降壓操介入慢性病管理模式對高血壓臨床管理的影響研究

高血壓病是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要危險因素，是全球范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問題和突出的社會問題，尤其老年人群患病率高，我國已進入老齡化社會，老年高血壓病患病率為49.1%[1]。流行病學(xué)及臨床研究表明，長期高血壓會顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、腎衰竭等靶器官的損傷，成為老年人群發(fā)生卒中的主因，最終導(dǎo)致殘疾甚或致死[2]。目前雖然高血壓的人群知曉率、治療率及控制率有所提高，但防控療效仍不滿意，形勢仍然嚴(yán)峻[3]。中醫(yī)藥防治高血壓是在整體觀念理論指導(dǎo)下，可具有改善癥狀、平穩(wěn)降壓的優(yōu)勢[4]。慢性病管理是指組織慢性病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護理人員，為病人提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢性病進程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費用的一種科學(xué)管理模式[5-6]。高血壓病屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，臨床針對老年高血壓病人，在國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的“眩暈”(原發(fā)性高血壓)管理方案的指導(dǎo)下[7]，應(yīng)用降壓操介入到慢性病管理模式中，通過中醫(yī)特色行為治療、鼓勵病人主動參與到長期的血壓管理中，有效地管理及控制血壓正常平穩(wěn)，改善頭暈、頭痛及視物模糊等癥狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2017年3月陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病科門診或住院收治的老年高血壓病人120例，其中男62例，女58例；通過PEMS3.1軟件包隨機分組，將分組數(shù)及樣本含量輸入計算機，輸出隨機分配結(jié)果，分為對照組和觀察組，每組60例。其中對照組男29例，女31例；年齡(73.79±9.78)歲；觀察組男32例，女28例，年齡(74.23±8.97) 歲。兩組病人在人口學(xué)方面，包括年齡、性別、病程、并發(fā)癥以及入組時測量的3次血壓均值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2011版)》[8]，未使用降壓藥物，非同日測量血壓持續(xù)3次以上，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，即可定義為高血壓?。徊∪思韧懈哐獕翰∈?，目前正在使用降壓藥，血壓雖低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡在60歲以上；系原發(fā)性高血壓病人；符合上述高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查，病人知情并自愿參加。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；非原發(fā)性高血壓；有其他系統(tǒng)重大疾病的病人；身患?xì)埣膊荒苓M行穴位按壓者；有精神疾患及智力障礙者；依從性差的病人。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 ①予降壓藥物治療，根據(jù)《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2011版)》[8]指南指導(dǎo)及病人具體情況，選擇性給予鈣通道阻滯劑(CCB)、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)及β-受體阻滯劑單獨降壓或聯(lián)合用藥降壓，具體如下：利尿劑如托拉塞米片、呋塞米片、氫氯噻嗪片用于初始治療及聯(lián)合用藥；CCB類根據(jù)血壓程度選擇如苯磺酸氨氯地平片、硝苯地平控釋片、苯磺酸左旋氨氯地平片等長效藥為老年高血壓病人基本用藥；對于伴有冠狀動脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓病人，給予ACEI與ARB類如馬來酸依那普利片、纈沙坦膠囊、替米沙坦片、坎地沙坦酯片，注意使用ACEI或ARB治療老年病人時，需除外雙側(cè)重度腎動脈狹窄；臨床選擇使用β-受體阻滯劑，對于高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭老年病人，如無禁忌證，仍推薦作為首選藥物，常用藥為酒石酸美托洛爾片、琥珀酸美托洛爾緩釋片，需排除病竇綜合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的病人。②進行健康教育指導(dǎo)，包括注意低鹽低脂飲食，嚴(yán)格控制食鹽攝入(約6 g/d)。③保持規(guī)律的運動，每次運動時間30 min，強度主要依據(jù)心率變化。④戒煙戒酒；保持心情平和，避免情緒波動。⑤定期電話指導(dǎo)及隨訪，療程12周。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加以中醫(yī)特色技術(shù)降壓操介入的慢性病連續(xù)專業(yè)服務(wù)管理模式干預(yù)[7]，療程12周。

主要指導(dǎo)方式為一對一現(xiàn)場專人進行指導(dǎo)，每日1次，每次10～15 min；每周定期組織集體練習(xí)，次數(shù)不少于3次，并通過微信推送的降壓操分步動作及視頻，對病人同步進行降壓操練習(xí)示教。一方面，在入組時建立病人健康檔案，隨訪安排每隔2周進行，以便掌握病人執(zhí)行情況，根據(jù)隨訪情況進行調(diào)整干預(yù)方案，第12周隨訪時記錄血壓指標(biāo)。血壓指標(biāo)分別在第2周、第4周、第6周、第8周和第12周隨訪時記錄。另一方面，對病人進行高血壓相關(guān)知識健康教育，通過調(diào)查問卷形式了解掌握程度，了解其對高血壓中醫(yī)治療技術(shù)的知曉程度，以及在慢病管理過程中的相關(guān)需求。進行中醫(yī)健康宣教，幫助病人了解中醫(yī)非藥物治療對高血壓的影響，建立健康的生活意識，達到綜合治療的效果。

