上海市虹口區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素分析

黃蛟靈，梁鴻，張偉勝，張建敏，汪潮，陳翔，劉姍姍，何蓉蓉，張宜民*

家庭醫(yī)生在新一輪基層衛(wèi)生服務改革中被賦予了新的內涵，成為實現(xiàn)全民健康的抓手與構建有序診療格局的關鍵［1-2］。近年來，伴隨著“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的有序醫(yī)療理念越來越多地被關注與討論，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的定位越來越清晰［3］。上海市出臺的“1+8”文件（滬府辦發(fā)［2015］6號）明確提出以家庭醫(yī)生建設為主線，推動構建梯度有序、分工合理、運行高效的全市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，理清了社區(qū)衛(wèi)生服務的平臺功能定位與家庭醫(yī)生的簽約主體角色［4］。在該制度下，民眾對于家庭醫(yī)生的接受程度、簽約行為發(fā)生的主導影響因素的研究就顯得尤為緊迫。因此，本文探究了上海市虹口區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素，旨在為推進基層衛(wèi)生改革提供理論基礎與實證依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2015年12月—2016年1月采用多階段整群抽樣法對上海市虹口區(qū)常住居民進行問卷調查。納入標準：年齡＞15周歲；居住在轄區(qū)內半年及以上。第一階段根據家庭醫(yī)生制度實施情況（高、中、低）劃分3個街道，第二階段從每個街道隨機抽取300戶常住家庭，第三階段從每戶中隨機抽取1名常住居民，最終共抽取900名常住居民進行問卷調查。

1.2 調查方法 記錄居民家庭醫(yī)生簽約情況，并采用自行設計的《上海市虹口區(qū)家庭醫(yī)生制度評估調查》調查問卷進行問卷調查，問卷內容主要包括基本人口學信息、自身健康狀況（是否患慢性?。⑹自\就醫(yī)習慣（首診醫(yī)療機構）、家庭醫(yī)生簽約綜合滿意度、家庭醫(yī)生簽約服務認知情況（是否清楚家庭醫(yī)生簽約后優(yōu)惠服務內容）。在參考已有研究［5-6］基礎上采用自制量表進行家庭醫(yī)生簽約綜合滿意度調查，包括“醫(yī)療設備”“技術水平”“醫(yī)護態(tài)度”“便捷程度”“排隊等候時間”“醫(yī)療費用”“藥品配備”“轉診服務”“健康教育”“預防保健”10個維度；采用Likert 5點計分法，總分為50分，Cronbach12 3s α系數(shù)為0.796，量表一致性信度較高。

調查問卷初步設計完成后經過了兩輪專家座談會予以論證修改，第一輪為衛(wèi)計委人員座談會，第二輪為高校專家座談會。問卷制定后選取10名調查對象進行預調查，通過與調查對象進行深入溝通修正問卷。

1.3 質量控制 調查員為社會學在校研究生，在進行調查前開展了兩輪調查培訓。調查采用入戶形式，在居委會成員陪同下，由調查員進行一對一的調查，由居民自行填寫問卷，調查員不干預問卷填寫，但是對居民填答問卷時的疑惑做出解答。針對閱讀或填寫困難的老年人，由調查員閱讀問卷，幫助其進行填寫。每一個街道設置1名調查督導，由課題組設置有效問卷標準（問卷填答完整度≥90%），督導負責有效問卷篩選。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1與Stata 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素分析采用多元Logistic回歸分析。雙側檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 調查結果及人口學特征 共發(fā)放問卷900份，回收問卷898份，回收有效問卷614份，有效回收率68.22%。其中家庭醫(yī)生簽約401例（65.31%），未簽約213例（34.69%）。

2.2 家庭醫(yī)生簽約與未簽約居民基本特征比較 家庭醫(yī)生簽約與未簽約居民性別、婚姻狀況、參保情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；家庭醫(yī)生簽約居民年齡、上海本地戶籍率、慢性病患病率、家庭醫(yī)生簽約綜合滿意度、家庭醫(yī)生簽約服務認知清楚率高于未簽約居民，退休率低于未簽約居民，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；家庭醫(yī)生簽約與未簽約居民受教育水平、月收入、首診就醫(yī)習慣比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 上海市虹口區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素分析Model-1為以居民是否簽約家庭醫(yī)生為因變量，基本人口學信息為自變量（賦值見表2）；Model-2為以居民是否簽約家庭醫(yī)生為因變量，基本人口學信息、自身健康狀況為自變量（賦值見表2）；Model-3為以居民是否簽約家庭醫(yī)生為因變量，基本人口學信息、首診就醫(yī)習慣為自變量（賦值見表2）；Model-4為以居民是否簽約家庭醫(yī)生為因變量，基本人口學信息、家庭醫(yī)生簽約綜合滿意度為自變量（賦值見表2）；Model-5為以居民是否簽約家庭醫(yī)生為因變量，基本人口學信息、家庭醫(yī)生簽約服務認知情況為自變量（賦值見表2）；分別進行多元Logistic回歸分析。Model-1結果顯示，受教育水平是居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素（P＜0.05）；Model-2結果顯示，受教育水平是居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素（P＜0.05）；Model-3結果顯示，受教育水平、首診就醫(yī)習慣是居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素（P＜0.05）；Model-4結果顯示，受教育水平、家庭醫(yī)生簽約綜合滿意度是居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素（P＜0.05）；Model-5結果顯示，受教育水平、家庭醫(yī)生簽約服務認知情況是居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

