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    瓜蔞皮顆粒劑治療PCI術(shù)后再狹窄軟斑塊的療效觀察

    2019-02-27 07:19:42,,
    關(guān)鍵詞:瓜蔞皮胸痹證候

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    冠心病(coronary heart disease,CHD)是臨床常見病,是一種嚴(yán)重危害人類健康的致死性疾病。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是治療冠狀動脈阻塞性病變的重要方法,然而PCI仍有兩個無法回避的難題,即術(shù)后再狹窄(re-stenosis,RS)和急性血管閉塞。隨著藥物洗脫支架(drug-eluting stents,DES)的誕生,使再狹窄的發(fā)生率明顯降低[1],但仍未能使術(shù)后再狹窄得到徹底解決。冠狀動脈造影自從支架植入術(shù)誕生以來就是指導(dǎo)DES置入的標(biāo)準(zhǔn)方式,但因受到投射角度及二維平面判斷等因素的限制,使得對冠狀動脈病變狹窄的程度、斑塊性狀等方面的評估不準(zhǔn)確[2]。血管內(nèi)超聲波法(intravascular ultrasound,IVUS)是一種近幾年新發(fā)展起來的介入技術(shù),2014年歐洲心肌血運(yùn)重建指南給予IVUS指導(dǎo)的DES置入術(shù)Ⅱa類推薦[3],不僅可以反映血管腔內(nèi)的變化,也能反映斑塊的性狀及冠狀動脈血管橫斷面結(jié)構(gòu)等[4],IVUS根據(jù)病變回聲的特征,將其分為軟斑塊、鈣化斑塊和纖維斑塊。PCI術(shù)后再狹窄的病人中約73%為軟斑塊病人[5],有研究指出痰濁與軟斑塊具有相關(guān)性,軟斑塊多見于痰濁體質(zhì)病人[6]。中藥瓜蔞皮為治療胸痹(痰濁中阻)常用藥物,本研究選取行PCI手術(shù)且中醫(yī)診斷為胸痹心痛(痰濁中阻)病人84例,觀察瓜蔞皮顆粒劑對冠狀動脈軟斑塊PCI術(shù)后再狹窄的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇2013年5月—2015年5月我院確診為軟斑塊的穩(wěn)定型冠心病,且中醫(yī)診斷為胸痹心痛(痰濁中阻)行PCI手術(shù)病人84例,均為藥物洗脫支架。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對照組。試驗(yàn)組42例,男28例,女14例;年齡42~70(60.5±2.5)歲;體質(zhì)指數(shù)(24.47±2.71)kg/m2;支架長度(19.4±1.1)mm;支架直徑(3.2±0.5)mm;合并高血壓18例,糖尿病7例,高血脂38例。對照組42例,男26例,女16例;年齡43~71(60.1±3.1)歲;體質(zhì)指數(shù)(24.09±2.47)kg/m2;支架長度(19.6±0.9)mm;支架直徑(3.3±0.3)mm;合并高血壓17例,糖尿病9例,高血脂39例。兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 穩(wěn)定型冠心?。鹤蠊跔顒用}主干狹窄≥50%,或1支/多支主要冠狀動脈狹窄≥70%導(dǎo)致的由運(yùn)動或應(yīng)激引起的胸部癥狀。胸痹的痰濁閉阻型:以心胸窒悶、肢體沉重、舌苔濁膩、脈滑為主癥;以氣短喘促、多形體肥胖、脘痞、痰多口黏為次癥。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合穩(wěn)定型冠心病經(jīng)IVUS檢查證實(shí)為軟斑塊;②接受PCI治療,且手術(shù)成功;③符合胸痹的痰濁閉阻型辨證標(biāo)準(zhǔn)[7];④病人對研究內(nèi)容知情,自愿簽署知情同意書。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 具有重度心律失常及嚴(yán)重臟器功能不全的病人;或合并肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病及精神疾病的病人;妊娠期、哺乳期女性及過敏體質(zhì)者。

