造血干細(xì)胞移植治療再生障礙性貧血的研究進(jìn)展

孟海濤,梁 飛，張國(guó)香，楊 衛(wèi)，殷 珍

(1.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院研究生院，山西 長(zhǎng)治 046000； 2.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院血液科，山西 長(zhǎng)治 046000)

再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)是一種血液系統(tǒng)疾病，發(fā)病率相對(duì)較低，臨床癥狀和預(yù)后輕重不一，多與早期診斷和治療干預(yù)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，AA是由多種病因和發(fā)病機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭癥，主要指骨髓有核細(xì)胞增殖低下致全血細(xì)胞減少，出現(xiàn)貧血、出血、感染等[1-3]。20世紀(jì)70年代，AA的病死率較高，現(xiàn)可通過造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)和免疫抑制治療(immunosuppressive therapy，IST)治愈或改善。比較HSCT和IST對(duì)AA的治療效果發(fā)現(xiàn)，IST治療緩解率為60%～80%，其中約30%的患者易復(fù)發(fā)，且10%～20%的患者可出現(xiàn)克隆演變，進(jìn)展為陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征或急性髓系白血病，而人類白細(xì)胞抗原(human leucocyte antigen，HLA)相合同胞供者的HSCT治療緩解率為75%～90%[1-2,4-5]?？傮w上，HSCT是唯一可徹底治愈AA的方法。2009年英國(guó)血液病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)推薦AA診療指南建議，年齡<40歲、有HLA相合同胞供者的重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia，SAA)或極重型AA患者首選HLA全相合的同胞供者骨髓移植[2]。目前，由于植入失敗和移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)的影響，只有不足30%的移植患者能夠找到HLA相合的同胞供者[6]。近年來(lái)，隨著AA治療方法的不斷探索和改進(jìn)，同胞供者HSCT成功率不斷提升，無(wú)關(guān)供者HSCT、臍血移植、單倍體移植(haploidentical hematopoietic stem cell transplantation，Haplo-HSCT)以及以上兩者或三者聯(lián)合移植治療AA得到發(fā)展。AA分為遺傳性和獲得性，以獲得性為主，文中所提及均指獲得性AA。現(xiàn)對(duì)HSCT治療AA的研究進(jìn)展予以綜述。

1 移植相關(guān)影響因素

1.1年齡 年齡對(duì)移植后生存期的影響較大，兩者呈負(fù)相關(guān)，年齡越大，移植后生存率越低。國(guó)際血液和骨髓移植研究中心對(duì)1991—2004年的1 307例接受同胞供者骨髓移植的AA患者的回顧性分析顯示，1～20歲、21～40歲及40歲以上患者移植后5年生存率分別為82%、72%、53%，主要與植入失敗和GVHD發(fā)生率較高有關(guān)[7]。另一項(xiàng)歐洲血液和骨髓移植工作組對(duì)1999—2009年2 316例接受同胞供者HSCT治療的AA患者的研究表明，年齡<20歲、21～30歲、31～40歲、41～50歲以及50歲以上患者5年生存率分別為(85±2)%、(77±4)%、(71±7)%、(68±8)%、(48±10)%，由此可見，年齡<50歲時(shí)，患者的生存預(yù)后差異并不明顯[8]。故可將AA患者HSCT的年齡上限提升到50歲，但尚未形成共識(shí)。目前，國(guó)內(nèi)外多數(shù)移植中心仍采用40歲作為HSCT一線治療的年齡分界點(diǎn)。Giammarco等[9]研究認(rèn)為，使用抗胸腺細(xì)胞球蛋白或阿侖單抗作為移植預(yù)處理可增加40～60歲患者的移植生存率，但40歲以上AA患者的異基因HSCT仍具有顯著的死亡風(fēng)險(xiǎn)，接受同胞供者HSCT患者的死亡率也并未降低，這一發(fā)現(xiàn)支持了當(dāng)前的治療指南，不建議對(duì)40歲以上患者進(jìn)行一線HSCT治療。如果患者體能狀態(tài)較好、有強(qiáng)烈移植意愿、移植中心經(jīng)驗(yàn)豐富，可適當(dāng)放寬年齡限制。

