腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)的消化道重建選擇

呂亞軍，陳海敏，梁博，方路，方宏才

(1.湖口縣人民醫(yī)院普通外科，江西 九江 332500；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，江西 南昌 330000；3.九江學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科，江西 九江 332500)

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居惡性腫瘤的第2位，死亡率居第3位[1]。盡管全球范圍內(nèi)胃癌的發(fā)病率有所下降，但是近端胃癌發(fā)病的比例正在逐年升高，即使在亞洲，該趨勢(shì)也日趨明顯。我國(guó)部分省區(qū)已出現(xiàn)近端胃癌發(fā)病率高于遠(yuǎn)端胃癌的現(xiàn)象[2]。

外科手術(shù)仍然是目前胃癌的主要治療手段，以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科是胃癌外科的主要方向，腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)中出血少、腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3]，目前已廣泛應(yīng)用于胃癌外科。有大量的數(shù)據(jù)[4]顯示腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)腫瘤學(xué)安全性。與此相反，腹腔鏡手術(shù)治療近端胃癌并沒(méi)有被廣泛采用。近幾十年來(lái)，胃癌的發(fā)病率(胃上1/3)在全球范圍內(nèi)穩(wěn)步增加。能保留胃功能的手術(shù)治療早期胃癌主要集中在減少術(shù)后并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量[5-7]。腹腔鏡近端胃切除指征較嚴(yán)格，根據(jù)日本胃癌學(xué)會(huì)2014年《日本胃癌治療指南》，只有位于胃上部cT1N0M0的早期胃癌，且殘余胃超過(guò)1/2，方可行近端胃切除術(shù)[8]。在腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)中，由于其解剖和生理等方面的特殊性，重建時(shí)應(yīng)充分注意保證安全的消化道吻合，控制好并發(fā)癥的發(fā)生率，保證病人有滿意的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和良好的生活質(zhì)量。本文將圍繞腹腔鏡下近端胃癌根治術(shù)中不同的消化道重建方式進(jìn)行綜述。

一、食管殘胃直接吻合

食管胃吻合法作為經(jīng)典、傳統(tǒng)的消化道重建方式，因安全、簡(jiǎn)便、易行而一直沿用至今。食管胃吻合方法的吻合部位僅一處、食物仍經(jīng)過(guò)十二指腸的自然生理通路，此方法不會(huì)影響殘胃或經(jīng)十二指腸的膽胰系統(tǒng)內(nèi)鏡檢查及相關(guān)治療，但術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率高。

1.食管胃吻合 眾多學(xué)者采取一些改進(jìn)措施以降低腹腔鏡下反流性食管炎的發(fā)生率，在腹腔鏡下食管胃空吻合手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，適用于賁門部2 cm以內(nèi)的早期癌，胃切除范圍在1/3以下或者手術(shù)耐受力較差的高齡并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的病人[9]，Sakuramoto等[5]利用直線切割閉合器完成食管殘胃?jìng)?cè)側(cè)吻合，采用類似Toupet的部分胃底折疊術(shù)；Yasuda等[6]改進(jìn)了食管胃吻合的方法，將食管胃吻合放在殘胃中段的前壁，以便重建His角，能有效地降低術(shù)后反流發(fā)生率。近端胃切除后食管與前壁吻合后反流癥狀最輕，體重恢復(fù)最快，生活質(zhì)量評(píng)分最高[10]。腹腔鏡下胃食管吻合同樣安全可行，在營(yíng)養(yǎng)方面比全胃切除更有優(yōu)勢(shì)，然而，胃酸反流、嚴(yán)重吻合口狹窄的發(fā)病率明顯高于全胃切除者，需要常規(guī)控制反流性食管炎，必要時(shí)預(yù)防性用藥，同時(shí)其需面臨殘胃癌變的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

