達芬奇機器人手術系統(tǒng)袖狀胃切除術治療肥胖癥合并2型糖尿病的臨床療效

張楊，馬丹丹，孫康，胡帆，傅濤，蔡遜

(中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科，湖北 武漢 430070)

據(jù)報道，中國的肥胖人口已位居世界首位，擁有4 320萬肥胖男性和4 640萬肥胖女性，分別占全球的16.3%和12.4%[1]。糖尿病通常與肥胖并存，中國成人中患糖尿病的人群比例為11.6%，約為1.39億人。而在肥胖病人中患有糖尿病的人數(shù)占41.5%[2]。近年來，袖狀胃切除術迅速發(fā)展成為國內(nèi)外減重術式之一，在治療肥胖癥的同時，也能治療2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)[3-6]。達芬奇機器人手術系統(tǒng)的優(yōu)勢在于高清晰三維立體的成像系統(tǒng)使手術醫(yī)師能夠完成復雜、高難度的精細操作，從而達到對手術的良好控制[7-8]。本研究回顧性分析2016年1月至2017年6月我科收治的24例肥胖癥合并T2DM病人的臨床資料，探討達芬奇機器人手術系統(tǒng)袖狀胃切除術治療肥胖癥及T2DM的可行性、安全性及臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性橫斷面研究方法。收集24例行達芬奇機器人手術系統(tǒng)袖狀胃切除術的肥胖癥合并T2DM病人的臨床資料。其中男性11例，女性13例，年齡(33.46±11.36)歲(18～56歲)。術前合并脂肪肝17例、高血壓8例、高脂血癥5例、睡眠呼吸暫停綜合征14例、閉經(jīng)4例、骨關節(jié)炎7例，同1例病人可合并多種疾病。病人及家屬術前均簽署知情同意書。

二、納入標準和排除標準

納入標準和排除標準參照《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》制定的手術指征和手術禁忌證[2]。納入標準：①T2DM病程≤15年，胰島尚存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2；②體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥37 kg/m2或37 kg/m2>BMI≥30 kg/m2但存在退行性關節(jié)病、高血壓、高脂血癥、睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關合并癥；③經(jīng)內(nèi)科治療1年以上療效不佳或不能耐受保守治療；④年齡16～65歲；⑤無酒精或藥物依賴性；⑥了解手術風險和術后生活習慣的改變并有承受能力。排除標準：①內(nèi)分泌失調(diào)的單純肥胖癥；②伴有嚴重胃食管反流??；③臨床資料缺失者。

三、手術方法

24例病人均由同一手術團隊施行達芬奇機器人手術系統(tǒng)袖狀胃切除術。

1.達芬奇機器人手術系統(tǒng)Trocar數(shù)量和位置 Trocar 一般采用W 形5 孔法布局。臍孔下緣穿刺放置12 mm Trocar作為觀察孔，建立氣腹。左腋前線肋緣下置8 mm Trocar作為第1機械臂主操作孔。左鎖骨中線平臍下2 cm置12 mm Trocar 作為助手操作孔，主要用于助手輔助操作。右腋前線肋緣下置8 mm Trocar作為第3機械臂操作孔，左鎖骨中線平臍下2 cm置8 mm Trocar作為第 2 機械臂操作孔。相鄰Trocar間距> 8 cm，避免機械臂相互干擾(圖1A)。

2.達芬奇機器人手術系統(tǒng)的連接及術者位置 機械臂系統(tǒng)置于病人頭側，正對病人身體中心線，各臂采取“環(huán)抱”姿態(tài)：鏡頭臂居中，雙側器械臂關節(jié)適當外展，以避免相互磕碰。1號臂連接超聲刀系統(tǒng)，2號臂連接馬里蘭分離鉗或單孔無損傷抓鉗，3號臂連接雙孔無損傷抓鉗。術者坐于手術控制臺，通過仿真手腕操控機械臂，右手操控1號臂，左手操控2、3號臂，助手位于病人兩腿之間(圖1B)。

3.袖狀胃切除術 探查腹腔后，縫合懸吊肝左外葉暴露胃底，距幽門近端4 cm處于胃大彎側血管弓內(nèi)離斷胃結腸韌帶，游離胃大彎直至完全打開His角，同時游離胃后壁。置入36F支撐胃管作為導引，從胃大彎側距幽門5 cm處，以直線切割吻合器適當靠近導引胃管連續(xù)切割閉合，離斷胃大彎直至His角，以3-0倒刺線連續(xù)縫合加固胃殘端，移除標本并檢查吻合口確切止血，清理術野并放置腹腔引流管，縫合各戳孔。