1.2造血干細(xì)胞來(lái)源 AA患者HSCT的干細(xì)胞來(lái)源為骨髓或外周血。國(guó)際血液和骨髓移植研究中心以及歐洲血液和骨髓移植工作組的研究表明，無(wú)論是同胞供者還是無(wú)關(guān)供者，骨髓作為干細(xì)胞來(lái)源均優(yōu)于外周血[10-13]。歐洲血液和骨髓移植工作組對(duì)1 886例AA患者的HSCT分析顯示，外周血HSCT較骨髓移植的中性粒細(xì)胞和血小板造血恢復(fù)快，但外周血HSCT發(fā)生慢性GVHD的風(fēng)險(xiǎn)(22%)是骨髓移植的2倍(11%)[11]。另一項(xiàng)對(duì)行HSCT的1 448例AA患者的多變量分析研究發(fā)現(xiàn)，所有年齡組生存危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)中，外周血作為干細(xì)胞來(lái)源是最強(qiáng)烈的不良預(yù)后預(yù)測(cè)因子，骨髓和外周血移植后5年生存率分別為83%和70%(P<0.000 01)；GVHD和感染的死亡率為7%和17%(P<0.000 1)[13]。因此，骨髓應(yīng)作為AA患者HSCT時(shí)的首選干細(xì)胞來(lái)源，當(dāng)有多個(gè)供體選擇時(shí)，優(yōu)先考慮骨髓供體。但在臨床實(shí)踐中，骨髓移植需供者在麻醉狀態(tài)下多部位采集骨髓，一定程度上增加了供者的痛苦和技術(shù)操作的不便性，故外周血作為干細(xì)胞來(lái)源更易被供者接受，應(yīng)用較多。

1.3診斷與移植時(shí)間間隔 AA的早期診斷和早期治療與患者的生存和預(yù)后關(guān)系密切。IST和HSCT的診斷和治療間的時(shí)間間隔是AA患者有力的生存預(yù)測(cè)因素之一[14]。對(duì)于40～50歲的AA確診患者，本人及其家屬的HLA分型是SAA患者的首批干預(yù)措施之一，從診斷到移植的時(shí)間間隔對(duì)生存的影響各研究并不一致，大多集中于3～12個(gè)月(81 d、114 d、6個(gè)月、12個(gè)月等)[11,13-15]。研究發(fā)現(xiàn)，在接受同胞供者HSCT和無(wú)關(guān)供者HSCT的患者中，除診斷移植時(shí)間間隔外，其余所有的生存預(yù)測(cè)因子都有相同的結(jié)果，診斷移植時(shí)間間隔在同胞供者HSCT中非常重要，呈負(fù)相關(guān)，但在無(wú)關(guān)供者HSCT中并沒有明顯影響，這可能與接受無(wú)關(guān)供者移植時(shí)多為晚期的選擇偏向有關(guān)[13]。總之，當(dāng)患者AA診斷明確時(shí)，如果有移植的時(shí)機(jī)和機(jī)會(huì)，應(yīng)盡早進(jìn)行HSCT治療，移植越早對(duì)生存及預(yù)后越有利。

1.4HLA匹配程度 AA患者移植時(shí)，供者和受者HLA匹配程度是重要的影響因素之一。國(guó)際血液和骨髓移植研究中心比較663例非惡性腫瘤疾病患者接受無(wú)關(guān)供者移植時(shí)HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DRB1位點(diǎn)匹配度為8/8、7/8和6/8對(duì)移植后療效的影響，結(jié)果顯示，<8/8匹配的無(wú)關(guān)供者移植結(jié)果明顯較8/8匹配的移植差，主要是由于植入失敗，與GVHD無(wú)關(guān)，故優(yōu)先推薦選擇HLA8/8匹配的無(wú)關(guān)供者[16]。Deeg等[17]對(duì)87例SAA患者的研究也發(fā)現(xiàn)，HLA位點(diǎn)匹配度為8/8時(shí)的無(wú)關(guān)供者優(yōu)于<8/8匹配的供者。Yagasaki等[18]的研究證實(shí)，HLA位點(diǎn)8/8匹配(HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DRB1)或10/10匹配(HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DRB1、HLA-DQB1)是供受者最理想的HLA配型，與國(guó)際血液和骨髓移植研究中心的研究結(jié)果一致，同時(shí)還顯示，植入失敗是HLA不完全匹配移植的主要問題，但此研究認(rèn)為，SAA患者植入后將面臨發(fā)生GVHD的負(fù)效應(yīng)，且HLA-A或HLA-B等位基因的錯(cuò)配是影響急性和慢性GVHD和總生存率的重要危險(xiǎn)因素。HLA-DRB1等位基因的錯(cuò)配對(duì)患者預(yù)后的影響并不一致。由于許多需HSCT的SAA患者并沒有完全匹配的HLA供體，當(dāng)HLA完全匹配供體不可用時(shí)，任一單個(gè)等位基因或僅限HLA-C、HLA-DRB1、HLA-DQB1中的多個(gè)等位基因不匹配時(shí)亦可接受。

