毛面和光面乳房假體隆乳術(shù)后并發(fā)癥研究進(jìn)展

王可可，穆大力

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形八科，北京 100144)

隆乳術(shù)是目前世界上最普遍的美容整形手術(shù)之一。據(jù)國際美容整形外科學(xué)會統(tǒng)計，2017年全球假體隆乳術(shù)1 540 289例(其中硅膠假體1 469 606例，鹽水假體70 683例)，占當(dāng)年總隆乳術(shù)的91.8%(其中硅膠假體87.6%，鹽水假體4.2%)，與2016年國際美容整形外科學(xué)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)相比，2017年全球假體隆乳手術(shù)總量增加了2.0%[1-2]。為適應(yīng)不同人群的需求，目前乳房假體種類繁多，根據(jù)其表面紋理大致分為毛面假體和光面假體；根據(jù)假體填充材料分為硅凝膠假體和鹽水假體；根據(jù)假體形狀分為解剖形假體和圓形假體；根據(jù)假體體積分為可變體積假體和固定體積假體等[3-4]。其中假體不同的表面紋理因其隆乳術(shù)后并發(fā)癥差異受到廣泛關(guān)注。世界各地不同假體的使用率差別很大，其中美國光面假體占87%，毛面假體僅占13%[5-6]，而在歐洲和澳大利亞，毛面假體的使用達(dá)到了90%[7]。目前中國尚無相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。近年來學(xué)者們針對假體表面紋理進(jìn)行了大量的臨床研究，現(xiàn)就毛面和光面乳房假體隆乳術(shù)后并發(fā)癥研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為整形外科醫(yī)師及患者提供更優(yōu)選擇。

1 乳房假體表面紋理的演變

1962年，第一代硅膠乳房假體由Dow Corning公司生產(chǎn)，其外殼是一種薄而光滑的硅樹脂彈性體，由于外殼的質(zhì)量以及凝膠黏合度欠佳等問題導(dǎo)致高包膜攣縮發(fā)生率[8]。為降低包膜攣縮發(fā)生風(fēng)險以及獲得更好美學(xué)效果，1972年，第二代硅凝膠假體問世。與第一代相比，第二代假體外殼突出的特點是其聚氨酯涂層。研究發(fā)現(xiàn)聚氨酯外殼形成的表面紋理降低了包膜攣縮的發(fā)生風(fēng)險，而且其與周圍組織的黏附作用營造了“單乳房”效果。然而，隨后的研究發(fā)現(xiàn)聚氨酯分解產(chǎn)物2,4-二氨基甲苯具有致癌可能，并且臨床上聚氨酯外殼出現(xiàn)分層現(xiàn)象，這導(dǎo)致二代假體被摒棄[9-10]。隨后第三代假體誕生,第三代假體外殼由多層硅膠彈性體組成，其增加了外殼厚度，解決了凝膠滲漏問題，而且假體外殼突破性地采用毛面紋理模仿聚氨酯，降低了包膜攣縮發(fā)生率。然而，1992年美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)禁止了所有第三代硅膠假體，要求制造商提供額外的安全性和有效性數(shù)據(jù)。這一禁令促使第四代和第五代硅凝膠假體的產(chǎn)生，第四代和第五代假體的生產(chǎn)遵照美國FDA指令以及隨后有關(guān)外殼厚度和黏合度參數(shù)的新標(biāo)準(zhǔn)，提高了假體質(zhì)量，同時創(chuàng)新性發(fā)明了多種假體表面紋理以及多種假體外形，以適應(yīng)臨床需求[3]。但是由于美國FDA的禁令，美國整形外科醫(yī)師至今習(xí)慣于使用光面假體隆胸，而除美國之外的其他國家，假體隆乳手術(shù)幾乎都使用毛面假體[7]。與光面乳房假體相比，毛面假體隆乳術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥如包膜攣縮、假體破裂、移位及再手術(shù)等發(fā)生率較低，而乳房假體相關(guān)的間變性大細(xì)胞淋巴瘤(breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma,BIA-ALCL)的發(fā)生風(fēng)險較高[11-25]。

