醫(yī)療服務(wù)價格精細化管理實踐與思考

張璇

近幾年來，醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整目前在全國范圍內(nèi)的各公立醫(yī)院陸續(xù)展開。國家層面上，對醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整規(guī)范和要求做出明文規(guī)定，為公立醫(yī)院的順利實施提供政策和制度保障。在借鑒國內(nèi)外先進管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，云南省Y醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)價格精細化管理的實踐自2015年始，不斷改善，制定了符合本院發(fā)展目標的價格管理原則，設(shè)置醫(yī)療物價管理組織體系，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)價格管理流程以及對醫(yī)療服務(wù)價格投訴的處理方法。經(jīng)過實踐數(shù)據(jù)表明，云南省Y醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格精細化管理實踐效果顯著，但是部分醫(yī)療項目的價格還有待進一步調(diào)整和完善。

我國的醫(yī)療服務(wù)價格制度不斷變遷完善，大致分為行政性管理階段（1949年-1957年）、經(jīng)濟補償階段（1958年-1977年）以及自主化改革階段（1978-1999年）、規(guī)范化調(diào)整階段（2000年至今）。尤其于2009年的新醫(yī)改之后，國家開始對醫(yī)療服務(wù)價格全面實施放管結(jié)合性的改革，保障醫(yī)療機構(gòu)良性運行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負擔總體不增加調(diào)整價格。云南省歷經(jīng)十余年充分考慮經(jīng)濟社會發(fā)展和群眾承受能力基礎(chǔ)上調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。2016年10月云南省發(fā)改委就放開183項醫(yī)療服務(wù)價格有關(guān)事項公示，逐步實行市場調(diào)節(jié)價。Y醫(yī)院“一院一策”調(diào)價方案已于2016年1月執(zhí)行，且在2016年6月向社會公開分享了成功經(jīng)驗。

（一）國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)價格管理經(jīng)驗

近幾年，國內(nèi)學者就醫(yī)療服務(wù)成本與價格關(guān)系展開研究。高靜、于保榮（2010）認為可將醫(yī)療服務(wù)價格分為政府主導定價、政府指導價、可控成本定價。徐闊（2011）對比成本補償率及活勞動價值補償比提出完善醫(yī)療服務(wù)成本與價格的建議。單素芹（2016）就醫(yī)療服務(wù)成本與價格不對稱性方面提出圍繞患者，結(jié)合市場機制提高醫(yī)院的部分自主權(quán)以達到提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的目的。

清華長庚醫(yī)院楊青博士認為醫(yī)療服務(wù)價格改革最重要的是“供需主導，拓寬供給，競爭成價”，“要特別關(guān)注醫(yī)師在醫(yī)療服務(wù)中供給中的作用和角色”。按醫(yī)療服務(wù)價格改革“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降”總要求，安徽、江蘇、浙江、福建等綜合醫(yī)改試點城市分別實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格架構(gòu)調(diào)整，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。如“三明路徑”，“四級聯(lián)推”等措施，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，醫(yī)院發(fā)展方式由“規(guī)模擴張型”向“質(zhì)量效益型、管理模式由“管理粗放”向“精細管理”轉(zhuǎn)變。

（二）國外醫(yī)療服務(wù)價格管理經(jīng)驗

加強政府監(jiān)管。英國對藥品價格實施分類管理，政府對供給NHS處方藥的制藥公司實施“藥品價格調(diào)控計劃”，政府監(jiān)管為制度價格提供政策依據(jù)。美國醫(yī)療服務(wù)價格主要采用集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療保險模式，并引入費用控制激勵機制。日本政府頒布醫(yī)療服務(wù)價格體系“診療報酬”以及制定都道府縣“醫(yī)療計劃”進行醫(yī)療服務(wù)價格控制和數(shù)量引導，嚴格控制和監(jiān)督醫(yī)療保險有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)、藥品、材料的價格，且定期調(diào)整。

考慮患者支付水平。英國政府對通用藥物進行最高限價及補償政策，維持穩(wěn)定且平均化水平，以保證患者能夠支付得起。美國在考慮到醫(yī)生培養(yǎng)年限長，淘汰制嚴格的背景下，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整范圍考慮患者支付水平可達性。日本各都道府縣政府5年修訂一次“醫(yī)療計劃”，控制和引導管理醫(yī)院數(shù)量、醫(yī)護人數(shù)等，既預防某時期內(nèi)患者醫(yī)療費用大幅提高，也使得醫(yī)院價格標準考慮實際收入。

發(fā)揮價格杠桿作用。美國醫(yī)療服務(wù)市場化定價調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供求關(guān)系，通過價格調(diào)整一定程度上緩解醫(yī)患矛盾。日本醫(yī)療價格在總調(diào)整范圍內(nèi)依據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量及對醫(yī)療總費用影響程度，再確定調(diào)整項目和各項目調(diào)整幅度，十分重視發(fā)揮價格的杠桿作用。