1.5其他 關(guān)于供受者性別對(duì)移植后影響的報(bào)道也不一致。有研究認(rèn)為，性別對(duì)移植后總生存率有影響，建議盡可能進(jìn)行同性別移植或男性供者移植[18-19]。近年來(lái)，多數(shù)研究并未顯示性別對(duì)移植后總生存率的影響，可能是由于移植預(yù)處理方案中抗胸腺細(xì)胞球蛋白和阿侖單抗的應(yīng)用可在一定程度上緩解此影響，此外，如果患者移植前接受IST，可能會(huì)對(duì)移植結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響，可能與IST治療失敗后機(jī)體的一般情況下降、免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能改變以及療效等待時(shí)間較長(zhǎng)增加了診斷移植時(shí)間間隔等有關(guān)。Georges和Storb[20]研究指出，無(wú)關(guān)供者HSCT可提升AA治療的生存率，甚至可與同胞供者HSCT的治療效果相當(dāng)，由于IST治療失敗的發(fā)生率較高，若能快速找到HLA10/10匹配的無(wú)關(guān)供者，應(yīng)將無(wú)關(guān)供者骨髓移植作為SAA年輕患者的一線治療。近年來(lái)，此觀點(diǎn)已經(jīng)受到臨床學(xué)者的關(guān)注，但仍需進(jìn)一步探討和多中心臨床試驗(yàn)的評(píng)估。

2 移植的分類及選擇

2.1HLA相合同胞供者HSCT 當(dāng)患者明確診斷為AA，若年齡<40歲，且有同胞兄弟姐妹時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行高分辨率HLA配型檢測(cè)，首先考慮進(jìn)行HLA相合同胞供者HSCT，優(yōu)先選擇骨髓作為造血干細(xì)胞來(lái)源。但受臨床實(shí)際條件限制，選擇外周血似乎更多見，也便于接受。

2.2無(wú)關(guān)供者HSCT 無(wú)同胞供者時(shí)，通常至少IST治療1個(gè)療程失敗后考慮無(wú)關(guān)供者HSCT作為二線治療，由于無(wú)關(guān)供者移植后患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(如排斥反應(yīng)、GVHD和感染)發(fā)生率較高而不作為一線治療[21]。歐洲血液和骨髓移植工作組關(guān)于1 448例SAA患者的多變量分析研究顯示，雖然無(wú)關(guān)供者移植的死亡風(fēng)險(xiǎn)較同胞供者高，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最嚴(yán)重的生存不利因素仍是外周血作為干細(xì)胞來(lái)源[13]。Dufour等[22]報(bào)道，將無(wú)關(guān)供者HSCT作為兒童獲得性SAA(n=29)的一線治療結(jié)果，其2年總生存率和無(wú)事件生存率分別為(96±4)%和(92±5)%，將結(jié)果同同胞供者骨髓移植(n=87)、IST馬抗淋巴細(xì)胞球蛋白+環(huán)孢素A(n=58)、IST失敗后進(jìn)行無(wú)關(guān)供者移植的二線治療(n=24)對(duì)照發(fā)現(xiàn)，每組2年總生存率分別為(91±3)%、(94±3)%、(74±9)%，2年無(wú)事件生存率分別為(87±4)%、(40±7)%、(74±9)%。由此可見，對(duì)AA患兒進(jìn)行早期無(wú)關(guān)供者移植，可獲得與同胞移植相似的結(jié)果，且優(yōu)于在IST治療失敗后的無(wú)關(guān)供者移植?？梢姡瑢o(wú)關(guān)供者移植作為年輕SAA患者一線治療還需進(jìn)一步的臨床研究測(cè)試。

