基于規(guī)則引擎的電子病歷前置質(zhì)控系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用

李曉明，王永輝，任子娟，鄭 偉，任愛玲*

（1.陸軍第81集團(tuán)軍醫(yī)院，河北張家口 075000；2.浙江和仁科技股份有限公司，杭州 310051）

0 引言

自結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)上線以來，病歷質(zhì)量管理的方式從最初的人工質(zhì)檢過渡到了系統(tǒng)自動(dòng)核查與人工核查相結(jié)合。其中系統(tǒng)自動(dòng)核查以時(shí)效性為主，夾雜一些文書內(nèi)容（如診斷結(jié)果的一致性、手術(shù)議程等）的邏輯性核查。因?yàn)橘|(zhì)控軟件的功能有限，核查的范圍有限，致使人工核查工作比較繁重，只能對病歷進(jìn)行抽檢，對運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的管控難以實(shí)施，從而影響了終末病歷質(zhì)量的提高。

根據(jù)全面醫(yī)療質(zhì)量管理的需求，為進(jìn)一步提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量、減輕質(zhì)檢人員的工作量，我院設(shè)計(jì)并應(yīng)用了電子病歷前置質(zhì)控系統(tǒng)。在該系統(tǒng)投入使用的過程中，根據(jù)病歷書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、缺陷病案判定標(biāo)準(zhǔn)等文件，通過規(guī)范病歷模板，設(shè)定質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)、扣分規(guī)則，定義質(zhì)檢規(guī)則，設(shè)置紅黃燈等質(zhì)控步驟，形成了一套符合我院規(guī)范的、全面的電子病歷質(zhì)量管控體系。

1 電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)狀

既往的質(zhì)控系統(tǒng)通常進(jìn)行自查——質(zhì)控員（經(jīng)治醫(yī)生）負(fù)責(zé)對自己管理的病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查[1]。雖然有系統(tǒng)提供自動(dòng)的核查功能，但仍在時(shí)間上存在滯后現(xiàn)象，這種事后核查的方式易造成工作效率低且浪費(fèi)人力、物力。

另外，既往的質(zhì)控系統(tǒng)通常兼容性差，只針對?？频男枨蠖ㄖ?，難以滿足日益詳盡、復(fù)雜的質(zhì)控規(guī)則[2]。而規(guī)則的增加或變更通常需要更新系統(tǒng)的版本，具有較差的靈活性和及時(shí)性。同時(shí)，在代碼開發(fā)中完成質(zhì)檢規(guī)則的業(yè)務(wù)邏輯也不利于質(zhì)量控制PDCA循環(huán)管理。

2 電子病歷前置質(zhì)控系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

電子病歷前置質(zhì)控系統(tǒng)的設(shè)計(jì)重點(diǎn)是合理利用規(guī)則引擎及病歷前置質(zhì)控技術(shù)。規(guī)則引擎是用以管理和自動(dòng)實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)規(guī)則的系統(tǒng)組件，是一個(gè)可通過當(dāng)前規(guī)則推斷、聯(lián)系其他規(guī)則并執(zhí)行這些規(guī)則的應(yīng)用程序，其主要功能是存儲(chǔ)、分類和管理規(guī)則，驗(yàn)證規(guī)則的一致性。傳統(tǒng)的規(guī)則引擎設(shè)計(jì)中業(yè)務(wù)邏輯制定比較死板，當(dāng)更改業(yè)務(wù)流程或者商業(yè)模式時(shí)，需要花費(fèi)高昂的費(fèi)用來修改程序代碼，為了避免這種情況的發(fā)生，需要將業(yè)務(wù)邏輯與代碼層進(jìn)行分割。而規(guī)則引擎的使用提供了一個(gè)將業(yè)務(wù)處理和業(yè)務(wù)規(guī)則處理分離、共用及其統(tǒng)一管理、維護(hù)的系統(tǒng)開發(fā)構(gòu)架[3]。

在需求分析階段收集典型的質(zhì)檢規(guī)則，并在設(shè)計(jì)時(shí)將這些規(guī)則整合至規(guī)則引擎，形成病歷質(zhì)控缺陷庫模型，在抽取數(shù)據(jù)后進(jìn)行規(guī)則校驗(yàn)[4]。在規(guī)則引擎的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)圖形化的規(guī)則定義界面，實(shí)現(xiàn)用戶自定義規(guī)則的功能，使質(zhì)檢人員能夠自行定義質(zhì)檢規(guī)則，將系統(tǒng)質(zhì)檢變得靈活可控，也使質(zhì)控系統(tǒng)的實(shí)施能夠逐步推進(jìn)。