2 毛面與光面假體隆乳術(shù)后并發(fā)癥

2.1纖維包膜攣縮 纖維包膜攣縮是假體隆乳術(shù)最常見的并發(fā)癥，臨床上，包膜攣縮依據(jù)Baker分級分為四級[26]，Ⅰ/Ⅱ級一般無特殊處理；Ⅲ/Ⅳ級較嚴(yán)重，導(dǎo)致乳房變硬、變形、疼痛、拒絕觸摸，這往往是再手術(shù)的主要原因。然而包膜攣縮的發(fā)病機制未明，諸多研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：①感染(革蘭陽性菌占主導(dǎo)地位)；②假體形狀、大小及表面紋理；③切口部位選擇；④置入的層次；⑤無菌性炎癥(包括假體滲漏、滑石粉及術(shù)中碘伏使用)等[11,13,26-29]。目前認(rèn)為包膜攣縮是由假體包膜內(nèi)的肌成纖維細(xì)胞增生和收縮導(dǎo)致。近年來，研究證明假體表面紋理與包膜攣縮率相關(guān)，認(rèn)為毛面假體較光面假體表面積增加，使得假體表面細(xì)菌載量高于光面假體，術(shù)后感染率增加[30]。Stevens等[11]對2 560例假體隆乳手術(shù)患者進(jìn)行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，使用光面假體患者的包膜攣縮發(fā)生率是毛面假體的2.3倍。Namnoum等[12]對4 412例假體隆乳患者的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，毛面假體的包膜攣縮率顯著低于光面假體。馬少林和高偉成[13]對6個隨機對照試驗進(jìn)行了系統(tǒng)評價，結(jié)果表明，采用毛面乳房假體進(jìn)行隆乳術(shù)后1年和10年，Backer Ⅲ級以上包膜攣縮的發(fā)生率均明顯低于光面乳房假體。Liu等[14]通過對16項隨機對照試驗以及2項回顧性研究進(jìn)行累積Meta分析發(fā)現(xiàn)，與光面假體相比，毛面假體能夠顯著降低包膜攣縮發(fā)生率。Barnsley等[15]通過對7個隨機對照試驗進(jìn)行Meta分析，得出結(jié)論：毛面假體可降低包膜攣縮發(fā)生率。李詩言等[16]進(jìn)行的Meta分析表明毛面乳房假體在乳腺下平面隆乳時可明顯降低包膜攣縮率。光面假體包膜發(fā)生率高的原因可能是包膜內(nèi)的肌成纖維細(xì)胞有序排列，容易發(fā)生皺縮，而對于毛面假體，由于表面紋理不規(guī)則致使包膜內(nèi)膠原排列方向不一，同一方向的疊加力和攣縮動力降低；另外有研究在毛面假體周圍發(fā)現(xiàn)大量可抑制肌成纖維細(xì)胞生長的巨噬細(xì)胞；其他可能因素如毛面假體表面紋理增強了與周圍組織的黏附，減少了假體周圍腔隙，減少假體移動，繼而減少了創(chuàng)傷和繼發(fā)炎癥反應(yīng)[17-19]。

2.2BIA-ALCL BIA-ALCL是一種罕見的疾病。世界衛(wèi)生組織于2016年將BIA-ALCL作為間變性大細(xì)胞淋巴瘤的獨立分型[20]。第1例BIA-ALCL患者于1997年被報道，該患者在假體隆乳術(shù)后35年被診斷。截至2018年2月，全球23個國家記錄了516例病理確診的BIA-ALCL病例，其中16例死亡[31]。然而，該疾病的發(fā)病機制未明。截至2017年9月30日，美國FDA收到的BIA-ALCL病例共414例，其中9例死亡。明確假體表面紋理的272例患者中使用毛面假體隆乳的有242例(89%)，光面假體30例(11%)[32]，其他相關(guān)統(tǒng)計資料也表明，確診的BIA-ALCL的病例中毛面假體比例明顯高于光面假體[21-24]。有研究顯示，BIA-ALCL的發(fā)病可能與亞臨床感染有關(guān)。這一過程中觸發(fā)了人體的炎癥和免疫系統(tǒng)的反應(yīng)，結(jié)合自身基因的易感性，導(dǎo)致BIA-ALCL的發(fā)生[33-35]。Kadin等[36]通過對1例遲發(fā)血清腫患者(發(fā)生于術(shù)后22年)的血清液和外周血檢測，發(fā)現(xiàn)乳房假體周圍漿液及外周血中CD30+活化T細(xì)胞增加，分析表明BIA-ALCL期可能是CD30+T細(xì)胞異常增生的終末期。鑒于在BIA-ALCL病例中毛面假體與之關(guān)聯(lián)度大，有研究者認(rèn)為毛面假體的表面積大，相對的細(xì)菌負(fù)荷高于光面假體，繼而對淋巴系統(tǒng)刺激大，細(xì)胞轉(zhuǎn)化風(fēng)險高[37]。此外，有學(xué)者推斷機體免疫系統(tǒng)可能對毛面假體某部分有反應(yīng)，且相對粗糙的表面對周圍組織刺激性大，炎癥反應(yīng)風(fēng)險增加[38]。對BIA-ALCL病例中腫瘤包膜的研究發(fā)現(xiàn)包膜中革蘭陰性菌占主導(dǎo)地位[37]。這一發(fā)現(xiàn)為預(yù)防BIA-ALCL提供了方向。此外，BIA-ALCL最常見的臨床表現(xiàn)是晚期血清腫或者假體周圍滲液。大多數(shù)病例在假體植入后8～10年出現(xiàn)癥狀[39]。目前診斷BIA-ALCL首選彩色多普勒超聲、磁共振成像等影像學(xué)檢查，明確積液的部位行細(xì)針穿刺抽液，或進(jìn)行淋巴活檢，標(biāo)本進(jìn)行免疫組織化學(xué)、微生物及細(xì)胞學(xué)檢查協(xié)助診斷[40-41]。對于確診BIA-ALCL的病例，目前主要是通過手術(shù)治療取出假體并切除包膜及病變部位。如果包膜外的病灶不能完全清除，患者后期需輔助放化療或苯妥昔單抗療法。值得注意的是，近年來，由于相關(guān)病例的報道，人們對BIA-ALCL越來越關(guān)注，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2015年全球有173例假體隆乳患者被確診BIA-ALCL,而同年行假體隆乳和乳房重建的女性有364 000例；乳房假體相關(guān)ALCL發(fā)生風(fēng)險為0.003%,BIA-ALCL淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率約為0.000 4%；確診BIA-ALCL并且3年內(nèi)沒有解決的概率約為0.000 2%。而假體隆乳術(shù)后10年其他并發(fā)癥的發(fā)生率：假體破裂率為8.7%；包膜攣縮率為13.5%；再手術(shù)率為13.5%[42]。基于以上數(shù)據(jù)的比較，不難發(fā)現(xiàn)，假體隆乳術(shù)導(dǎo)致BIA-ALCL發(fā)生率極低，乳房假體具有長期的腫瘤安全性。

