甲狀腺術(shù)中甲狀旁腺功能保護的研究進展

郭呈宇，白俊文

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院甲乳外科B區(qū)，呼和浩特 010000)

在甲狀腺手術(shù)過程中，甲狀旁腺因體積較小,位置和數(shù)量不恒定,顏色與淋巴結(jié)、脂肪或甲狀腺增生的小結(jié)節(jié)難以辨認而大大增加了損傷、誤切、挫傷或血供受損的概率[1],尤其是下位甲狀旁腺，常與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)“混”在一起。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃已成為甲狀腺乳頭狀癌的常規(guī)術(shù)式，清除不夠可導致腫瘤局部復發(fā)，清除過度又可引起甲狀旁腺、喉返神經(jīng)及周圍重要組織的損傷，導致術(shù)中甲狀旁腺血管損傷或誤切[2]。通常將甲狀腺手術(shù)后第1 天測得的甲狀旁腺激素<12 ng/L，鈣離子<2.1 mmol/L診斷為短暫性甲狀旁腺功能減退，術(shù)后6個月仍需口服鈣劑和維生素D者診斷為永久性甲狀旁腺功能減退[3]。有資料顯示，甲狀腺全切或近全切手術(shù)后患者發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退的概率高達2%～33%[4]。甲狀腺外科的理念正逐步從“喉返神經(jīng)保護”過渡為“甲狀旁腺功能保護”[5]。目前臨床對于甲狀旁腺功能保護的研究有了新進展[6]，如利用精細被膜解剖法、染色劑或超聲刀、雙極電凝輔助器械等對甲狀旁腺進行保護，這也為進一步減少甲狀旁腺功能減退的發(fā)生創(chuàng)造了可能?，F(xiàn)就近年來臨床中各種保護甲狀旁腺功能的方法進行綜述。

1 甲狀旁腺的解剖結(jié)構(gòu)

甲狀旁腺位于甲狀腺左右腺葉背面,真假被膜之間，呈圓形或橢圓形,較脂肪顏色略深,較淋巴結(jié)質(zhì)地柔軟,一般為3～8枚，大部分為4枚。甲狀旁腺、甲狀腺與咽等附屬結(jié)構(gòu)具有同源性。上位甲狀旁腺位于甲狀腺上極背側(cè),神經(jīng)入喉點水平附近，位置相對固定,與甲狀腺外側(cè)部關(guān)系較密切;下位甲狀旁腺與胸腺共同移入縱隔,與胸腺關(guān)系密切,位置比較游離。供應(yīng)甲狀腺的血管豐富且脆弱,極易因各種原因發(fā)生痙攣甚至缺血。甲狀腺上動脈主要為上位甲狀旁腺供血[7],并且多在進入甲狀腺前發(fā)出,這也是甲狀腺術(shù)后患者出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能減退的原因;甲狀腺下動脈主要供應(yīng)下位甲狀旁腺。對于甲狀旁腺的保護應(yīng)遵循“1+X”原則,“1”即在每1例甲狀腺手術(shù)中至少保留1枚甲狀旁腺，應(yīng)將發(fā)現(xiàn)的每一枚甲狀旁腺都當作最后(唯一)一枚甲狀旁腺來仔細辨認及保護;“X”即應(yīng)盡可能多地保護甲狀旁腺。有證據(jù)表明,即使術(shù)中已證實甲狀旁腺原位保留,因結(jié)扎甲狀腺下動脈，術(shù)后仍可能出現(xiàn)低鈣。因此，嚴格掌握甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證,術(shù)中精細被膜解剖并原位保護甲狀旁腺,術(shù)后積極處理并發(fā)癥等非常重要[8-9]。