前置質(zhì)控是通過在醫(yī)生工作站、病歷文書等業(yè)務(wù)系統(tǒng)增加前置接口，實(shí)時(shí)對醫(yī)生書寫病歷的各個(gè)階段進(jìn)行缺陷提醒，做到早發(fā)現(xiàn)、早修正。該功能把質(zhì)控點(diǎn)進(jìn)行了前移，將傳統(tǒng)的“事后質(zhì)控”改變?yōu)椤笆虑百|(zhì)控”，解決了缺陷發(fā)現(xiàn)的滯后性，可避免因工作繁忙導(dǎo)致的病歷書寫偏差及其他疏漏[5]。

2.1 設(shè)計(jì)思路

軟件的質(zhì)檢規(guī)則及功能需求主要通過用戶訪談的方式獲得，同時(shí)收集質(zhì)控科歷史質(zhì)檢記錄。根據(jù)采集的質(zhì)檢規(guī)則可將其分為完整性規(guī)則、時(shí)效性規(guī)則、一致性規(guī)則、規(guī)范性規(guī)則、邏輯性規(guī)則、合理性規(guī)則和流程性規(guī)則七大類。完整性規(guī)則用于檢查患者的病歷是否完整，如手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)有術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄等文檔，不能有缺項(xiàng)。時(shí)效性規(guī)則用于檢查病歷書寫是否超時(shí)，如入院記錄應(yīng)在患者入院后24 h內(nèi)完成。一致性規(guī)則、規(guī)范性規(guī)則、邏輯性規(guī)則與合理性規(guī)則的邏輯結(jié)構(gòu)相似，因此在電子病歷前置質(zhì)控系統(tǒng)中統(tǒng)一并入合理性規(guī)則，用于根據(jù)用戶定義的業(yè)務(wù)邏輯對病歷各種數(shù)據(jù)（如病歷文書、醫(yī)囑、病案首頁、檢驗(yàn)結(jié)果等）進(jìn)行核查。流程性規(guī)則用于檢查病歷的書寫是否合規(guī)，如轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)當(dāng)在轉(zhuǎn)出記錄后書寫。

將質(zhì)控規(guī)則分類后，根據(jù)其要控制的內(nèi)容將每類規(guī)則的控制參數(shù)細(xì)化，同時(shí)加上范圍、位置、內(nèi)容、措施、啟停等參數(shù)，再結(jié)合易用性和友好性設(shè)計(jì)出方便、可交互的用戶控制界面。

2.2 架構(gòu)設(shè)計(jì)

電子病歷前置質(zhì)控系統(tǒng)環(huán)境：服務(wù)器使用16核CPU、16 GB內(nèi)存配置的虛擬機(jī)，保證系統(tǒng)的可用性及運(yùn)行速度；數(shù)據(jù)庫使用最為穩(wěn)定的Oracle 9i數(shù)據(jù)庫；操作系統(tǒng)為.NET Framework 3.5組件的Windows Server 2008；軟件采用C#開發(fā)的客戶端/服務(wù)器（Client/Server，C/S）3 層架構(gòu)。

電子病歷前置質(zhì)控系統(tǒng)的總體架構(gòu)如圖1所示。系統(tǒng)以規(guī)則引擎、消息服務(wù)、即時(shí)通信、報(bào)表引擎、定時(shí)服務(wù)為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)并實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)質(zhì)檢、人工質(zhì)檢、消息提醒、跟蹤統(tǒng)計(jì)等功能模塊。其中消息服務(wù)保障臨床醫(yī)生能及時(shí)收到系統(tǒng)對時(shí)效性的事前提醒、質(zhì)控缺陷的反饋；即時(shí)通信保障“醫(yī)控”間能進(jìn)行實(shí)時(shí)的、圖文并茂的溝通；報(bào)表引擎用以實(shí)現(xiàn)用戶自定義質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)報(bào)表；定時(shí)服務(wù)用以檢查時(shí)效性規(guī)則。前置質(zhì)控功能的實(shí)現(xiàn)是通過各業(yè)務(wù)系統(tǒng)前置接口調(diào)用規(guī)則引擎，規(guī)則引擎通過各業(yè)務(wù)系統(tǒng)接口獲得實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)庫查詢到的患者診療過程相關(guān)信息，根據(jù)質(zhì)檢人員設(shè)定的質(zhì)控規(guī)則對數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查，再將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給各業(yè)務(wù)系統(tǒng)。

