F(xiàn)MA評(píng)分、Barthel指數(shù)升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

組別例數(shù)時(shí)間NIHSS量表FMA評(píng)分Barthel指數(shù)對(duì)照組54治療前12.30±3.5623.51±10.2148.69±9.25治療后7.14±2.3134.16±11.1359.74±10.37t值8.935-5.182-5.843P0.000 0.000 0.000觀察組54治療前12.17±3.2422.97±9.6549.10±9.13治療后4.02±2.271)45.82±12.071)68.32±11.411)t值15.139-10.866-9.665P0.000 0.000 0.000

與對(duì)照組治療后比較，1)P<0.05

2.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前兩組血漿黏度、紅細(xì)胞沉降率、血細(xì)胞比容比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組血漿黏度、紅細(xì)胞沉降率、血細(xì)胞比容降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，治療后觀察組血漿黏度、紅細(xì)胞沉降率、血細(xì)胞比容降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

組別例數(shù)時(shí)間血漿黏度(mPa·s)紅細(xì)胞沉降率(mm/h)血細(xì)胞比容(%)對(duì)照組54治療前3.52±1.1214.67±4.9545.32±4.56治療后2.45±0.978.35±3.2440.58±4.35t值5.3077.8505.527P0.0000.0000.000觀察組54治療前3.49±1.0514.52±5.1345.17±4.81治療后1.31±0.891)5.27±3.101)36.97±4.201)t值11.63811.3409.436P0.0000.0000.000

與對(duì)照組治療后比較，1)P<0.05

2.4 不良反應(yīng) 兩組病人均完成治療及檢查，治療過(guò)程中血常規(guī)尿常規(guī)、生化指標(biāo)及心電圖檢測(cè)處于正常波動(dòng)，無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討 論

近年來(lái)，隨著生活方式和飲食習(xí)慣的改變，腦梗死人數(shù)增多，且呈年輕化趨勢(shì)，其患病率和死亡率高，城鄉(xiāng)居民的生命健康受到嚴(yán)重威脅。另外病人常會(huì)遺留不同程度并發(fā)癥，降低生活質(zhì)量[7]。目前，我國(guó)約有400多萬(wàn)腦梗死病人，幸存者中殘疾的比例達(dá)75%，約40%被認(rèn)定為重度殘疾[8]。腦梗死所致后遺癥表現(xiàn)有很多，如癱瘓、肢體功能受限、語(yǔ)言障礙等，一旦肢體功能受到限制，病人即喪失勞動(dòng)力。據(jù)報(bào)道，與下肢障礙相比，上肢功能障礙的恢復(fù)速度較慢，腕、指關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重，伴有肌張力高、腱反射亢進(jìn)，明顯增加治療難度[9]。目前康復(fù)訓(xùn)練是上肢功能障礙主要的治療手段，通過(guò)被動(dòng)協(xié)助或主動(dòng)活動(dòng)，可刺激局部肌肉記憶，恢復(fù)受損神經(jīng)功能[10]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，綜合治療成為本病的治療趨勢(shì)，針刺被廣泛應(yīng)用于腦梗死后遺癥的治療，根據(jù)中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)理論，通過(guò)穴位刺激來(lái)疏通上肢經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行局部氣血，濡養(yǎng)筋骨、肌肉，利于恢復(fù)局部與整體的平衡機(jī)能[11]。

腦梗死損傷后大腦有一定神經(jīng)恢復(fù)的能力，但神經(jīng)功能的代償是不完全的，單純依靠康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)患肢功能出現(xiàn)一定程度恢復(fù)，但無(wú)法完全刺激這種潛能[12]。撳針是中醫(yī)針刺治療的一部分，亦是傳統(tǒng)皮內(nèi)針的發(fā)展和創(chuàng)新，臨床多用于皮下埋藏用。從針刺理論上來(lái)說(shuō)，撳針療法屬于傳統(tǒng)“十二刺法”中的“浮刺”和“淺刺”，通過(guò)持久有效的腧穴刺激，目的在于候氣或者調(diào)氣，最終達(dá)到氣血調(diào)和、陰陽(yáng)平衡之效[13]。與傳統(tǒng)毫針針刺比，撳針有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[14-16]：①安全性高，撳針針體約1～2 cm長(zhǎng)，可置于皮下，可控性強(qiáng)，不會(huì)扎到內(nèi)部?jī)?nèi)臟或深層組織，避開(kāi)了大血管和神經(jīng)，其安全性也是區(qū)別普通毫針的特色；②即時(shí)效應(yīng)確切，《素問(wèn)·皮部論》：“欲知皮部，以經(jīng)脈為紀(jì)者，諸經(jīng)皆然”，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)皮下具有豐富的神經(jīng)及毛細(xì)血管，故通過(guò)對(duì)皮膚的刺激，調(diào)動(dòng)皮部與經(jīng)脈、絡(luò)脈及臟器組織的聯(lián)系，產(chǎn)生最佳的電化學(xué)效應(yīng)；③作用時(shí)間長(zhǎng)，《針灸大成》：“病滯則久留針”，撳針埋針時(shí)間長(zhǎng)，將靜態(tài)刺激轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)態(tài)刺激，給穴位以持續(xù)刺激，蓄積有效作用時(shí)間，減少反復(fù)針刺的麻煩，病人易于接受，從而能收到極佳的療效。

臨床上神經(jīng)內(nèi)科量表評(píng)定較多，在上肢功能障礙的評(píng)定中，F(xiàn)ugl-Meryer評(píng)定是康復(fù)科上肢癱瘓常用的評(píng)定方法，具有全面量化、簡(jiǎn)便易行、可信度高等特點(diǎn)，適用于整體上肢功能的評(píng)定[17]。另外，在腦梗死病人病變過(guò)程中，往往存在某些指標(biāo)的異常改變，其中血液流變學(xué)異常是最常見(jiàn)的指標(biāo)之一。據(jù)報(bào)道，腦梗死病人中往往會(huì)出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，血黏度升高，加重動(dòng)脈粥樣硬化和內(nèi)皮損傷，除此之外，血液流變學(xué)的改變還會(huì)導(dǎo)致血流速度減慢，極易誘導(dǎo)血栓的形成[18]。本研究選擇針刺穴位以陽(yáng)明經(jīng)為主，為多氣多血之經(jīng)，刺激相關(guān)腧穴有行氣活血之功效，撳針在傳統(tǒng)針刺基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加深了持續(xù)刺激效應(yīng)，對(duì)人之氣血的促進(jìn)作用更明顯。本研究選用與預(yù)后相關(guān)的NIHSS評(píng)分、FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)及血液流變學(xué)指標(biāo)作為觀察項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)治療后兩組病人NIHSS評(píng)分降低，F(xiàn)MA評(píng)分、Barthel指數(shù)升高，血漿黏度、紅細(xì)胞沉降率、血細(xì)胞比容降低，但觀察組改善程度更為顯著，且臨床總有效率高于對(duì)照組，證實(shí)撳針對(duì)腦梗死后上肢功能障礙病人的療效顯著，能提高神經(jīng)功能和上肢運(yùn)動(dòng)功能，改善血液流變學(xué)指標(biāo)。另外，對(duì)病人的不良反應(yīng)觀察，發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)，說(shuō)明了病人對(duì)撳針治療方案可以耐受，且安全性高。