（一）明確價格管理的原則

以規(guī)范全院醫(yī)療服務(wù)收費行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減輕患者費用負擔為重點，制定嚴格執(zhí)行政府定價、成立物價管理委員會、建立醫(yī)療費用查詢公示制度、醫(yī)療費用審查等管理制度、新增醫(yī)療服務(wù)收費項目及材料收費申報程序和系統(tǒng)維護辦法、規(guī)范醫(yī)院退費管理工作、建立患者物價投訴接待處理工作制度原則。

（二）醫(yī)療物價管理組織體系

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格管理工作根據(jù)事前預防、事中監(jiān)督和事后審核實行三級管理形式，醫(yī)院在三級管理形式下，分別制定價格管理委員會職責、專職物價員工作職責及兼職物價員工作職責，并分別制定相應的考核指標和評分標準。針對醫(yī)院內(nèi)部價格管理，實行醫(yī)療費用審查制度、醫(yī)療費用價格公示制度和高額費用常態(tài)監(jiān)控制度，并加強醫(yī)院價格管理的信息化制度，便于三級醫(yī)療費用審核的實施。

（三）醫(yī)療服務(wù)價格管理流程

1.醫(yī)療服務(wù)價格的制定

制定政府指導價、政府定價應當依據(jù)有關(guān)商品或者服務(wù)的社會平均成本和市場供求狀況、國民經(jīng)濟與社會發(fā)展要求及社會承受能力，實行合理購銷差價、批零差價、地區(qū)差價和季節(jié)差價，醫(yī)療機構(gòu)不得擅自設(shè)立醫(yī)療服務(wù)項目。對已列入《云南省非營利性醫(yī)療服務(wù)價格》特需醫(yī)療服務(wù)項目原則上按省定政府指導價執(zhí)行，對未列入的實行市場調(diào)節(jié)價的由患者自愿選擇。

2.醫(yī)療服務(wù)價格的執(zhí)行

醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中使用的一般試劑等醫(yī)用消耗品，其費用應計入相應醫(yī)療服務(wù)價格，不單列計費;少數(shù)特殊材料和組織器官移植供體可單列計費。按規(guī)定可單列計費的特殊材料，由醫(yī)療機構(gòu)按實際購進價和規(guī)定加價率順加作價，另行收費。具體加價率為購進價在100元及以下為5%;購進價在100元以上1000元及以下為4%;購進價在1000元以上為3%，但單項材料加價額最高不超過300元。

3.醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整

（1）確定調(diào)價范圍：醫(yī)療服務(wù)項目價格變動的、藥品價格因政策因素導致價格變動、供應商在向醫(yī)院供應藥品或衛(wèi)生耗材時，因無法抗拒因素導致其供應價格與原價格發(fā)生變動時都要實行調(diào)價備案制度。

（2）調(diào)價具體要求：需調(diào)價醫(yī)療服務(wù)項目要提供信息齊全手續(xù)完備的調(diào)價資料，其次由財務(wù)部相應崗位負責調(diào)價工作，并將調(diào)價后資料報價格管理科備案。

（3）調(diào)價需提供的主要內(nèi)容：供貨單位名稱、商品名稱、商品性質(zhì)（中標、非中標、跟標）、商品調(diào)價原因、商品調(diào)價前/后價格。

（4）調(diào)價工作流程：①藥品、耗材的調(diào)價：藥品或物資會計接到價格管理科調(diào)價書面通知進行調(diào)價，將調(diào)價結(jié)果返價格管理科審核。②醫(yī)療收費項目調(diào)價：由價格管理科專職物價員接到調(diào)價通知，進行調(diào)價，將調(diào)價結(jié)果返價格管理科科長審核。③所有調(diào)價、審核須雙方簽字，并有記錄。

4.醫(yī)療服務(wù)費用的考核

既要做到“三把關(guān)”，即科主任、護士長、物價員。全院具有收費行為的臨床、醫(yī)技科室須對每一個在院、出院病人住院費用進行“三把關(guān)”。還要“三核對”，即醫(yī)囑核對、醫(yī)囑與費用核對、費用與檢查結(jié)果核對。

5.醫(yī)療服務(wù)價格投訴處理

在遵守國家法律、法規(guī)及其他有關(guān)規(guī)定，不影響醫(yī)院正常秩序，投訴人對本院工作人員職業(yè)行為有意見，或發(fā)現(xiàn)有關(guān)問題，可以采取來訪、來電、書面或電子郵件等形式，直接向客戶服務(wù)部或醫(yī)務(wù)部、護理部投訴，也可以委托他人代為投訴，可署名投訴或逐級投訴，說明投訴事項、理由、被投訴科室及人員、投訴人聯(lián)系電話及通訊地址等。