2.3 系統(tǒng)接口

系統(tǒng)的接口主要有與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital in-formation system，HIS）、醫(yī)生工作站、病歷文書、其他醫(yī)技系統(tǒng)等的接口。其中與HIS和其他醫(yī)技系統(tǒng)的接口主要用于讀取數(shù)據(jù)，使用數(shù)據(jù)庫視圖；與醫(yī)生工作站和病歷文書的接口主要是進(jìn)行內(nèi)容的管控及動(dòng)態(tài)鏈接庫的調(diào)用。

圖1 前置質(zhì)控系統(tǒng)總體架構(gòu)

3 電子病歷前置質(zhì)控系統(tǒng)主要功能的實(shí)現(xiàn)

3.1 前置質(zhì)控

電子病歷前置質(zhì)控系統(tǒng)的前置質(zhì)控功能是在質(zhì)檢人指定的位置（如醫(yī)囑下達(dá)、醫(yī)囑提交等）對診療產(chǎn)生的數(shù)據(jù)（如醫(yī)囑、病歷文書、首頁內(nèi)容等信息）進(jìn)行核查，并對發(fā)現(xiàn)的缺陷進(jìn)行提醒或阻止提交，以杜絕低級(jí)缺陷的發(fā)生。

對于某些關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的臨床醫(yī)療活動(dòng)，則需要設(shè)置前提條件，只有滿足該條件時(shí)才準(zhǔn)許其進(jìn)行下一步操作，若不滿足該條件則會(huì)針對性地給予提醒。如擇期手術(shù)寫術(shù)后首次病程記錄前必須有術(shù)前小結(jié)，而大手術(shù)還必須附有術(shù)前討論記錄等病歷文書，電子病歷前置質(zhì)控系統(tǒng)會(huì)在醫(yī)生書寫術(shù)后首次病程記錄時(shí)進(jìn)行自動(dòng)核查[6]，具體流程如圖2所示。

前置質(zhì)控功能可以更好地核查首頁內(nèi)容是否有缺陷，是否和醫(yī)囑、文書有不一致的地方。對于有缺陷的病案首頁進(jìn)行不許提交或不許打印的控制，防止其進(jìn)入歸檔流程。前置質(zhì)控功能應(yīng)用界面如圖3所示。通過對電子病歷質(zhì)控流程的調(diào)整，把“事后質(zhì)控”變?yōu)椤笆虑百|(zhì)控”，其應(yīng)用效果顯著，缺陷病案大幅減少[7]，對比效果見表1。

3.2 自定義規(guī)則與規(guī)則引擎

系統(tǒng)設(shè)計(jì)了4種可自定義的規(guī)則，分別是完整性規(guī)則、時(shí)效性規(guī)則、合理性規(guī)則和流程性規(guī)則。這4種規(guī)則基本覆蓋了全部的病歷質(zhì)檢功能，其中時(shí)效性規(guī)則用于核查病歷文書的書寫是否符合時(shí)效要求，如慢性病患者需每5 d書寫一次病程記錄。時(shí)效性規(guī)則定義界面如圖4所示。

圖2 電子病歷前置質(zhì)控系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程圖

圖3 前置質(zhì)控功能應(yīng)用界面

表1 “事后質(zhì)控”與“事前質(zhì)控”的對比

圖4 時(shí)效性規(guī)則定義界面

用戶可以根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整規(guī)則的邏輯及參數(shù)，以達(dá)到自主管控的目的。而各類規(guī)則的執(zhí)行依賴于規(guī)則引擎。規(guī)則引擎是系統(tǒng)的核心，是被前置接口調(diào)用并可自動(dòng)更新的動(dòng)態(tài)鏈接庫，用以對四大類規(guī)則進(jìn)行實(shí)時(shí)處理。處理邏輯又分為規(guī)則觸發(fā)、提交內(nèi)容檢查和質(zhì)控點(diǎn)檢查。實(shí)現(xiàn)處理邏輯功能的部分關(guān)鍵代碼如下：

完整性規(guī)則質(zhì)控檢查時(shí)，系統(tǒng)對病歷規(guī)則的內(nèi)容是否完成進(jìn)行核查，若未完成根據(jù)規(guī)則的設(shè)定進(jìn)行提醒或限制提交。實(shí)現(xiàn)病歷內(nèi)容完整性檢查（質(zhì)控點(diǎn)檢查）功能的部分關(guān)鍵代碼如下：

