超聲心動(dòng)圖聯(lián)合多層螺旋CT對(duì)兒童復(fù)雜性先天性心臟病的診斷價(jià)值

， ，，建俠

先天性心臟病是常見的先天畸形，是導(dǎo)致小兒死亡和殘疾的重要因素，先天性心臟病發(fā)病率為0.8%～1.2%，我國(guó)每年出生的先天性心臟病患兒超過(guò)15萬(wàn)例[1]。復(fù)雜先天性心臟病常存在多種畸形，導(dǎo)致相應(yīng)的病理性改變和血流動(dòng)力學(xué)異常，占先天性心臟病的20%～30%，1歲以內(nèi)自然死亡率超過(guò)50%，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全[2]。明確定性、定量診斷，準(zhǔn)確了解心內(nèi)、心外畸形和解剖關(guān)系，有助于合理制定手術(shù)方案，提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，心血管造影是診斷復(fù)雜性先天性心臟病的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，難以普及推廣[3]。超聲心動(dòng)圖是臨床常用的無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法，近年來(lái)隨著多層螺旋CT(MSCT)更新和圖像后處理技術(shù)的發(fā)展，多層MSCT在先天性心臟病的診斷價(jià)值日益體現(xiàn)[4]。本研究采用超聲心動(dòng)圖聯(lián)合多層MSCT用于兒童復(fù)雜性先天性心臟病的診斷，并與手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，探討超聲心動(dòng)圖聯(lián)合多層MSCT在兒童復(fù)雜性先天性心臟病中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2016年12月在我院就診的復(fù)雜先天性心臟病患兒137例，男67例，女70例；年齡(1.98±1.01)歲，其中最小8個(gè)月，最大5歲；患兒臨床癥狀包括心臟雜音、心力衰竭、發(fā)育遲滯、支氣管反復(fù)感染、發(fā)紺及氣促，均采取超聲心動(dòng)圖和多層MSCT檢查；均在我院接受手術(shù)治療；患兒家長(zhǎng)對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除不能耐受放射檢查患兒；單純先天性心臟病患兒；拒絕配合診斷與治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 MSCT檢查 采用64層MSCT掃描儀進(jìn)行檢查，掃描參數(shù)設(shè)置：無(wú)法配合或心律不齊者，采用大血管快速掃描成像，電壓120 kV，電流(100～700)mA，層厚0.625 mm，寬度1.25 mm，螺距0.375，旋轉(zhuǎn)掃描時(shí)間0.35 s/r。可配合屏氣且心律齊者，采用心臟成像模式，參數(shù)：電壓120 kV，寬度0.625 mm，螺距0.24，旋轉(zhuǎn)掃描時(shí)間0.35 s/r。分別獲得R-R期間10%相位、20%相位、30%相位、40%相位、50%相位、60%相位、70%相位、80%相位、90%相位橫斷面重建影像。對(duì)比劑總量2.0 mL/kg，濃度350 mgI/mL，注射速率2.0 mgI/mL左右，注射14～35 s后進(jìn)行延遲掃描。掃描結(jié)束后將重建數(shù)據(jù)傳送至AW4.2高級(jí)圖像處理工作站，分析及診斷圖像，包括橫斷面圖像的多平面重組、最大密度投影重組、容積再現(xiàn)。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 將經(jīng)胸多平面超聲探頭放置于病人胸前，選定最佳探頭位置、方向后將探頭固定，啟動(dòng)三維程序，采用旋轉(zhuǎn)搜查法使多平面經(jīng)胸探頭內(nèi)的換能器晶片旋轉(zhuǎn)，每旋轉(zhuǎn)2°采集一次切面圖像，每切面采集10～18幀圖像，獲得一系列同軸切面圖像，將圖像數(shù)字化后進(jìn)行存貯并進(jìn)行三維重建。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察MSCT、超聲心動(dòng)圖及二者聯(lián)合診斷心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形、心臟-大血管連接部分畸形、大血管部分畸形與手術(shù)所見的符合度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以手術(shù)所見為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制MSCT、超聲心動(dòng)圖及二者聯(lián)合診斷心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形、心臟-大血管連接部分畸形、大血管部分畸形受試者工作曲線(ROC)，計(jì)算靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和曲線下面積(AUC)，AUC比較采用Z檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT、超聲心動(dòng)圖及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)畸形檢出結(jié)果比較 137例患兒經(jīng)手術(shù)證實(shí)共621處畸形，其中MSCT檢出512例，超聲心動(dòng)圖檢出546例，二者聯(lián)合檢出619例。其中心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形307處，MSCT檢出217處，超聲心動(dòng)圖檢出298處，二者聯(lián)合檢出306處；心臟大血管連接部分畸形共56處，MSCT檢出52處，超聲心動(dòng)圖檢出54處，二者聯(lián)合檢出56處；大血管部分畸形共258處，MSCT檢出243處，超聲心動(dòng)圖檢出194處，二者聯(lián)合檢出257處。詳見表1。