家庭醫(yī)生簽約是家庭醫(yī)生開展健康管理、實現(xiàn)全民健康的邏輯起點，只有建立簽約關系才能開展后續(xù)的健康體檢、健康檔案、健康教育、慢病管理等服務，故對家庭醫(yī)生簽約行為影響因素的研究顯得尤為重要。本研究在社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革背景下探討家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素，為進一步做實、做深家庭醫(yī)生簽約服務提供政策依據。

表1 家庭醫(yī)生簽約與未簽約居民基本特征比較〔n（%）〕Table 1 Demographic analysis of contracted and non-contracted residents

本研究結果顯示，上海市虹口區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約率為65.3%，較全國其他省份或上海市其他區(qū)更高，例如2014年基層衛(wèi)生綜合改革重點聯(lián)系點監(jiān)測數(shù)據顯示被調查居民簽約率為38.4%［7］；2013年一項在北京的研究顯示德勝地區(qū)家庭醫(yī)生簽約率為46.4%［8］；2014年上海市長寧區(qū)某項調查結果顯示家庭醫(yī)生簽約率為52.8%［9］，上海市嘉定區(qū)2015年某項研究顯示家庭醫(yī)生簽約率為41.7%［10］。但有關家庭醫(yī)生簽約的現(xiàn)有研究主要集中在北京、上海等地，而我國其他地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約狀況仍不清楚。

在檢驗家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素時，本研究首先進行了單因素分析，為進一步的模型檢驗提供了依據。由于考慮到退休與年齡間的高度自相關關系，未將退休納入多元Logistic回歸分析。多元Logistic回歸分析結果顯示，受教育水平、首診就醫(yī)習慣、家庭醫(yī)生簽約綜合滿意度、家庭醫(yī)生簽約服務認知情況分別是居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素。目前可以檢索到的關于家庭醫(yī)生簽約行為影響因素分析多為單因素分析，多因素分析研究較少；其中，趙德余等［11］進行了多因素模型檢驗，結果顯示家庭醫(yī)生簽約率與收入情況、職業(yè)狀態(tài)、教育水平、就醫(yī)便捷程度顯著相關；本研究結果與其研究結果除了受教育水平這一項因素一致外，其余并不相同。本研究結果顯示，家庭醫(yī)生簽約綜合滿意度是居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素，將來的研究可進一步挖掘綜合滿意度指標的結構，進一步明確綜合滿意度內部結構對于家庭醫(yī)生簽約行為的影響。張躍紅等［8］的另一項研究結果顯示：婚姻狀況、是否為醫(yī)保人員、是否患有慢性病是家庭醫(yī)生式服務簽約的影響因素。本研究在控制了基本人口學變量后發(fā)現(xiàn)是否患慢性病對家庭醫(yī)生簽約服務的影響并不顯著，原因可能是是否患慢性病與年齡具有較高相關性。除了呼吁更多相關研究外，筆者認為光從是否患慢性病去考察健康水平是不夠的，還需更為豐富的指標去測量健康水平，這也是將來研究的另一個方向。

表2 居民家庭醫(yī)生簽約行為影響因素的多元Logistic回歸分析賦值Table 2 Assignment for factors possibly associated with signing a contract with a family doctor among the residents analyzed with multiple Logistic regression

表3 居民家庭醫(yī)生簽約行為影響因素的多元Logistic回歸分析Table 3 Multiple Logistic regression analysis of the influencing factors for signing a contract with a family doctor among the residents

綜上所述，受教育水平、首診就醫(yī)習慣、家庭醫(yī)生簽約綜合滿意度、家庭醫(yī)生簽約服務認知情況分別是居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素，較為直觀地表明應加強對家庭醫(yī)生簽約服務的宣傳以提高居民的認知與認同，通過有價值的家庭醫(yī)生簽約服務培養(yǎng)居民社區(qū)首診的就醫(yī)習慣，并逐步提升其服務獲得感與滿意度，實現(xiàn)居民與家庭醫(yī)生的權益交換，構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的有序診療格局。在今后的研究中，可以進一步分析不同特征人群的家庭醫(yī)生簽約服務需求，以進一步探索個性化服務需求對家庭醫(yī)生簽約行為的影響。

作者貢獻：黃蛟靈負責數(shù)據分析與論文撰寫；梁鴻負責論文指導；張偉勝、張建敏、汪潮、陳翔負責數(shù)據收集；劉姍姍、何蓉蓉、張宜民負責質量控制與審校。

本文無利益沖突。