自2016年云南省Y醫(yī)院執(zhí)行取消藥品加成，使患者節(jié)約3%-15%的醫(yī)療藥品支出費用。Y醫(yī)院將調(diào)增454項，調(diào)減16項診療費用，如提高專家門診診查費、急診診查費、住院診查費、部分床位費、手術(shù)費和中醫(yī)及民族醫(yī)診療費;降低部分檢查費、檢驗費等，且調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)收費項目納入醫(yī)療保險基金支付范疇。醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)得以轉(zhuǎn)變優(yōu)化，緩解了原來“以藥養(yǎng)醫(yī)”等負面影響，使醫(yī)療服務(wù)實際價值回歸正軌，醫(yī)藥價格動態(tài)調(diào)整效果達到初步預期。

藥占比降低。云南省Y醫(yī)院精細化價格調(diào)整使醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，藥品收入在醫(yī)療總收入中占比明顯下降，由2015年的43.5%持續(xù)降到2017年的34.9%，這說明價格調(diào)整政策中藥品零差價的政策的有效性，且Y醫(yī)院實施到位。

檢查收入占比降低。精細化價格調(diào)整政策的原因之一就是改善原來醫(yī)院出現(xiàn)的亂收費，濫檢查現(xiàn)象。Y醫(yī)院通過這次精細化價格調(diào)整的實施過程中，有效控制了不適當?shù)臋z查項目和檢查費用的收入，使醫(yī)院檢查收入在醫(yī)療總收入中的占比由2015年的15.81%持續(xù)降到2017年的12.76%。

醫(yī)療性收入占比增加。醫(yī)療性收入在醫(yī)療總收入中的比例得到提升，由2015年17.09%持續(xù)上升到2017年23.32%，原因是提高了手術(shù)、治療等醫(yī)療性收入的價格。一定程度上緩解了醫(yī)療服務(wù)價格持續(xù)走低的局面，并重視和體現(xiàn)出醫(yī)護人員的技術(shù)勞務(wù)價值和風險價值等。

衛(wèi)生材料費占比相對穩(wěn)定。衛(wèi)生材料費在醫(yī)療總收入中的比例在2015年是19.1%，2016年19.4%，2017年是20.4%，這三年來，衛(wèi)生材料費用雖略有增長，但是增幅略微，較其他收入占比處于相對穩(wěn)定的水平，看來云南省**醫(yī)院對衛(wèi)生材料費用的控制水平一般，尚有改善空間。

化驗收入占比增加。2015年化驗收入在醫(yī)療總收入中的比例是14.86%，2016年為17.16%，2017年為18.08%。造成化驗收入增加的愿意可能是醫(yī)務(wù)人員為了完成控制藥占比，降低門診次均費用等指標，確給患者多開化驗單。化驗收入的增長會加重患者醫(yī)療費用的負擔，在下一步改革中應重視這一點。

表3 云南省** 人民醫(yī)院精化價格調(diào)整收入效果

（一）Y醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格管理問題

云南省Y醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整工作取得了積極成效，改善了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者體驗。醫(yī)療服務(wù)價格是公立醫(yī)院收費的直接依據(jù)。對醫(yī)療服務(wù)價格管理的受益者應重點集中在對醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者三個主體。對醫(yī)院而言，醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整水平要能維持醫(yī)院自身正常運營;對醫(yī)務(wù)人員而言，要重點突出技術(shù)勞務(wù)價值、承受的風險等;對患者而言，要總體降低患者醫(yī)療負擔水平。

但受諸多因素影響，在政策落實和具體實施中，醫(yī)療服務(wù)價格在全院范圍內(nèi)還未做到面面俱到，管理方式和價格調(diào)整還需進一步規(guī)范。如，化驗收入所占比例還需進一步調(diào)整，化驗收入增加對患者費用負擔影響較大，尤其在一些新設(shè)備或高端設(shè)備投入使用后。另外醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值要體現(xiàn)，但是事實上主要體現(xiàn)了醫(yī)師了技術(shù)勞務(wù)價值，對于護理人員的技術(shù)勞務(wù)價值還沒有給予足夠重視，護理項目收費并不能全部滿足護理人員成本。

（二）建議

1.調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性

對醫(yī)院補償渠道的改變影響醫(yī)務(wù)人員的收入，為提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和主觀能動性，醫(yī)院需要建立起一套符合行業(yè)特點和醫(yī)院自身發(fā)展要求的收入分配機制，要充分體現(xiàn)出他們的技術(shù)勞務(wù)價值，認可他們的知識和技術(shù)貢獻，同時，通過公平、合理的考核和獎懲制度體現(xiàn)多勞多得優(yōu)勞優(yōu)酬，才能有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

2.深化醫(yī)保支付制度改革

醫(yī)保支付可引領(lǐng)醫(yī)療資源的合理配置，調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為。未來我國將醫(yī)療服務(wù)體系與商業(yè)保險相結(jié)合，才能形成完整的醫(yī)療保險體系，為社會公眾提供更多的商業(yè)保險險種選擇和報銷途徑。合理的醫(yī)保支付方式既能引導醫(yī)院合理診療、控制醫(yī)療費用的不合理增長，又能保障參保者的權(quán)益。支付制度的改革將在今后發(fā)揮控制醫(yī)療費用和監(jiān)督醫(yī)療行為的重要作用。