醫(yī)療服務(wù)價格精細(xì)化管理實(shí)踐與思考

張璇

近幾年來，醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整目前在全國范圍內(nèi)的各公立醫(yī)院陸續(xù)展開。國家層面上，對醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整規(guī)范和要求做出明文規(guī)定，為公立醫(yī)院的順利實(shí)施提供政策和制度保障。在借鑒國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，云南省Y醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)價格精細(xì)化管理的實(shí)踐自2015年始，不斷改善，制定了符合本院發(fā)展目標(biāo)的價格管理原則，設(shè)置醫(yī)療物價管理組織體系，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)價格管理流程以及對醫(yī)療服務(wù)價格投訴的處理方法。經(jīng)過實(shí)踐數(shù)據(jù)表明，云南省Y醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格精細(xì)化管理實(shí)踐效果顯著，但是部分醫(yī)療項(xiàng)目的價格還有待進(jìn)一步調(diào)整和完善。

我國的醫(yī)療服務(wù)價格制度不斷變遷完善，大致分為行政性管理階段（1949年-1957年）、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償階段（1958年-1977年）以及自主化改革階段（1978-1999年）、規(guī)范化調(diào)整階段（2000年至今）。尤其于2009年的新醫(yī)改之后，國家開始對醫(yī)療服務(wù)價格全面實(shí)施放管結(jié)合性的改革，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行、醫(yī)保基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加調(diào)整價格。云南省歷經(jīng)十余年充分考慮經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和群眾承受能力基礎(chǔ)上調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。2016年10月云南省發(fā)改委就放開183項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價格有關(guān)事項(xiàng)公示，逐步實(shí)行市場調(diào)節(jié)價。Y醫(yī)院“一院一策”調(diào)價方案已于2016年1月執(zhí)行，且在2016年6月向社會公開分享了成功經(jīng)驗(yàn)。

（一）國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)價格管理經(jīng)驗(yàn)

近幾年，國內(nèi)學(xué)者就醫(yī)療服務(wù)成本與價格關(guān)系展開研究。高靜、于保榮（2010）認(rèn)為可將醫(yī)療服務(wù)價格分為政府主導(dǎo)定價、政府指導(dǎo)價、可控成本定價。徐闊（2011）對比成本補(bǔ)償率及活勞動價值補(bǔ)償比提出完善醫(yī)療服務(wù)成本與價格的建議。單素芹（2016）就醫(yī)療服務(wù)成本與價格不對稱性方面提出圍繞患者，結(jié)合市場機(jī)制提高醫(yī)院的部分自主權(quán)以達(dá)到提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的目的。

清華長庚醫(yī)院楊青博士認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價格改革最重要的是“供需主導(dǎo)，拓寬供給，競爭成價”，“要特別關(guān)注醫(yī)師在醫(yī)療服務(wù)中供給中的作用和角色”。按醫(yī)療服務(wù)價格改革“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降”總要求，安徽、江蘇、浙江、福建等綜合醫(yī)改試點(diǎn)城市分別實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格架構(gòu)調(diào)整，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。如“三明路徑”，“四級聯(lián)推”等措施，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，醫(yī)院發(fā)展方式由“規(guī)模擴(kuò)張型”向“質(zhì)量效益型、管理模式由“管理粗放”向“精細(xì)管理”轉(zhuǎn)變。

（二）國外醫(yī)療服務(wù)價格管理經(jīng)驗(yàn)

加強(qiáng)政府監(jiān)管。英國對藥品價格實(shí)施分類管理，政府對供給NHS處方藥的制藥公司實(shí)施“藥品價格調(diào)控計(jì)劃”，政府監(jiān)管為制度價格提供政策依據(jù)。美國醫(yī)療服務(wù)價格主要采用集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險模式，并引入費(fèi)用控制激勵機(jī)制。日本政府頒布醫(yī)療服務(wù)價格體系“診療報(bào)酬”以及制定都道府縣“醫(yī)療計(jì)劃”進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格控制和數(shù)量引導(dǎo)，嚴(yán)格控制和監(jiān)督醫(yī)療保險有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)、藥品、材料的價格，且定期調(diào)整。