    1.5 方法

    1.5.1 儀器選擇及操作過程 血管造影采用飛利浦公司intergris血管造影機(jī),常規(guī)消毒穿刺,將造影導(dǎo)管分別送到左、右冠狀動脈開口,將導(dǎo)管放置于冠狀動脈開口處,送入引導(dǎo)導(dǎo)絲至病變血管遠(yuǎn)端,再沿著導(dǎo)絲將超聲探頭送至病變血管遠(yuǎn)端,慢慢回撤超聲導(dǎo)管進(jìn)行檢查,通過手動或自動獲得超聲影像,記錄斑塊類型,根據(jù)血管內(nèi)超聲所見結(jié)果把支架安放在冠狀動脈血管最窄處,用8~14個大氣壓使支架擴(kuò)張,擴(kuò)張后復(fù)查血管內(nèi)超聲檢查,了解支架植入效果,若不滿意則再擴(kuò)張,直到滿意為止,記錄術(shù)后及1年后血管內(nèi)超聲復(fù)查結(jié)果。手術(shù)完畢撤回導(dǎo)管、導(dǎo)絲、超聲探頭,拔鞘,壓迫止血,安返病房。

    1.5.2 治療方法 對照組予常規(guī)西藥口服,阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)0.1 g,每日1次;硫酸氫氯吡格雷片(法國賽諾菲-安萬特公司)75 mg,每日1次;阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司)20 mg,每日1次。療程為1年。若病人心絞痛發(fā)作時,可予硝酸甘油0.5 mg舌下含服。

    試驗(yàn)組在對照組口服西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,予中藥制劑瓜蔞皮顆粒劑(廣東一方藥業(yè)有限公司)15 g治療,每日3次,溫水沖服,療程為1年。

    1.6 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組病人治療1年后冠狀動脈再狹窄情況,IVUS復(fù)查提示冠狀動脈支架內(nèi)狹窄超過50%的發(fā)生率、不良反應(yīng)(如藥物毒性、肝腎功能異常、心律失常、死亡等)發(fā)生情況及治療前后血脂水平,并記錄用藥前后中醫(yī)證候積分的改善情況,包括心胸窒悶、肢體沉重、氣短喘促、脘痞、痰多口黏、倦怠乏力、納呆便溏、心悸8項(xiàng),每項(xiàng)0~10分,共80分,分值越低,提示中醫(yī)證候改善越明顯。

    1.7 中醫(yī)證候療效評價標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥候療效評價標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]。顯效:胸痹相關(guān)的主要癥狀消失,且無再狹窄發(fā)生。有效:胸痹相關(guān)的主要癥狀減輕,且無再狹窄發(fā)生。無效:胸痹相關(guān)的主要癥狀無減輕、甚至加重,同時出現(xiàn)冠狀動脈再狹窄。

    1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生率比較 試驗(yàn)組PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

    表1 兩組PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生率比較例(%)

    注:χ2=5.77,P<0.05

    2.2 兩組血脂水平比較 兩組治療前血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.869,P>0.05;t=-0.756,P>0.05;t=-0.871,P>0.05;t=-0.624,P>0.05)。治療后,試驗(yàn)組TC、TG、LDL-C水平低于對照組(t=-11.027,P<0.05;t=-6.572,P<0.05;t=-12.989,P<0.05);HDL-C水平高于對照組(t=7.023,P<0.05)。詳見表2。

    表2 兩組血脂水平比較(±s) mmol/L

    與試驗(yàn)組治療后比較,1)P<0.05

    2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較 試驗(yàn)組中醫(yī)證候總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。

    表3 兩組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

    注:兩組總有效率比較,χ2=7.07,P<0.01

    2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組心絞痛發(fā)作8例,心律失常2例;試驗(yàn)組心絞痛發(fā)作2例,心律失常1 例。入組病人未發(fā)生其他明顯異常,試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討 論