2.食管管狀胃吻合 腹腔鏡下管狀胃消化道重建，需保留胃右動(dòng)脈幽門支及胃網(wǎng)膜右血管，沿胃小彎選閉合器閉合切斷胃小彎胃組織直至預(yù)留的幽門血管處，管狀胃橫徑保持在3～5 cm，長(zhǎng)度在15～20 cm，保留殘胃的容積須達(dá)到原有胃容積的50%以上[6]。2001年Uyama等[12]首次報(bào)道全腔鏡下行近端胃切除管狀胃重建，管狀胃使食物快速通過(guò)，避免了食物的潴留，同時(shí)切除了大部分胃，減少了胃酸的分泌，客觀上減少了反流的物質(zhì)基礎(chǔ)，能有效預(yù)防食管反流的發(fā)生。根據(jù)術(shù)后2年的隨訪結(jié)果，管狀胃吻合較食管殘胃直接吻合更優(yōu)，尤其在控制反流、惡心和嘔吐方面較明顯[13]。缺點(diǎn)為：存在較長(zhǎng)的胃壁切緣，可能導(dǎo)致切緣出血及愈合不良，并且管狀胃管腔過(guò)窄易導(dǎo)致吻合口張力升高，增加術(shù)后發(fā)生吻合口瘺及吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

3.保留迷走神經(jīng)及幽門成形術(shù) 今村等[15]的保留迷走神經(jīng)近端胃切除 (保留迷走神經(jīng)的肝支、幽門支、腹腔支以及血流、迷走神經(jīng)良好支配的充分長(zhǎng)度7～8 cm胃竇區(qū)) 證明，幽門具有良好的運(yùn)動(dòng)功能。保留迷走神經(jīng)破壞了十二指腸液和酸性胃液的協(xié)同作用，進(jìn)而起到一定的抗反流作用[16]。Matsui等[17]在保留迷走神經(jīng)及李茂然等[18]保留迷走神經(jīng)肝支的腹腔鏡管狀胃與食管的側(cè)側(cè)吻合術(shù)，治療位于胃上1/3部位的早期胃癌，一定程度上預(yù)防了近端胃切除術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生，提高了病人生活質(zhì)量，但缺乏同期其他術(shù)式的對(duì)照比較。

食管胃吻合加幽門成形術(shù)，傳統(tǒng)的近端胃切除后的食管-殘胃吻合術(shù)破壞了胃食管交界處的解剖結(jié)構(gòu)，易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生反流性食管炎。加行幽門成形術(shù)能加快殘胃的排空速度，緩解術(shù)后的胃潴留，并減輕腹脹、惡心和嘔吐癥狀，且其術(shù)后生活質(zhì)量的總體評(píng)分顯著高于單純的食管胃吻合術(shù)[19]。但是幽門成形后產(chǎn)生膽汁反流，并且成為胃酸、膽汁向食管反流的主要原因。

4.食管下括約肌的保留 生理學(xué)上，在食管與胃賁門連接處以上，有一段長(zhǎng)約4～6 cm的高壓區(qū)(食管下括約肌，lower esophageal sphincter, LES)，是正常情況下阻止胃內(nèi)容物逆流入食管的屏障，一直認(rèn)為L(zhǎng)ES內(nèi)靜息壓力降低是反流性食管炎發(fā)病的最重要因素。文獻(xiàn)[20]報(bào)道9例行保留LES的腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)(LES-p LAPG)病人，無(wú)一例病人出現(xiàn)反流癥狀。LES-p LAPG是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、安全和可行的技術(shù)，以防止食管反流或狹窄。但其手術(shù)適應(yīng)證的把握較為嚴(yán)格，腫瘤應(yīng)位于胃中或中上部大彎區(qū)域，腫瘤邊緣距胃食管結(jié)合部至少滿足5 cm，腫瘤病期早(cT1N0M0期)，盡可能保留左膈下血管，確保賁門區(qū)血液供應(yīng)[21]。如快速病理檢測(cè)切端陰性，可行保留賁門的近端胃切除。