2.3臍血移植 臍帶血作為HSCT干細(xì)胞的來(lái)源之一，其來(lái)源豐富、采集無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、配型速度快等優(yōu)勢(shì)已在AA患者HSCT中廣泛應(yīng)用，以兒童為主。一項(xiàng)納入26例AA患者(中位年齡16歲)的有關(guān)無(wú)關(guān)供者臍血移植的前瞻性Ⅱ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，要求植入的臍血有核細(xì)胞劑量>4×107/kg，平均隨訪 38.8個(gè)月，植入者23例(88%)，Ⅱ～Ⅳ級(jí)急性和慢性GVHD的累積發(fā)生率分別為45.8%和36%，1年總生存率為88.5%，2年總生存率為84%[23]。Peffault de Latour等[24]對(duì)71例接受單份(n=57)或雙份(n=14)無(wú)關(guān)供者臍血移植的AA患者(>50%為兒童，中位年齡13歲，45%的生存患者接受臍血總有核細(xì)胞劑量>3.9×107/kg)的多變量分析顯示，總有核細(xì)胞劑量(>3.9×107/kg)是與較短植入時(shí)間和較高植入率相關(guān)的唯一因素。趙麗云等[25]對(duì)18例接受無(wú)關(guān)供者臍血移植治療的SAA患者的研究發(fā)現(xiàn)，1例早期死亡，余17例中 6例發(fā)生植入失敗，11例(64.7%)成功植入(2例為單份臍血移植，9例為雙份臍血移植)，最終9例受者生存并接受隨訪，中位隨訪時(shí)間為56個(gè)月(4～72個(gè)月)，預(yù)期5年總生存率為(46.9±12.3)%?？梢姡踩胧∪允悄壳澳氀浦仓委烻AA面臨的主要問題之一。綜上所述，對(duì)需行HSCT而無(wú)HLA合適供者的SAA患者可選擇臍血移植。但由于臍血移植存在干細(xì)胞數(shù)量相對(duì)較低和造血恢復(fù)延遲等不足，除雙份臍血移植外，也在進(jìn)行對(duì)臍血聯(lián)合骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植技術(shù)的研究[26]。

2.4Haplo-HSCT 年輕患者若無(wú)匹配的無(wú)關(guān)供者或合適的臍帶血，且至少有1個(gè)療程IST治療失敗，即可考慮行Haplo-HSCT，故Haplo-HSCT應(yīng)作為SAA的二線或三線治療。Haplo-HSCT治療SAA的時(shí)間較治療惡性血液病短，且多為近年來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)療中心的報(bào)道。國(guó)外有研究報(bào)道，接受Haplo-HSCT的SAA患者平均1年總生存率為74%，結(jié)合患者曾有的移植失敗史，此結(jié)果有較好的臨床指導(dǎo)意義[27]。我國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，患者接受單倍體供者的移植物來(lái)源多為骨髓聯(lián)合外周血造血干細(xì)胞或骨髓聯(lián)合外周血造血干細(xì)胞并加用第三方臍血間充質(zhì)干細(xì)胞，植入率均達(dá)90%以上，但GVHD仍是主要問題，且發(fā)生率不一致，移植后生存率也有較大差異，1～5年總生存率可達(dá)70%左右[28]。可見，Haplo-HSCT治療AA具有一定的應(yīng)用前景，但仍需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)或進(jìn)行多中心臨床試驗(yàn)。若能提前預(yù)測(cè)IST的療效，對(duì)療效不佳人群主動(dòng)選擇Haplo-HSCT較為合理，但尚無(wú)證據(jù)確定其早期移植的受益，仍需進(jìn)一步的臨床研究。

3 移植預(yù)處理方案和GVHD預(yù)防

3.1同胞供者HSCT預(yù)處理 國(guó)際上，同胞供者HSCT預(yù)處理主要采用環(huán)磷酰胺聯(lián)合抗淋巴細(xì)胞球蛋白的方案。由于環(huán)磷酰胺的毒副作用，將氟達(dá)拉濱和環(huán)磷酰胺聯(lián)合應(yīng)用可降低環(huán)磷酰胺的使用劑量，并取得令人滿意的效果，尤其對(duì)老年不耐受高劑量環(huán)磷酰胺毒性的患者更有利[29]。但目前對(duì)于氟達(dá)拉濱聯(lián)合的環(huán)磷酰胺劑量尚無(wú)統(tǒng)一定論，一般為40～120 mg/kg[30]。全身照射能降低排斥反應(yīng)，但有研究證實(shí)，全身照射與移植后長(zhǎng)期生存呈負(fù)相關(guān)，且可增加移植后實(shí)體腫瘤的發(fā)生危險(xiǎn)，故不推薦在AA的HSCT預(yù)處理方案中進(jìn)行全身照射[31-32]。另有研究顯示，阿侖單抗聯(lián)合氟達(dá)拉濱和環(huán)磷酰胺在預(yù)處理方案中的應(yīng)用可取得與氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+抗淋巴細(xì)胞球蛋白相當(dāng)?shù)慕档虶VHD發(fā)生率的效果，故可成為抗淋巴細(xì)胞球蛋白的替代品[33-34]。目前，歐洲血液和骨髓移植工作組和英國(guó)血液病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)的指南建議，對(duì)30歲以上的SAA患者使用氟達(dá)拉濱-環(huán)磷酰胺-抗淋巴細(xì)胞球蛋白(FCA方案)或阿侖單抗(FCC方案)作為同胞供者HSCT的預(yù)處理方案[3,35]。