    《金匱要略》(漢·張仲景)正式提出胸痹病名,其對癥狀描述也更為明確,如“胸背痛、心痛徹背、背痛徹心、喘息咳唾、短氣不足以息、胸滿、氣塞、不得臥、脅下逆搶心”等論述。并指出“胸痹緩急”,即心痛發(fā)作有時和緩,有時急劇發(fā)病的特點(diǎn)。清代名醫(yī)張志聰則提出:“中焦之氣,蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥,余……內(nèi)則膏肓”。指出正常的脂膏可以濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸,而過多的脂膏則化為“痰”“疲”“虛”,使脈絡(luò)阻滯,氣血運(yùn)行遲滯,臟腑功能失調(diào)。胸痹痰濁證常因?yàn)轱嬍巢还?jié)、過度飽餐或嗜食肥甘厚味、生冷之品,日久脾胃受損,運(yùn)化失職,釀濕生痰,上犯心胸,而致胸陽不展,氣機(jī)不暢,心脈痹阻,發(fā)為胸痹。痰濁為患,損傷正氣,影響血液運(yùn)行,有形之痰留滯血脈,導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成。所以,臨證診療時痰濁型冠心病病人應(yīng)注意其痰濁的特點(diǎn),辨證使用祛痰化濁、活血通絡(luò)法則能提高療效。

    瓜蔞皮具有開胸除痹、祛痰散結(jié)之功,是冠心病從痰濁論治中的主藥,《金匱要略》中有瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等重要方劑,主要用于治療痰濁壅塞、胸陽痹阻之胸痹。

    冠心病發(fā)生的基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化,是冠狀動脈應(yīng)對損傷而發(fā)生修復(fù)的結(jié)果,即血栓形成、內(nèi)膜增生及血管重塑。IVUS這項(xiàng)技術(shù)是超聲顯像,即將超聲探頭通過導(dǎo)管送入血管管腔內(nèi),得到病變血管的橫截面圖像,進(jìn)而了解血管壁的形態(tài)結(jié)構(gòu)及血管病變的性質(zhì),直接顯示介入治療時支架貼壁情況,指導(dǎo)支架擴(kuò)張完全,這些特點(diǎn)都優(yōu)于冠狀動脈造影[9],為臨床診斷及治療冠心病提供了可靠的依據(jù)。

    本研究結(jié)果顯示:試驗(yàn)組PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,試驗(yàn)組TC、TG、LDL-C水平低于對照組;HDL-C水平高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 試驗(yàn)組中醫(yī)證候總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

    現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明:瓜蔞皮提取物中含有能夠擴(kuò)張離體豚鼠心臟冠狀動脈、增加離體豚鼠心臟冠狀動脈血流量,改善其心肌供血作用成分,并且亦可使其心肌收縮力減弱、心率減慢,從而減低其心肌耗氧[10],此類作用主要與腺苷、黃酮類化合物有關(guān)。瓜蔞皮可以顯著降低大鼠TC,降低胸主動脈細(xì)胞間黏附分子1(ICAM-1)的表達(dá)量,降低大鼠血漿TC、TG、低密度脂蛋白(LDL)水平,升高高密度脂蛋白(HDL)水平,從而逆轉(zhuǎn)血脂含量異常,改善血脂代謝的作用[11]。瓜蔞皮提取物4-羥基-2-甲氧基苯甲酸活性相當(dāng)于同等劑量的阿司匹林;瓜蔞皮提取物香葉木素-7-0-β-D-葡萄糖苷活性等同于2倍劑量的阿司匹林,具有抗血小板聚集的作用[10]。瓜蔞皮總黃酮通過抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降低丙二醛(MDA)而減少血管內(nèi)皮損傷[12];瓜蔞皮提取物通過增加超氧化物歧化酶(SOD)活性,使脂質(zhì)過氧化反應(yīng)減少,使前列環(huán)素(PGI2)和環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水平升高,從而達(dá)到抑制血管平滑肌細(xì)胞(SMC)增殖的作用[13]。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)瓜蔞皮注射液可以降低急性心肌梗死再灌注引發(fā)的心律失常[14]。

    綜上藥理的共同協(xié)同作用使得瓜蔞皮顆粒劑能明顯減少支架內(nèi)最小管腔面積,從而改善PCI術(shù)后再狹窄率,進(jìn)而改善心肌供血。

    隨著中醫(yī)藥的發(fā)展,中醫(yī)在治療冠心病方面具有其特殊優(yōu)勢,已成為當(dāng)今冠心病研究的新興領(lǐng)域,應(yīng)用中藥治療冠狀動脈再狹窄將是今后研究的主流方向。

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