5.食管胃吻合雙瓣成形術(shù) 腹腔鏡完成胃切除，在殘胃上標(biāo)記一“H”形(寬度為2.5 cm,上下間距3.5 cm)，距殘胃頂端3～4 cm；沿著“H”形標(biāo)記線分離漿膜與胃肌層，制作漿肌瓣；在“H”形橫行上邊4等分間斷縫合食管后壁,橫行下邊與切開(kāi)的胃壁間斷縫合3針，食管后壁斷端全層與胃壁黏膜和肌層連續(xù)縫合，食管前壁與胃間斷縫合，雙瓣間斷縫合包繞吻合口[22]。食管胃吻合處雙瓣成形術(shù)類似于再造賁門，起到單向活瓣的作用，可減少反流性食管炎的發(fā)生率[23]，利用胃前壁漿肌瓣覆蓋吻合口,相當(dāng)于將吻合口加固，降低了吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。Hayami等[24]比較腹腔鏡近端胃切除雙瓣成形術(shù)(laparoscopic proximal gastrectomy with double-flap technique，LPG-DFT)與腹腔鏡全胃切除術(shù)(laparoscopic total gastrectomy，LTG)，在平均手術(shù)時(shí)間方面LPG-DFT較LTG延長(zhǎng)。LPG-DFT操作較復(fù)雜，且對(duì)術(shù)者腔內(nèi)縫合技術(shù)要求較高，術(shù)后應(yīng)關(guān)注是否有吻合口狹窄的發(fā)生，但有較好的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況。

二、食管殘胃間接吻合法

食管殘胃間空腸間置術(shù)有多種術(shù)式，空腸段間置術(shù)可以明顯地降低反流性食管炎的發(fā)生率，而空腸袋間置術(shù)不但反流性食管炎發(fā)生率較低，且施行空腸袋間置術(shù)擴(kuò)大了空腸腔的容量，可起到代胃的作用，明顯地延緩了食物的排空時(shí)間。

1.空腸間置 單通道空腸間置可分為：間置空腸吻合(jejunal interposition，JI)、空腸儲(chǔ)袋間置法吻合(jejunal pouch interposition，JPI)，該法將一段空腸吻合于食管與殘胃之間，利用空腸本身對(duì)酸性胃液的耐受性及腸道的自然蠕動(dòng)，在殘胃與食管之間構(gòu)筑了一道抗反流屏障，同時(shí)減低了胃食管直接吻合的張力，具有較高的安全性[25-26]。由于JI和JPI術(shù)式復(fù)雜，腹腔鏡下操作技術(shù)難度較大，因此，腹腔鏡下近端胃切除術(shù)后采用 JI 或 JPI 目前報(bào)道較少。2000年Uyama等[27]首次報(bào)道3例胃上部癌病人在全腔鏡下行空腸間置消化道重建，手術(shù)時(shí)間為(614.0±80.5) min，腔鏡下行該手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，臨床上難推廣。在Takagawa等[28]比較近端胃切除術(shù)后行JI和JPI的研究顯示，JPI組術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于JI組，且術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月消化道癥狀(惡心、嘔吐、燒心等) 的發(fā)生亦顯著低于后者，而術(shù)后1年食物攝入量JPI組則明顯優(yōu)于 JI 組。且JPI病人比全胃Roux-en-Y 病人在術(shù)后1年有更好的生活質(zhì)量[29]。然而，JI、JPI需要利用較多吻合器完成多個(gè)吻合，操作過(guò)程繁冗，明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及增加手術(shù)費(fèi)用，增加胃排空障礙風(fēng)險(xiǎn)，引起腹脹等臨床癥狀[30]。

2.功能性單通道袢式間置空腸吻合法 國(guó)內(nèi)郝希山教授提出一種新的改良術(shù)式,稱“功能性空腸間置代胃術(shù)”，空腸不予切斷，近年來(lái)，不切斷空腸以保持腸道神經(jīng)肌肉連續(xù)性的術(shù)式得到了臨床重視。與該術(shù)相同的功能性單通道袢式間置空腸吻合法在腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)中也得到應(yīng)用，我國(guó)學(xué)者張賢坤等[31]報(bào)道在腹腔鏡下行功能性單通道袢式間置空腸吻合術(shù)治療近端胃癌，不需切斷腸管，保持了腸道連續(xù)性，污染小，保證了腸管血運(yùn)，空腸的順蠕動(dòng)增加了食物的運(yùn)輸功能，明顯降低了反流性食管炎及傾倒綜合征的發(fā)生。保留殘胃且食物通過(guò)十二指腸，增加了消化酶的消化作用，改善病人術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[25]。該手術(shù)操作較復(fù)雜、繁瑣，對(duì)術(shù)者有較高的腹腔鏡手術(shù)技巧及熟練程度的要求，同時(shí)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)吻合方式。