2.2 MSCT、超聲心動(dòng)圖及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)復(fù)雜先天心臟病的診斷價(jià)值 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形AUC高于MSCT(P<0.05)，二者聯(lián)合檢測(cè)心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形AUC高于單純MSCT和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)(P<0.05)；MSCT與超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心臟-大血管連接部分畸形AUC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，二者聯(lián)合檢測(cè)心臟-大血管連接部分畸形AUC高于MSCT(P<0.05)，與超聲心動(dòng)圖檢測(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MSCT檢測(cè)大血管部分畸形AUC高于超聲心動(dòng)圖(P<0.05)，二者聯(lián)合檢測(cè)大血管部分畸形AUC高于單純MSCT和超聲心動(dòng)圖(P<0.05)。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)總心血管畸形AUC高于MSCT(P<0.05)，二者聯(lián)合檢測(cè)總血管畸形AUC高于單純MSCT或超聲心動(dòng)圖(P<0.05)。詳見表2。

3 討 論

復(fù)雜性先天性心臟病常見的有主動(dòng)脈弓中斷、肺動(dòng)靜脈瘺、腔靜脈畸形、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、永存動(dòng)脈干、室間隔缺損、房間隔缺損、卵圓孔未閉等[5]。兒童復(fù)雜性先天性心臟病影像學(xué)檢查主要目的是準(zhǔn)確顯示心臟大血管的解剖結(jié)構(gòu)及主要畸形，為手術(shù)方案制定提供影像學(xué)依據(jù)。目前診斷復(fù)雜性先天心臟病金標(biāo)準(zhǔn)為心血管造影，但心血管造影X線輻射劑量較大，操作復(fù)雜且為有創(chuàng)檢查，體位受限導(dǎo)致不利于復(fù)雜畸形的觀察和判定[6]。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是臨床首選的無(wú)創(chuàng)診斷復(fù)雜性先天性心臟病方式，采用探頭平移法、旋轉(zhuǎn)法及扇形掃描法，探頭可在心臟各個(gè)腔內(nèi)任意轉(zhuǎn)動(dòng)，清晰顯示心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，包括心包、心肌、心內(nèi)膜、乳頭肌、各間隔、各心腔、從心臟發(fā)出的各大血管，并動(dòng)態(tài)觀察心臟的各個(gè)切面，清晰顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)解剖的連續(xù)性、空間關(guān)系及在心動(dòng)周期中的實(shí)時(shí)活動(dòng)[7]。超聲心動(dòng)圖通過(guò)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、多切面二維成像，對(duì)心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形檢出率較高，但受到肺氣和聲窗等因素影響，對(duì)頭臂靜脈、上腔靜脈、主動(dòng)脈弓及其分支、冠狀動(dòng)脈等心外血管顯示較差，影響對(duì)心外畸形的準(zhǔn)確判斷[8]。李猛等[9]研究顯示，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)復(fù)雜性先天性心臟病的心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常診斷準(zhǔn)確率為97.37%，心外結(jié)構(gòu)畸形診斷準(zhǔn)確率僅為85.51%。吳越等[10]研究顯示，超聲心動(dòng)圖對(duì)復(fù)雜性先天性心臟病的心內(nèi)畸形診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%，心外畸形準(zhǔn)確率為78.3%。本研究結(jié)果顯示，超聲心動(dòng)圖檢出心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形特異性、敏感度、AUC分別為97.07%、99.83%和0.985，檢出心外畸形特異性、敏感度、AUC分別為75.19%、99.82%和0.875，結(jié)果提示超聲心動(dòng)圖檢出大血管部分畸形特異性較低，假陰性率較高，存在較高的漏診率，與有關(guān)研究一致。