降壓操是國家中醫(yī)藥管理局2013年下發(fā)的《13個優(yōu)勢病種護理方案》中眩暈病護理方案技術(shù)[5]，實質(zhì)即中醫(yī)特色技術(shù)穴位按摩的系列降壓穴位的組合。具體操作[9]： ① 端坐姿勢于椅子上，雙眼正視前方，兩臂自然下垂，雙手掌置于大腿，與膝關(guān)節(jié)呈90°角，雙足與肩同寬分開，保持呼吸均勻，身心放松；② 揉按穴位：太陽穴處順時針旋轉(zhuǎn)一周為一拍，百會穴處手掌緊貼并旋轉(zhuǎn)一周為一拍，風(fēng)池穴用雙拇指順時針旋轉(zhuǎn)按揉雙側(cè)一周為一拍；③醒腦：雙手五指自然分開，用小魚際從前額向耳后按摩，從前至后弧線行走一次為一拍；④擦抹頸部：用左手掌大魚際擦抹右頸部胸鎖乳突肌，再換右手擦左頸，一次為一拍；⑤曲池穴按揉，先用右手再換左手，旋轉(zhuǎn)一周為一拍；⑥按揉內(nèi)關(guān)穴，用大拇指先揉左手后右手，順時針方向按揉一周為一拍；⑦按揉足三里引血下行：分別用左右手拇指按揉左右小腿的足三里穴，旋一周為一拍。以上揉按穴位均分別做32拍；⑧擴胸調(diào)氣：兩手放松下垂，然后握空拳，屈肘抬至肩高，向后擴胸，最后放松還原。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 降壓效果評估 顯效：舒張壓下降10 mmHg以上，并達到正常范圍；舒張壓雖未降至正常，但已下降20 mmHg或以上。須具備其中1項。有效：舒張壓下降不及10 mmHg，但已達到正常范圍；舒張壓較治療前下降10～19 mmHg，但未達到正常范圍；收縮壓較治療前下降30 mmHg以上。須具備其中一項。無效：血壓降低，但未達到以上標(biāo)準(zhǔn)者。加重：血壓升高，出現(xiàn)器官損害表現(xiàn)。

1.6.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]頭痛、頭昏等癥狀進行判定。顯效：治療后證候全部消失，積分為0，或治療后證候積分較治療前減少70%以上者；有效：治療后證候積分較治療前減少50%～70%者；無效：治療后證候積分較治療前減少不足50%者；加重：治療后證候積分超過治療前者。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后收縮壓和舒張壓比較 觀察組在干預(yù)期間收縮壓和舒張壓控制幅度優(yōu)于對照組。詳見表1、表2。

表1 兩組干預(yù)前后各時間點收縮壓比較(±s) mmHg

表2 兩組干預(yù)前后各時間點舒張壓比較(±s) mmHg

2.2 兩組降壓療效比較(見表3)

表3 兩組降壓療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05

2.3 兩組中醫(yī)證候改善療效比較(見表4)

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05

3 討 論

隨著我國人口老齡化日趨嚴(yán)重，老年人健康問題備受關(guān)注，當(dāng)前老年慢性病發(fā)病率日漸上升，構(gòu)建老年慢性病連續(xù)專業(yè)服務(wù)對老年慢性病病人進行有效的治療至關(guān)重要[11]。藥物治療高血壓病的研究較多，但到目前為止，仍沒有能根治或單藥永久應(yīng)用且副作用又少的藥物面世，而且老年病人基礎(chǔ)疾病較多，對藥物選擇性空間縮小，故此，藥物治療高血壓病的研究任重道遠[12]。中醫(yī)治療高血壓長期以來有增效減毒的特色優(yōu)勢，對老年性高血壓病人采用非藥物治療能獲得較好的療效，使病人不依賴于藥物，生活質(zhì)量明顯提高[13]。連續(xù)專業(yè)服務(wù)是指病人出院后保持管理、信息、關(guān)系三方面延續(xù)的護理服務(wù)，對血壓的控制將側(cè)重點逐漸轉(zhuǎn)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量、預(yù)防和減少靶器官損害及防治并發(fā)癥等方面，值得臨床廣泛應(yīng)用。有研究納入超過 10 年的長期高血壓受試者，給予健身降壓操結(jié)合藥物進行干預(yù)，對照組病人盡管堅持服藥也有步行鍛煉習(xí)慣，但其血壓值依舊高于觀察組最低標(biāo)準(zhǔn)，提示健身降壓操有助于降低高血壓病人血壓水平和改善其動脈功能[14]；另一項研究表明，降壓保健操在干預(yù)高血壓病人血壓過程中，可有效改善高血壓病病人血壓變異性，尤其通過按摩做操，可舒緩神經(jīng)，調(diào)暢情志，對病人生活質(zhì)量提高有確定益處[15]。

本研究中，降壓操作為中醫(yī)特色技術(shù)，簡單易學(xué)，一方面通過對體表腧穴的刺激，調(diào)節(jié)人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血，從而達到防病治病的目的；并且依從性高，能夠有效簡化治療，另一方面通過按摩穴位，局部經(jīng)絡(luò)穴位在按揉刺激下，通過緩解精神緊張，調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，進一步促進新陳代謝，改善血管彈性，使血壓趨于正常[16]。 本研究說明，采用中醫(yī)高血壓慢性病管理的病人血壓控制和癥狀改善均有明顯提高，且病人依從性高，真正實踐了從既往簡單的藥物干預(yù)血壓達標(biāo)，到藥物與非藥物結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合更全面的慢性病綜合管理模式，操作簡單可行，且易操作的優(yōu)勢，便于在社區(qū)進行推廣，大大提高了老年高血壓病人慢性病規(guī)范化管理水平。

中醫(yī)特色的慢性病管理干預(yù)模式具有一定優(yōu)勢，但目前還處于起步階段，需要更大范圍逐步推廣并進行療效評價，為形成切實可行而有效的中醫(yī)特色慢性病管理模式規(guī)范奠定基礎(chǔ)。