3.改良單通道法、雙通道法 近幾年來(lái)較多文獻(xiàn)[26,32-33]報(bào)道腹腔鏡下改良的單通道空腸間置術(shù)(laparoscopic jejunal interposition，L-JIP)及雙通路消化道重建(laparoscopic double tract，L-DT)。在保證腫瘤安全切緣的前提下，自幽門環(huán)保留 10 cm 長(zhǎng)度的遠(yuǎn)端胃為宜。保留過(guò)多可能導(dǎo)致殘胃缺血，影響吻合口愈合及殘胃功能；保留過(guò)少則可能導(dǎo)致術(shù)后反流和進(jìn)食差；距屈氏韌帶15～20 cm截?cái)嗫漳c上段，保護(hù)好空腸血供；將其遠(yuǎn)端空腸與食管殘端作端-側(cè)吻合；殘胃空腸吻合位置應(yīng)確保食管空腸吻合口無(wú)張力，同時(shí)也應(yīng)避免上述兩吻合口之間的空腸冗長(zhǎng)，10～15 cm 為宜，殘胃空腸吻合口為6 cm。距殘胃空腸吻合口15～20 cm作近端空腸與遠(yuǎn)端空腸端-側(cè)吻合[32]，這樣完成L-DT。而在殘胃空腸吻合口下方使用無(wú)刀片的線性閉合器，將食管空腸通路封閉，此法就完成了L-JIP。而L-JIP可能被認(rèn)為是保留胃功能較為理想的方法。

L-DT較單通道空腸間置吻合不同之處在于無(wú)須關(guān)閉胃空腸吻合口下方通道，食物可以直接進(jìn)入空腸，避免胃排空障礙，減輕食物對(duì)胃竇的刺激，從而減少胃酸的分泌[30]，雙通道的吻合方式同時(shí)也保留了十二指腸通道，術(shù)后鐵和維生素B12的吸收較全胃切除更有優(yōu)勢(shì)[26]。Nomura 等[7]通過(guò)對(duì)腹腔鏡下近端胃切除術(shù)后行L-DT(10例)和L-JIP(10例) 的療效比較發(fā)現(xiàn)，L-DT組術(shù)后體重減輕較L-JIP組明顯，且在進(jìn)食30 min后檢測(cè)血漿胰島素升高水平更加明顯，而在30 min和60 min后血糖升高濃度相對(duì)平緩，更適合胃癌糖耐量減低病人。L-DT具有適當(dāng)擴(kuò)大儲(chǔ)器容積以增加進(jìn)食量，減慢食糜進(jìn)入小腸的速度，防止傾倒綜合征，盡量使食物通過(guò)十二指腸以利消化功能的協(xié)調(diào)，兼有食管-空腸吻合重建與單純食管-殘胃吻合重建兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) 。

三、結(jié)語(yǔ)

腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)中許多改進(jìn)措施降低其反流性食管炎的發(fā)生率，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展以及吻合器械的不斷改進(jìn)，保證腫瘤根治性前提下，最大限度地保留殘余正常組織的功能、提高病人生活質(zhì)量，是我們追求的目標(biāo)之一。中上部胃癌發(fā)病率的逐年上升及人們對(duì)生活質(zhì)量的重視，消化道重建方式必將得到人們的重視，新的吻合技術(shù)(如L-JIP、L-DT)有望成為近端胃切除術(shù)后消化道重建的主流選擇，更好地化解保留殘胃功能和減少食管反流之間的矛盾，以最少的創(chuàng)傷與最安全的吻合給病人帶來(lái)最大的獲益。