考慮患者支付水平。英國政府對通用藥物進(jìn)行最高限價及補(bǔ)償政策，維持穩(wěn)定且平均化水平，以保證患者能夠支付得起。美國在考慮到醫(yī)生培養(yǎng)年限長，淘汰制嚴(yán)格的背景下，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整范圍考慮患者支付水平可達(dá)性。日本各都道府縣政府5年修訂一次“醫(yī)療計(jì)劃”，控制和引導(dǎo)管理醫(yī)院數(shù)量、醫(yī)護(hù)人數(shù)等，既預(yù)防某時期內(nèi)患者醫(yī)療費(fèi)用大幅提高，也使得醫(yī)院價格標(biāo)準(zhǔn)考慮實(shí)際收入。

發(fā)揮價格杠桿作用。美國醫(yī)療服務(wù)市場化定價調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供求關(guān)系，通過價格調(diào)整一定程度上緩解醫(yī)患矛盾。日本醫(yī)療價格在總調(diào)整范圍內(nèi)依據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量及對醫(yī)療總費(fèi)用影響程度，再確定調(diào)整項(xiàng)目和各項(xiàng)目調(diào)整幅度，十分重視發(fā)揮價格的杠桿作用。

（一）明確價格管理的原則

以規(guī)范全院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)為重點(diǎn)，制定嚴(yán)格執(zhí)行政府定價、成立物價管理委員會、建立醫(yī)療費(fèi)用查詢公示制度、醫(yī)療費(fèi)用審查等管理制度、新增醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及材料收費(fèi)申報(bào)程序和系統(tǒng)維護(hù)辦法、規(guī)范醫(yī)院退費(fèi)管理工作、建立患者物價投訴接待處理工作制度原則。

（二）醫(yī)療物價管理組織體系

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格管理工作根據(jù)事前預(yù)防、事中監(jiān)督和事后審核實(shí)行三級管理形式，醫(yī)院在三級管理形式下，分別制定價格管理委員會職責(zé)、專職物價員工作職責(zé)及兼職物價員工作職責(zé)，并分別制定相應(yīng)的考核指標(biāo)和評分標(biāo)準(zhǔn)。針對醫(yī)院內(nèi)部價格管理，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用審查制度、醫(yī)療費(fèi)用價格公示制度和高額費(fèi)用常態(tài)監(jiān)控制度，并加強(qiáng)醫(yī)院價格管理的信息化制度，便于三級醫(yī)療費(fèi)用審核的實(shí)施。

（三）醫(yī)療服務(wù)價格管理流程

1.醫(yī)療服務(wù)價格的制定

制定政府指導(dǎo)價、政府定價應(yīng)當(dāng)依據(jù)有關(guān)商品或者服務(wù)的社會平均成本和市場供求狀況、國民經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展要求及社會承受能力，實(shí)行合理購銷差價、批零差價、地區(qū)差價和季節(jié)差價，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得擅自設(shè)立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。對已列入《云南省非營利性醫(yī)療服務(wù)價格》特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目原則上按省定政府指導(dǎo)價執(zhí)行，對未列入的實(shí)行市場調(diào)節(jié)價的由患者自愿選擇。

2.醫(yī)療服務(wù)價格的執(zhí)行

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中使用的一般試劑等醫(yī)用消耗品，其費(fèi)用應(yīng)計(jì)入相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價格，不單列計(jì)費(fèi);少數(shù)特殊材料和組織器官移植供體可單列計(jì)費(fèi)。按規(guī)定可單列計(jì)費(fèi)的特殊材料，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際購進(jìn)價和規(guī)定加價率順加作價，另行收費(fèi)。具體加價率為購進(jìn)價在100元及以下為5%;購進(jìn)價在100元以上1000元及以下為4%;購進(jìn)價在1000元以上為3%，但單項(xiàng)材料加價額最高不超過300元。