3.3 前置接口

醫(yī)生工作站、病歷文書等業(yè)務(wù)系統(tǒng)通過前置接口調(diào)用規(guī)則引擎，前置接口主要有以下3個(gè)函數(shù)：

業(yè)務(wù)系統(tǒng)根據(jù)質(zhì)控檢查的返回結(jié)果決定內(nèi)容是否提交。不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)的不同業(yè)務(wù)均采用統(tǒng)一的接口調(diào)用形式，這不僅減少了接口開發(fā)的工作量，還降低了出現(xiàn)缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。

4 應(yīng)用效果

運(yùn)用電子病歷前置質(zhì)控系統(tǒng)對病歷進(jìn)行質(zhì)量管控以來，病案的書寫質(zhì)量有了質(zhì)的提升，大大地降低了缺陷的發(fā)生率；實(shí)現(xiàn)了100%病歷的系統(tǒng)自動(dòng)核查，其中系統(tǒng)核查項(xiàng)占相關(guān)病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)的83%以上，單項(xiàng)否決檢測項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了全覆蓋；顯著提高了缺陷修復(fù)率和甲級(jí)病案率，并實(shí)現(xiàn)了“事前預(yù)警、管控，事中引導(dǎo)、監(jiān)控和事后跟蹤、統(tǒng)計(jì)”的應(yīng)用目標(biāo)；提高了醫(yī)院質(zhì)檢人員的工作效率，降低了勞動(dòng)強(qiáng)度，縮短了與醫(yī)生的溝通時(shí)間[8]。

電子病歷前置質(zhì)控系統(tǒng)不僅有病歷質(zhì)控的功能，還擴(kuò)展了抗菌藥物、手術(shù)分級(jí)、危急值、毒麻藥品管控、特需藥品用藥提醒等醫(yī)療質(zhì)量管理的功能，本文僅對其病歷質(zhì)控方面進(jìn)行了論述。系統(tǒng)的上線促進(jìn)了醫(yī)療十八項(xiàng)核心制度的貫徹落實(shí)，規(guī)范了病歷書寫內(nèi)容，提高了臨床醫(yī)生對病歷書寫的重視程度和病歷書寫技能，增強(qiáng)了病歷書寫者的責(zé)任意識(shí)。通過及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，對缺陷病歷進(jìn)行修正，使醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全得到了有效保證，降低了醫(yī)療糾紛發(fā)生的概率，同時(shí)也提升了醫(yī)院整體病案的管理質(zhì)量。

電子病歷前置質(zhì)控系統(tǒng)的上線還促進(jìn)了臨床各專業(yè)、各科室質(zhì)控小組人員對運(yùn)行病歷的內(nèi)涵質(zhì)量和質(zhì)控認(rèn)識(shí)的提高，使醫(yī)院管理層可以隨時(shí)在多維統(tǒng)計(jì)中查看各科室病歷質(zhì)量和質(zhì)檢人員的工作，進(jìn)一步對突出的病歷缺陷，病歷質(zhì)量最好、最差的科室或個(gè)人等數(shù)據(jù)進(jìn)行信息提取。且管理層可同時(shí)知曉全院、科室、醫(yī)生3個(gè)層面的病歷質(zhì)量、病歷缺陷以及缺陷的分布情況等信息。

5 結(jié)語

電子病歷前置質(zhì)控系統(tǒng)中的前置質(zhì)控功能將“事后質(zhì)檢”變?yōu)椤笆虑百|(zhì)檢”，最大限度地減少了缺陷的發(fā)生。本系統(tǒng)使用戶能自定義質(zhì)檢規(guī)則，為病歷質(zhì)量乃至醫(yī)療質(zhì)量的管控提供了不斷深化、逐漸完善的途徑。本系統(tǒng)的上線將質(zhì)檢人員從低級(jí)缺陷的核查中解脫出來，使得質(zhì)檢人員有充足的時(shí)間核查病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。目前，本系統(tǒng)在我院上線運(yùn)行的實(shí)際使用中發(fā)現(xiàn)，其與傳統(tǒng)的在代碼中實(shí)現(xiàn)控制邏輯的處理方式相比，更能適應(yīng)相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)不斷擴(kuò)展的實(shí)際情況和不斷升級(jí)、細(xì)化的質(zhì)量管理需求。