四、觀察指標及隨訪

記錄手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、下床活動時間、腹腔引流管拔除時間、住院時間。采用微信、電話、門診及住院等方式進行隨訪，隨訪時間為術后1個月、3個月、6個月、1年，1年后每年隨訪1次直至終身。隨訪內(nèi)容包括體重、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、空腹血糖、空腹胰島素、空腹C肽、糖化血紅蛋白。

五、統(tǒng)計學分析

結 果

一、肥胖癥合并T2DM病人術后恢復情況

24例病人均成功施行達芬奇機器人手術，無中轉開腹。手術時間為(2.25±0.44) h，術中出血量為(61.88±18.23) ml。術后胃腸功能恢復時間為(1.83±0.71) d，下床活動時間為(2.00±0.69) d(病人術后常規(guī)在監(jiān)護室觀察1～2 d，此期間客觀上不讓病人下床活動，進入普通病房后在家屬陪同下方可下床)，腹腔引流管拔除時間為(4.04±0.81) d。全組病人術后無胃漏、胃腔出血及胃腔狹窄等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無圍手術期死亡。術后住院時間為(7.92±1.14) d。

二、肥胖癥合并T2DM病人術后減重效果

與術前比較，本組24例病人術后1個月體重、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(t值分別為1.525、1.492、1.761、1.290、0.785，P值分別為0.134、0.142、0.085、0.204、0.436)。但與術前比較，所有病人術后3個月、6個月、12個月體重均顯著降低(t值分別為3.480、6.236、9.005，P值分別為0.001、0、0)；BMI均顯著降低(t值分別為3.436、6.216、9.310，P值分別為0.001、0、0)；腰圍均顯著降低(t值分別為4.931、8.030、12.037，P值分別為0、0、0)；臀圍均顯著降低(t值分別為2.649、5.575、9.175，P值分別為0.011、0、0)；腰臀比均顯著降低(t值分別為3.566、4.996、6.682，P值分別為0.001、0、0)，且隨時間延長繼續(xù)呈下降趨勢，減重效果顯著，見表1。

圖1 達芬奇機器人手術系統(tǒng) A.Trocar數(shù)量和位置； B.系統(tǒng)的連接及術者位置

三、肥胖癥合并T2DM病人術后血糖代謝變化

與術前比較，本組24例病人術后1個月、3個月、6個月、12個月空腹血糖均明顯降低(t值分別為6.750、9.248、13.546、18.813，P值分別為0、0、0、0)、空腹胰島素均明顯降低(t值分別為3.054、6.223、7.153、9.098，P值分別為0.004、0、0、0)，差異均具有統(tǒng)計學意義。24例病人術后1個月空腹C肽和糖化血紅蛋白與術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(t值分別為1.108、1.619，P值分別為0.273、0.112)。但與術前比較，所有病人術后3個月、6個月、12個月空腹C肽均顯著降低(t值分別為2.788、3.951、6.319，P值分別為0.008、0、0)，糖化血紅蛋白(t值分別為4.523、8.143、11.378，P值分別為0、0、0)，降糖效果顯著，見表2。

四、T2DM的轉歸

術后糖尿病轉歸參照《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》的評判標準[2]將緩解定義為：術后僅通過改變生活方式即可控制血糖，糖化血紅蛋白<7.0%，空腹血糖≤6.9 mmol/L。24例病人術后12個月不用降糖藥物即可維持血糖在正常范圍內(nèi)，達到臨床完全緩解22例。術前需用胰島素，術后睡前口服二甲雙胍0.5 g即可控制血糖，且糖化血紅蛋白均<7.0%，達到臨床部分緩解2例，