3.醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整

（1）確定調(diào)價范圍：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格變動的、藥品價格因政策因素導(dǎo)致價格變動、供應(yīng)商在向醫(yī)院供應(yīng)藥品或衛(wèi)生耗材時，因無法抗拒因素導(dǎo)致其供應(yīng)價格與原價格發(fā)生變動時都要實(shí)行調(diào)價備案制度。

（2）調(diào)價具體要求：需調(diào)價醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目要提供信息齊全手續(xù)完備的調(diào)價資料，其次由財(cái)務(wù)部相應(yīng)崗位負(fù)責(zé)調(diào)價工作，并將調(diào)價后資料報(bào)價格管理科備案。

（3）調(diào)價需提供的主要內(nèi)容：供貨單位名稱、商品名稱、商品性質(zhì)（中標(biāo)、非中標(biāo)、跟標(biāo)）、商品調(diào)價原因、商品調(diào)價前/后價格。

（4）調(diào)價工作流程：①藥品、耗材的調(diào)價：藥品或物資會計(jì)接到價格管理科調(diào)價書面通知進(jìn)行調(diào)價，將調(diào)價結(jié)果返價格管理科審核。②醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目調(diào)價：由價格管理科專職物價員接到調(diào)價通知，進(jìn)行調(diào)價，將調(diào)價結(jié)果返價格管理科科長審核。③所有調(diào)價、審核須雙方簽字，并有記錄。

4.醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的考核

既要做到“三把關(guān)”，即科主任、護(hù)士長、物價員。全院具有收費(fèi)行為的臨床、醫(yī)技科室須對每一個在院、出院病人住院費(fèi)用進(jìn)行“三把關(guān)”。還要“三核對”，即醫(yī)囑核對、醫(yī)囑與費(fèi)用核對、費(fèi)用與檢查結(jié)果核對。

5.醫(yī)療服務(wù)價格投訴處理

在遵守國家法律、法規(guī)及其他有關(guān)規(guī)定，不影響醫(yī)院正常秩序，投訴人對本院工作人員職業(yè)行為有意見，或發(fā)現(xiàn)有關(guān)問題，可以采取來訪、來電、書面或電子郵件等形式，直接向客戶服務(wù)部或醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部投訴，也可以委托他人代為投訴，可署名投訴或逐級投訴，說明投訴事項(xiàng)、理由、被投訴科室及人員、投訴人聯(lián)系電話及通訊地址等。

自2016年云南省Y醫(yī)院執(zhí)行取消藥品加成，使患者節(jié)約3%-15%的醫(yī)療藥品支出費(fèi)用。Y醫(yī)院將調(diào)增454項(xiàng)，調(diào)減16項(xiàng)診療費(fèi)用，如提高專家門診診查費(fèi)、急診診查費(fèi)、住院診查費(fèi)、部分床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和中醫(yī)及民族醫(yī)診療費(fèi);降低部分檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等，且調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目納入醫(yī)療保險基金支付范疇。醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)得以轉(zhuǎn)變優(yōu)化，緩解了原來“以藥養(yǎng)醫(yī)”等負(fù)面影響，使醫(yī)療服務(wù)實(shí)際價值回歸正軌，醫(yī)藥價格動態(tài)調(diào)整效果達(dá)到初步預(yù)期。

藥占比降低。云南省Y醫(yī)院精細(xì)化價格調(diào)整使醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，藥品收入在醫(yī)療總收入中占比明顯下降，由2015年的43.5%持續(xù)降到2017年的34.9%，這說明價格調(diào)整政策中藥品零差價的政策的有效性，且Y醫(yī)院實(shí)施到位。

檢查收入占比降低。精細(xì)化價格調(diào)整政策的原因之一就是改善原來醫(yī)院出現(xiàn)的亂收費(fèi)，濫檢查現(xiàn)象。Y醫(yī)院通過這次精細(xì)化價格調(diào)整的實(shí)施過程中，有效控制了不適當(dāng)?shù)臋z查項(xiàng)目和檢查費(fèi)用的收入，使醫(yī)院檢查收入在醫(yī)療總收入中的占比由2015年的15.81%持續(xù)降到2017年的12.76%。