2 甲狀腺術(shù)中保護甲狀旁腺功能的方法

2.1精細被膜解剖法原位保護甲狀旁腺 甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)的甲狀旁腺功能減退以及低鈣血癥大部分是由甲狀旁腺血供發(fā)生障礙引起的[10],因此在甲狀腺手術(shù)中,應(yīng)始終遵循“上近下遠”的操作原則，以保護喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等重要結(jié)構(gòu)。精細被膜解剖法最早由Thompson[11]提出,主張在甲狀腺手術(shù)中始終緊靠甲狀腺真被膜,在處理下極時不常規(guī)結(jié)扎下動脈及喉返神經(jīng)與甲狀旁腺,而是將緊貼真被膜的軟組織全部推移剝離,從而保留甲狀腺下動脈至甲狀腺被膜間的組織,盡可能保留甲狀旁腺的血液供應(yīng)[12]。此時若出現(xiàn)甲狀旁腺腺體淤血,顏色變暗,如果血供完整保留,經(jīng)過一段時間顏色可自行恢復；若甲狀旁腺被膜下淤血,則可以用針尖扎孔減壓盡量保留甲狀旁腺,以防止甲狀旁腺術(shù)后發(fā)生血腫甚至萎縮壞死。甲狀旁腺自身有包膜,從而與甲狀腺等周圍組織以及器官分開,這也是精細被膜解剖法原位保護甲狀旁腺的解剖基礎(chǔ)。

甲狀旁腺的原位保護與甲狀旁腺的類型關(guān)系密切。根據(jù)甲狀腺與甲狀旁腺的位置關(guān)系以及從甲狀腺分離出的甲狀旁腺顏色的變化，可將甲狀旁腺分為3種類型[13]。A型:非附著型(安全和胸腺型)，甲狀旁腺與甲狀腺體不附著,甲狀腺切除后血液供應(yīng)充足,無顏色變化。B型:部分依賴型，B1:附著于甲狀腺,但與甲狀腺分離后仍有足夠的血液供應(yīng),甲狀腺切除后無變色。B2:附著于甲狀腺,部分血液來源于甲狀腺,分離后容易變色,一旦出現(xiàn)顏色變化,應(yīng)減輕淤血,如果顏色未從深紅色變回粉紅色,此時應(yīng)行甲狀旁腺自體移植。B3:血液供應(yīng)主要來源于甲狀腺,難以原位保留,但也有機會被保留或處理為B2型,如果難以保留,將變?yōu)镃型,并需要進行自體移植。C型:完全附著型(風險型、種植類型)，甲狀旁腺的血供完全由甲狀腺提供,常常被甲狀腺包裹,需要直接進行自體移植。綜上,想要原位保留甲狀旁腺除使用精細被膜解剖法外,還要仔細辨認甲狀旁腺的類型,根據(jù)類型選擇合適的方法對甲狀旁腺進行保護。

精細被膜解剖法有助于降低甲狀旁腺損傷風險,減少術(shù)后低鈣血癥和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生[14]。程順周和王海燕[15]研究表明,相較于傳統(tǒng)手術(shù)方法,精細被膜解剖法可明顯降低喉返神經(jīng)損傷以及甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能低下以及低鈣血癥的發(fā)生率。

2.2利用著色劑保護甲狀旁腺

2.2.1亞甲藍 示蹤保護劑有正、負之分,亞甲藍作為一種正染色保護劑,不僅是一種氧化劑,還是一種解毒劑,其進入人體后即隨尿液排出,基本不會在人體代謝。亞甲藍也是一種淋巴示蹤劑，具有較強的淋巴靶向性，在淋巴組織中吸收很快，能清楚地顯示淋巴管與淋巴結(jié)。亞甲藍不僅被用于甲狀旁腺功能、喉返神經(jīng)及甲狀腺下動脈的保護,還被廣泛用于前哨淋巴結(jié)活檢。甲狀旁腺染色不是一種新技術(shù),最早出現(xiàn)于1966年,Klopper和Moe[16]在犬身上使用甲苯胺藍和臺盼藍(甲苯胺的衍生異構(gòu)體),在發(fā)現(xiàn)它們的潛在致畸作用后,逐漸被亞甲藍取代。

甲狀旁腺的淋巴、血管結(jié)構(gòu)非常致密,組織的這種特性對于亞甲基藍染色至關(guān)重要。大部分關(guān)于甲狀腺術(shù)中甲狀旁腺染色的研究是通過靜脈或動脈內(nèi)注射亞甲藍進行的，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前經(jīng)外周靜脈輸注亞甲藍，正常甲狀腺組織和周圍淋巴結(jié)的染色時間約為30 min,甲狀旁腺達120 min；甲狀腺呈疏松的淡藍色,甲狀旁腺則呈致密的深藍色，染色成功率為80.56%(29/36),術(shù)后未發(fā)生甲狀旁腺功能減退[17]；1971年Dudley[18]的研究也證明了這一觀點。亞甲藍注射速度過快或藥物劑量過大均可導致不良反應(yīng)[19],與5-羥色胺再攝取抑制劑一起使用可誘發(fā)神經(jīng)毒反應(yīng)。還有一種方法是術(shù)中將亞甲藍從甲狀腺下動脈注入，因為甲狀旁腺的血供80%來源于甲狀腺下動脈，少數(shù)來源于甲狀腺最下動脈及上下動脈吻合支，注射5～15 min后甲狀旁腺呈深藍色正顯影，而甲狀腺呈淺藍色負顯影，但是這種情況可能因甲狀腺下動脈痙攣、過細或被刺破導致甲狀腺及周圍淋巴結(jié)被同樣染色而失敗[17]。