2.3雙包膜/遲發(fā)血清腫 雙包膜和遲發(fā)血清腫是近年來新發(fā)現(xiàn)的隆乳術(shù)后并發(fā)癥，病因未明。雙包膜是指假體隆乳術(shù)后在假體周圍形成的兩層不同的包膜囊，內(nèi)層包膜附著于假體表面，外層包膜附著于胸肌或乳腺組織表面，內(nèi)外兩層包膜囊之間有寬松的間隙，可有滑液存在，若兩層包膜沒有完全包裹乳房假體，則被視為部分雙包膜[43]。雙包膜病理切片提示：內(nèi)層包膜由纖維組織構(gòu)成，外層包膜除纖維結(jié)締組織外，還存在淋巴細(xì)胞的浸潤以及血管炎癥反應(yīng)[44]。Van Slyke等[45]通過對539例使用不同假體類型隆乳患者進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)雙包膜僅見于Biocell?假體病例中，遲發(fā)血清腫多出現(xiàn)在Biocell?假體中(P=0.001 3)。Hall-Findlay[46]研究也得到了類似結(jié)論即雙包膜和遲發(fā)血清腫僅見于毛面假體隆乳術(shù)后，而在光面假體隆乳術(shù)后極為罕見。目前關(guān)于雙包膜形成的病理生理學(xué)機制一直存有爭議。有學(xué)者提出機械病原學(xué)，而也有學(xué)者認(rèn)為假體周圍積液是其根本原因[46-50]?；诋?dāng)前的文獻(xiàn)，有學(xué)者對雙包膜的病因?qū)W提出了4個假說：①基于假體在大的組織袋內(nèi)運動，假體宏觀及微觀運動阻礙了假體表面與周圍組織的黏附[51]；②機械病原學(xué)，即假體上施加的剪切應(yīng)力將假體從被膜上撬開;這種分離導(dǎo)致了與假體直接接觸的雙包膜內(nèi)層的產(chǎn)生；Hall-Findlay[46]和Toscani等[52]提出，假體外殼與原始被膜持續(xù)性的摩擦導(dǎo)致了漿液積聚，漿液中的細(xì)胞再種植于假體表面，啟動了包膜新內(nèi)層的發(fā)展；③基于假體周圍形成了不同病因的血清腫，導(dǎo)致了新包膜的形成[49]；④也是基于機械原理，提出剪切力導(dǎo)致假體包膜復(fù)合體從周圍乳房組織中脫離，從而使原來的包膜與毛面假體結(jié)合，隨后在其外部形成新的外層包膜[47-48]。但各個假說并無充分的臨床研究。