討 論

袖狀胃切除術憑借其手術操作簡便、減重效果顯著、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢成為目前國內(nèi)外應用較為廣泛的減重代謝手術方式之一，得到廣大減重代謝外科醫(yī)師的認可和肥胖癥合并T2DM病人的青睞[3-6]。本研究中24例肥胖癥合并T2DM病人均成功施行達芬奇機器人手術，無中轉開腹。全組病人手術時間短、術中出血量少、下床活動時間早、術后胃腸功能恢復快、腹腔引流管拔除時間早、術后住院時間短。術后無胃漏、胃腔出血及胃腔狹窄等嚴重并發(fā)癥發(fā)生和圍手術期死亡。筆者認為這得益于達芬奇機器人手術系統(tǒng)及精準的袖狀胃手術操作。首先，達芬奇機器人手術系統(tǒng)有著其他腔鏡系統(tǒng)不可媲美的絕對優(yōu)勢[9-10]。①可突破人眼的局限:全新增強的高清晰三維立體的成像系統(tǒng)，大大增加手術精確度；②靈活超自然的仿人手操作系統(tǒng)：機器人“內(nèi)腕”較腹腔鏡更為靈活，能以不同角度在靶器官周圍操作，完成復雜、高難度的精細解剖、縫合等。其次，精準的袖狀胃手術操作可顯著降低手術并發(fā)癥的發(fā)生。但達芬奇機器人手術系統(tǒng)也有其不足及缺點：①觸覺反饋缺失，術者只有視覺反饋；②設備成本昂貴，維修費用高，不能惠及普通百姓。筆者在手術技巧方面有以下幾點體會：①術中使用內(nèi)徑1 cm的支撐管支撐，保障手術安全及療效，同時避免術后狹窄;②使用的釘倉應根據(jù)胃壁厚度選擇，基本要求選擇不應<1.5 mm，一般采用愛惜龍藍釘，必要時可以使用金釘;③賁門左側、胃食管交接處需格外小心，此處位置高、易出血，切割位置不當易造成術后賁門口狹窄，出現(xiàn)頑固性嘔吐；④胃大彎切緣妥善止血，建議行連續(xù)漿肌層縫合包埋。與國內(nèi)外減重代謝外科專家報道的手術技巧基本一致[11-13]。

表1 24例肥胖癥合并T2DM病人術后減重情況

表2 24例肥胖癥合并T2DM病人術后血糖代謝變化情況

2007年，美國代謝與減重外科學會發(fā)表聲明：袖狀胃切除術可作為獨立的減重術式[14]。2014年，Boza等[15]報道肥胖癥合并T2DM病人行袖狀胃切除術后5年的多余體重減少百分比(EWL%)達到62.9%，同時胰島素抵抗緩解率為84.7%，結果表明袖狀胃切除術對于肥胖和T2DM均有明顯的緩解。Schauer等[16]將150例肥胖合并T2DM病人隨機分為單純藥物治療組、胃轉流術組和袖狀胃切除術組，結果顯示：三組病人1年后糖化血紅蛋白低于6%的比例分別為12%、42%和37%；胃轉流術組和袖狀胃切除術組在體重明顯下降的同時，T2DM也得到緩解甚至治愈。鄭成竹帶領的減重外科團隊報道肥胖癥合并T2DM病人行袖狀胃切除術后體重得到很好的控制、血糖和血脂水平獲得理想的改善[17]。周慶等[18]報道28例肥胖癥合并T2DM病人術后1年T2DM緩解率為100%，EWL%為63%。本研究結果表明，與術前相比，24例肥胖癥合并T2DM病人術后3個月、6個月、12個月病人體重、BMI、腰圍、臀圍及腰臀比均降低，減重效果顯著，術后1個月，24例病人的空腹血糖和胰島素即開始下降，且隨時間延長繼續(xù)呈下降趨勢?？崭笴肽和糖化血紅蛋白在術后3個月、6個月、12個月均較術前顯著下降。降糖效果顯著。與國內(nèi)外文獻[15-18]報道基本相符。Lee等[19]分別將腹腔鏡袖狀胃切除術(LSG)組與腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(LRYGB)組肥胖癥合并T2DM病人的臨床資料進行對比分析，LSG組術后第5年的平均EWL%為28%，與LRYGB組比差異無統(tǒng)計學意義，但LRYGB組術后的血糖水平降低更明顯。Sczepaniak等[20]研究結果指出，肥胖癥合并T2DM病人分別行LSG和LRYGB治療后的減重降糖效果差異無統(tǒng)計學意義。筆者將在后續(xù)工作中進一步將袖狀胃切除術與胃轉流術治療肥胖癥合并T2DM的臨床療效進行綜合對比評價。

綜上所述，袖狀胃切除術治療肥胖癥合并T2DM安全有效、減重降糖效果顯著，大大提高了病人的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)，具有很好的應用前景。未來隨著袖狀胃切除術術式操作規(guī)范化、圍手術期管理規(guī)范化、多中心大樣本的長期隨訪結果公示以及多學科綜合治療模式的廣泛應用，我國減重代謝外科事業(yè)將得到蓬勃發(fā)展。