3.2無(wú)關(guān)供者和臍血移植預(yù)處理 無(wú)關(guān)供者HSCT和臍血移植預(yù)處理方案與上述方案類似，其中環(huán)磷酰胺的劑量也需要進(jìn)一步的前瞻性臨床試驗(yàn)研究確定。一項(xiàng)以氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+抗淋巴細(xì)胞球蛋白+全身照射作為預(yù)處理方案的多中心試驗(yàn)比較環(huán)磷酰胺臨床療效的結(jié)果顯示，環(huán)磷酰胺0 mg/kg時(shí)，植入失敗的發(fā)生率高；環(huán)磷酰胺150 mg/kg時(shí)，器官毒性很大；大多數(shù)患者可耐受環(huán)磷酰胺50 mg/kg或100 mg/kg[36]。隨后的研究認(rèn)為，環(huán)磷酰胺50 mg/kg為最理想的劑量；在預(yù)處理方案中可加入低劑量全身照射，建議環(huán)磷酰胺50～100 mg/kg,全身照射2～4 Gy，氟達(dá)拉濱100～150 mg/m2的聯(lián)合方案[37]。一項(xiàng)有關(guān)無(wú)關(guān)供者移植SAA兒童的多中心回顧性分析顯示，即使在無(wú)低劑量全身照射情況下，F(xiàn)CC方案也非常有效[38]。故關(guān)于低劑量全身照射在無(wú)關(guān)供者HSCT和臍血移植預(yù)處理方案，尤其是年齡較小患者中應(yīng)用的必要性仍有待研究。與無(wú)關(guān)供者HSCT相比，臍血移植時(shí)建議移植后第5天給予利妥昔單抗150 mg/m2，以預(yù)防EB病毒淋巴組織增生性疾病[24]。

3.3同胞供者、無(wú)關(guān)供者和臍血移植的GVHD預(yù)防 目前，同胞供者HSCT、無(wú)關(guān)供者HSCT、臍血移植移植方案均可采取環(huán)孢素A聯(lián)合短療程甲氨蝶呤，其中臍血移植可避免使用甲氨蝶呤，但需注意監(jiān)測(cè)環(huán)孢素A的血藥濃度，將其維持在150～250 μg/L(兒童100～150 μg/L)，至少持續(xù)用藥12個(gè)月，然后緩慢減少劑量[6,25,27]。

3.4Haplo-HSCT預(yù)處理和GVHD預(yù)防 Haplo-HSCT治療AA的臨床應(yīng)用仍處于研究階段，其預(yù)處理方案及GVHD預(yù)防方法尚未統(tǒng)一。預(yù)處理方案主要有移植物去T細(xì)胞或不做特殊處理兩種，兩者的優(yōu)劣并未特殊說(shuō)明，對(duì)兒童多采用后者[39-40]。我國(guó)Haplo-HSCT預(yù)處理方案，移植前多不行T細(xì)胞清除，而是選擇FCA方案聯(lián)合或不聯(lián)合白消安；GVHD預(yù)防則在環(huán)孢素A基礎(chǔ)上聯(lián)合甲氨蝶呤/霉酚酸酯/CD25單克隆抗體中的兩項(xiàng)或三項(xiàng)[28]。各方案療效比較以及有無(wú)更有效的方案，仍需大量臨床研究的證實(shí)和探索。

4 小 結(jié)

HSCT治療AA的理想方案是持久植入、最小毒性、較低急性或慢性GVHD發(fā)生率，并盡可能使多數(shù)患者有接受HSCT供體的機(jī)會(huì)。目前，除同胞供者HSCT的研究及應(yīng)用較成熟外，對(duì)無(wú)關(guān)供者HSCT、臍血移植、Haplo-HSCT均有待深入研究。對(duì)能夠快速找到無(wú)關(guān)供者或單倍體供者的患者，如果預(yù)測(cè)IST治療效果較差，能否將無(wú)關(guān)供者HSCT和Haplo-HSCT作為一線治療還需進(jìn)一步探討，尤其將可能對(duì)較早移植治療的年輕患者帶來(lái)更大的生存機(jī)會(huì)，期待HSCT能夠造福更多的AA患者。