醫(yī)療性收入占比增加。醫(yī)療性收入在醫(yī)療總收入中的比例得到提升，由2015年17.09%持續(xù)上升到2017年23.32%，原因是提高了手術(shù)、治療等醫(yī)療性收入的價格。一定程度上緩解了醫(yī)療服務(wù)價格持續(xù)走低的局面，并重視和體現(xiàn)出醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值和風(fēng)險價值等。

衛(wèi)生材料費(fèi)占比相對穩(wěn)定。衛(wèi)生材料費(fèi)在醫(yī)療總收入中的比例在2015年是19.1%，2016年19.4%，2017年是20.4%，這三年來，衛(wèi)生材料費(fèi)用雖略有增長，但是增幅略微，較其他收入占比處于相對穩(wěn)定的水平，看來云南省**醫(yī)院對衛(wèi)生材料費(fèi)用的控制水平一般，尚有改善空間。

化驗(yàn)收入占比增加。2015年化驗(yàn)收入在醫(yī)療總收入中的比例是14.86%，2016年為17.16%，2017年為18.08%。造成化驗(yàn)收入增加的愿意可能是醫(yī)務(wù)人員為了完成控制藥占比，降低門診次均費(fèi)用等指標(biāo)，確給患者多開化驗(yàn)單?；?yàn)收入的增長會加重患者醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，在下一步改革中應(yīng)重視這一點(diǎn)。

表3 云南省** 人民醫(yī)院精化價格調(diào)整收入效果

（一）Y醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格管理問題

云南省Y醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整工作取得了積極成效，改善了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者體驗(yàn)。醫(yī)療服務(wù)價格是公立醫(yī)院收費(fèi)的直接依據(jù)。對醫(yī)療服務(wù)價格管理的受益者應(yīng)重點(diǎn)集中在對醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者三個主體。對醫(yī)院而言，醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整水平要能維持醫(yī)院自身正常運(yùn)營;對醫(yī)務(wù)人員而言，要重點(diǎn)突出技術(shù)勞務(wù)價值、承受的風(fēng)險等;對患者而言，要總體降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)水平。

但受諸多因素影響，在政策落實(shí)和具體實(shí)施中，醫(yī)療服務(wù)價格在全院范圍內(nèi)還未做到面面俱到，管理方式和價格調(diào)整還需進(jìn)一步規(guī)范。如，化驗(yàn)收入所占比例還需進(jìn)一步調(diào)整，化驗(yàn)收入增加對患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)影響較大，尤其在一些新設(shè)備或高端設(shè)備投入使用后。另外醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值要體現(xiàn)，但是事實(shí)上主要體現(xiàn)了醫(yī)師了技術(shù)勞務(wù)價值，對于護(hù)理人員的技術(shù)勞務(wù)價值還沒有給予足夠重視，護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)并不能全部滿足護(hù)理人員成本。

（二）建議

1.調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性

對醫(yī)院補(bǔ)償渠道的改變影響醫(yī)務(wù)人員的收入，為提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和主觀能動性，醫(yī)院需要建立起一套符合行業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)院自身發(fā)展要求的收入分配機(jī)制，要充分體現(xiàn)出他們的技術(shù)勞務(wù)價值，認(rèn)可他們的知識和技術(shù)貢獻(xiàn)，同時，通過公平、合理的考核和獎懲制度體現(xiàn)多勞多得優(yōu)勞優(yōu)酬，才能有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

2.深化醫(yī)保支付制度改革

醫(yī)保支付可引領(lǐng)醫(yī)療資源的合理配置，調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為。未來我國將醫(yī)療服務(wù)體系與商業(yè)保險相結(jié)合，才能形成完整的醫(yī)療保險體系，為社會公眾提供更多的商業(yè)保險險種選擇和報(bào)銷途徑。合理的醫(yī)保支付方式既能引導(dǎo)醫(yī)院合理診療、控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，又能保障參保者的權(quán)益。支付制度的改革將在今后發(fā)揮控制醫(yī)療費(fèi)用和監(jiān)督醫(yī)療行為的重要作用。