MSCT是目前無(wú)創(chuàng)性心血管檢查具有潛力和價(jià)值的方法之一，具有掃描速度快、范圍大、時(shí)間、密度和空間分辨率高、后處理技術(shù)豐富等優(yōu)點(diǎn)，原始軸位圖像可清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)及所有病變信息，多平面任意角度重建可準(zhǔn)確顯示心血管腔內(nèi)外結(jié)構(gòu)及畸形的空間位置關(guān)系，容積再現(xiàn)可任意角度旋轉(zhuǎn)觀察心外大血管的立體形態(tài)及空間位置關(guān)系[11]。MSCT的三維重組使心臟與大血管的解剖關(guān)系可更好地顯示，對(duì)大血管畸形及其遠(yuǎn)端分支具體的發(fā)育情況顯示方面具有巨大優(yōu)勢(shì)，顯示主動(dòng)脈側(cè)支及腔靜脈變異、肺靜脈畸形分流、肺動(dòng)脈發(fā)育等方面優(yōu)于心血管造影[12]。MSCT的容積成像圖可斜面剪切原始圖像，隨意切割、三維旋轉(zhuǎn)和任意角度多方位連續(xù)顯示重疊的三維空間關(guān)系，充分利用容積數(shù)據(jù)，圖像直觀，可直觀檢查出心臟周圍血管畸形；最大密度投影可通過(guò)組織密度的差異區(qū)分嚴(yán)重的狹窄和閉塞，增強(qiáng)后可清楚顯示細(xì)小血管，對(duì)肺動(dòng)脈及肺靜脈的細(xì)小分支可清晰顯示，配合容積成像有助于診斷心外血管畸形；多平面重建可從任意平面顯示血管局部情況，有助于病灶定位和空間關(guān)系判定，常用于觀察冠狀動(dòng)脈開口、瓣膜、瓣口、心腔、肺門、心肌等解剖關(guān)系復(fù)雜的區(qū)域[13]。因此，MSCT對(duì)血管連接部及心臟周圍血管畸形檢測(cè)具有較高的準(zhǔn)確率，但MSCT單次心臟掃描過(guò)程中包括掃描-移床-掃描的全過(guò)程，兩次掃描期間病人呼吸狀態(tài)常不能保持一致，導(dǎo)致掃描圖像截?cái)?，其次MSCT掃描所得圖像不能顯示瓣膜活動(dòng)，對(duì)房間隔顯示欠佳，心內(nèi)畸形漏診較多[14]。曹成瑛等[15]研究顯示，MSCT對(duì)心臟大血管連接關(guān)系及畸形的診斷準(zhǔn)確率高于超聲心動(dòng)圖，但對(duì)心內(nèi)畸形漏診率明顯高于超聲心動(dòng)圖，主要表現(xiàn)為房間隔缺損顯示欠佳、室間隔缺損不能較好分型、不能顯示瓣膜活動(dòng)、脫垂、裂缺等。本研究結(jié)果顯示，MSCT診斷心臟大血管連接畸形靈敏度、特異性分別為92.86%、100.00%，對(duì)大血管部分畸形診斷靈敏度、特異性分別為94.19%、99.37%，對(duì)心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形檢測(cè)的靈敏度、特異性分別為70.68%、99.25%，靈敏度較低，存在較高漏診率。

表1 MSCT、超聲心動(dòng)圖及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)畸形檢出結(jié)果比較 例

表2 MSCT、超聲心動(dòng)圖及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)復(fù)雜先天心臟病的診斷價(jià)值

與MSCT比較，1)P<0.05；與超聲心動(dòng)圖比較，2)P<0.05

考慮MSCT優(yōu)勢(shì)在于心外畸形的診斷和心臟大血管連接畸形診斷，超聲心動(dòng)圖對(duì)心內(nèi)畸形診斷及心臟大血管連接畸形診斷具有較高的準(zhǔn)確率，本研究觀察MSCT與超聲心動(dòng)圖聯(lián)合診斷復(fù)雜性先天性心臟病價(jià)值，結(jié)果顯示，二者聯(lián)合診斷心內(nèi)畸形、心外大血管部分畸形及總心血管畸形AUC顯著高于單純MSCT與超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，診斷心臟大血管連接畸形AUC高于MSCT。本研究結(jié)果提示MSCT聯(lián)合超聲心動(dòng)圖可顯著提高兒童復(fù)雜性心臟病心血管畸形檢出率，為外科手術(shù)方案的制定提供有力證據(jù)。