研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中可以在甲狀旁腺區(qū)域噴灑亞甲藍，一般甲狀旁腺3 min就可以褪去藍色，變?yōu)樵瓉淼狞S色，而甲狀腺則超過15 min，這主要是因為甲狀旁腺區(qū)域血管-淋巴結(jié)構(gòu)致密[20]。該方法還可以將喉返神經(jīng)和甲狀腺下動脈負染，從而保護甲狀旁腺、喉返神經(jīng)及甲狀腺下動脈，但由于研究的樣本量較少，結(jié)果尚待進一步證實。行甲狀腺切除術(shù)時,將極微量(0.02～0.05 mL)的亞甲藍注射到甲狀腺靠近下極的被膜下,即刻可見甲狀腺被膜下腺體被染成深藍色,而甲狀旁腺未被染色,經(jīng)過一段時間中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)也著色，染色成功率較高，以上提到的所有方式均是通過藍染甲狀旁腺正顯影保護，此時通過改變注射方式及部位，可使亞甲藍作為一種正染色保護劑藍染甲狀腺及周圍淋巴結(jié)而負顯影甲狀旁腺。該方法不通過靜脈注射且注射劑量小,使用安全,可以減少不良反應(yīng)發(fā)生以及避免示蹤起始時間長、持續(xù)時間短等缺點。亞甲藍染色法因具有操作方便、染色時間短、安全、有效、價格低廉、檢出率高等優(yōu)點而值得臨床廣泛推廣。

2.2.2納米碳 納米碳為黑色混懸液，是一種負染色保護劑,也是一種淋巴示蹤劑,具有淋巴系統(tǒng)趨向性[21]。納米碳顆粒直徑較毛細淋巴管內(nèi)皮細胞間隙小,而較毛細血管內(nèi)皮細胞間隙大,所以不能進入血液循環(huán),而是聚集在淋巴結(jié),使之黑染[22]。因此，在甲狀腺手術(shù)中甲狀腺及淋巴結(jié)被染成黑色,而負顯影甲狀旁腺以達到功能保護的作用[23]。目前我國應(yīng)用納米碳的病例中尚無不良反應(yīng)的報道。與亞甲藍相比,納米碳具有色彩對比度高、染色率高、持續(xù)時間長,染色速度快、淋巴趨向性強等優(yōu)點而更具臨床推廣性。

2.3超聲刀對于甲狀旁腺功能的保護 甲狀腺血供豐富，在處理甲狀腺血管時需要不斷結(jié)扎、止血，步驟繁瑣，花費時間長，且存在結(jié)扎線脫落的風險，造成術(shù)后出血等嚴重并發(fā)癥，甚至導致患者死亡。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，更多新技術(shù)運用到甲狀腺手術(shù)中。超聲刀被廣泛用于甲狀腺手術(shù)中，其止血效果突出，并且局部溫度低于85 ℃，熱傳播距離<0.5 cm，減少了熱損傷等并發(fā)癥發(fā)生。超聲刀不僅縮短了手術(shù)時間,且更加安全、高效，術(shù)野更清晰,便于重要結(jié)構(gòu)的精細解剖,從而達到原位保護甲狀旁腺的目的。宋玉成等[24]對使用超聲刀完成甲狀腺手術(shù)的98例患者進行隨訪發(fā)現(xiàn),術(shù)后僅有8例患者出現(xiàn)口周或四肢麻木,1例患者出現(xiàn)輕微抽搐,未發(fā)生無永久性甲狀旁腺功能減退,并發(fā)癥的發(fā)生率較未使用超聲刀組低。因此,具備良好專業(yè)技術(shù)水平的同時掌握更多先進技術(shù),并將這些融合,可更好地保護甲狀旁腺。