2.4假體移位 假體移位是假體隆乳術(shù)常見的并發(fā)癥。假體移位嚴(yán)重影響乳房美學(xué)效果，也是隆乳術(shù)后再手術(shù)的原因之一。假體移位分為向下、向上、側(cè)方移位以及中心移位。其中假體向下移位最常見[26,53-56]。假體下移導(dǎo)致假體低于乳房下皺襞，假體位置低于預(yù)期。造成假體移位的因素很多，如患者自身條件，隆乳術(shù)的手術(shù)方式、手術(shù)切口、假體置入層次以及假體自身形狀、表面紋理等。Chopra等[25]通過對21篇臨床研究進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)與光面圓形硅膠假體相比，毛面解剖形高聚硅膠假體的位移發(fā)生率較低(RR=0.29，95%CI0.15～0.56,P<0.001)。原因可能是毛面假體的表面紋理使假體本身摩擦系數(shù)增大，與周圍組織摩擦阻力增加，這使得其較光面假體在腔隙內(nèi)更加穩(wěn)定[18]。值得注意的是，解剖形假體均為毛面假體，與圓形假體(無論光面還是毛面)相比，解剖形假體因旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致假體錯位的風(fēng)險遠(yuǎn)高于圓形假體[25]。

2.5再手術(shù)率 假體隆乳術(shù)后再次手術(shù)的原因包括對假體安全性的顧慮；對假體大小認(rèn)同的改變；對假體外形不滿意；包膜攣縮導(dǎo)致乳房變硬；假體破裂；假體移位等，其中包膜攣縮是造成再手術(shù)的主要原因。毛面假體能夠降低包膜攣縮及假體移位的發(fā)生率，進(jìn)而降低再手術(shù)率[11]。對于確診BIA-ALCL的患者，手術(shù)取出假體和切除包膜及病變是治療的關(guān)鍵，現(xiàn)有的報道表明使用毛面假體隆乳的患者罹患BIA-ALCL的風(fēng)險遠(yuǎn)高于光面假體。針對BIA-ALCL，毛面假體隆乳術(shù)后再手術(shù)率較高[32]。

3 毛面假體與光面假體的長期安全性

自1962年第一代硅膠乳房假體誕生以來，乳房假體經(jīng)歷數(shù)代變遷，不斷滿足整形外科醫(yī)師和求美者的需求。假體的安全性一直是人們關(guān)注的熱點。1992年美國FDA要求假體生產(chǎn)商進(jìn)行長期的臨床試驗來證實硅凝膠假體的安全性及有效性[3]。這促成了美國硅膠假體10年核心研究，研究數(shù)據(jù)證實了硅凝膠乳房假體的長期安全性[57-60]。毛面假體無論在隆乳術(shù)還是乳房再造中均可提供更理想的結(jié)果。在胸壁異常、乳房切除術(shù)后軟組織不良病例中，毛面假體隆乳術(shù)的治療效果更好，并可降低所有病例發(fā)生包膜攣縮的風(fēng)險。皺縮、雙包膜、晚期血清腫等在不同程度上可以根據(jù)紋理類型觀察到。同樣，罕見的BIA-ALCL發(fā)生率與毛面假體類型有關(guān)。BIA-ALCL的研究將繼續(xù)進(jìn)行，當(dāng)前的理論和數(shù)據(jù)也將隨之發(fā)展。外科醫(yī)師應(yīng)考慮在乳房假體隆胸知情同意的潛在并發(fā)癥清單中列入BIA-ALCL。包括常見的癥狀，如遲發(fā)性漿液瘤、腫塊或乳房形狀的意外改變。

4 局限性

目前硅膠假體的生產(chǎn)雖有一定的標(biāo)準(zhǔn)，但是由于制造工藝的不同，各類生產(chǎn)廠家的假體存在差別。此外整形外科醫(yī)師技術(shù)的差異、患者自身狀況以及數(shù)據(jù)獲取的環(huán)境差異，都對假體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率統(tǒng)計有影響。這就導(dǎo)致在進(jìn)行假體表面紋理的比較時，混雜因素控制不佳，比較的結(jié)果準(zhǔn)確性有待商榷。另外大部分的統(tǒng)計工作受限于各類數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫中可能包含不完善、不確切以及存在未經(jīng)核實的數(shù)據(jù)。因此，仍需要更高質(zhì)量的證據(jù)支持現(xiàn)有觀點。

5 小 結(jié)

毛面乳房假體和光面乳房假體結(jié)構(gòu)上的差異對隆乳術(shù)后并發(fā)癥有影響。美國FDA的10年核心研究證明了硅凝膠乳房假體的長期安全性，同時為毛面乳房假體在乳房的整形及修復(fù)重建外科相較于光面假體達(dá)到的更加滿意的術(shù)后效果提供依據(jù)。在胸壁異常、乳房切除術(shù)后等乳房組織薄弱的病例中，毛面假體的穩(wěn)定性能夠提供更好的術(shù)后效果。毛面假體能夠降低包膜攣縮發(fā)生率，減少再手術(shù)，穩(wěn)定性好。但其雙包膜和遲發(fā)血清腫多見。同樣，BIA-ALCL與毛面假體相關(guān)度較光面假體高。目前研究仍不完善，還應(yīng)能繼續(xù)完善假體創(chuàng)新，探索目前假體相關(guān)風(fēng)險，為患者提供更好的選擇，達(dá)到更滿意的臨床效果。