2.4雙極電凝對甲狀旁腺功能的保護 甲狀腺手術(shù)的難點在于如何分離精細的解剖結(jié)構(gòu)以及保護豐富的血供。而甲狀旁腺的血供又是甲狀腺手術(shù)的“重點保護對象”,其間連接非常緊密,并被豐富的血管包繞,尤其是甲狀旁腺。這時應(yīng)選用更為精細的工具進行操作,雙極電凝的尖端直徑為0.7 mm,對細小血管的凝閉止血功能較好,其原理是通過高溫使蛋白質(zhì)發(fā)生脫水凝固,進而閉合血管,與此同時自動斷電。電凝時僅對兩躡尖之間的組織作用,而以外的組織不受影響。除此之外，雙極電凝還有分離、夾持的作用,通過降低產(chǎn)熱，預防組織粘連。邱堃等[25]的研究表明，與傳統(tǒng)結(jié)扎方法相比，雙極電凝手術(shù)時間短、切口小，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后并發(fā)癥等較少。

3 甲狀旁腺自體移植

甲狀旁腺自體移植是將無法原位保留或誤切的經(jīng)冰凍切片證實的甲狀旁腺移植到胸鎖乳突肌等部位,以便減少甲狀旁腺功能減退的情況。1892年,首先在貓的體內(nèi)完成了此項試驗，1926年首次進行了人體試驗[26]。目前甲狀旁腺自體移植有種植法和注射法兩種。種植法是將經(jīng)冰凍切片證實的甲狀旁腺用組織剪或手術(shù)刀切成<1 mm的顆粒狀或體積不超過13 mm的碎粒,將同側(cè)胸鎖乳突肌鈍性分離成大約1 mL的間隙,將切割好的甲狀旁腺放入間隙中,用不可吸收線縫合[27]。鈍性分離的胸鎖乳突肌必須徹底止血,防止發(fā)生血腫影響甲狀旁腺功能。注射法是將甲狀旁腺剪成近似于勻漿狀,用1～2 mL的無菌平衡鹽溶液與其混合,放入注射器中將其注射到同側(cè)胸鎖乳突肌肌腹中,注意深度,避免懸液在術(shù)野內(nèi)彌漫、集聚,影響甲狀旁腺的存活,此種方法尤為適用于腔鏡甲狀腺手術(shù)。此外,甲狀旁腺種植的部位還包括胸肌、斜方肌,甚至是前臂、腹壁等皮下組織。

4 術(shù)后并發(fā)癥的處理

甲狀腺手術(shù)中通常應(yīng)至少保留2個甲狀旁腺才不會發(fā)生甲狀旁腺功能減退[28]。甲狀旁腺的損傷、誤切以及血供障礙均可導致甲狀旁腺功能減退,主要表現(xiàn)為低鈣血癥,該并發(fā)癥常發(fā)生于術(shù)后1～3 d。除了上述原因外,患者由于大量補液導致尿鈣增加、血液稀釋、手術(shù)中降鈣素增加、術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)影響甲狀旁腺素水平等均可導致低鈣血癥。低鈣血癥主要表現(xiàn)為口角及四肢麻木或針刺感、抽搐、肌無力，甚至導致呼吸肌麻痹引起窒息,心力衰竭,甚至死亡。臨床中對于血清鈣低于2.0 mmol/L的無癥狀者可口服補鈣；一旦血清鈣低于1.8 mmol/L時,要警惕抽搐,應(yīng)及時靜脈補鈣(葡萄糖酸鈣)和維生素D[1,25-(OH)2D3][29],并及時調(diào)整鈣劑和維生素D的用量以及是否需要繼續(xù)服用,以避免長期用藥而導致尿路結(jié)石、維生素D中毒等嚴重并發(fā)癥[30]。飲食上應(yīng)限制含磷食物的攝入,如魚、瘦肉、蛋類以及牛奶等,以免影響鈣吸收。

5 結(jié) 語

對于甲狀旁腺功能的保護,應(yīng)堅持在“最后一個”的原則下,嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證,盡量避免過大范圍地切除甲狀腺,合理運用精細被膜解剖法,同時采用示蹤保護劑對甲狀旁腺進行顯影,結(jié)合超聲刀等新技術(shù),從甲狀旁腺的解剖、保護技巧等多個方面對其進行保護。應(yīng)常規(guī)在術(shù)后標本中仔細辨認并尋找有無誤切的甲狀旁腺,若發(fā)現(xiàn)誤切的甲狀旁腺，應(yīng)及時進行自體移植。對于術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)積極地做好預防工作并采取正確的治療措施。