高血壓腦出血超急性期強(qiáng)化降壓后血腫影像學(xué)變化與預(yù)后的相關(guān)性

潘 偉，王永紅，常萬生

（聊城市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 山東 聊城 252601）

高血壓性腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由于高血壓小動(dòng)脈硬化血管的破裂所致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性出血，是神經(jīng)內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，早期即發(fā)生持續(xù)性出血和進(jìn)展性惡化，早期強(qiáng)化降壓治療有利于抑制血腫的擴(kuò)大[2]，腦出血后血腫的變化是預(yù)測(cè)患者預(yù)后的指標(biāo)，影像學(xué)檢查可以較準(zhǔn)確判斷血腫的情況。對(duì)高血壓腦出血超急性期強(qiáng)化降壓后血腫影像學(xué)變化與預(yù)后的相關(guān)性作一綜述。

1 強(qiáng)化降壓早期血腫變化的臨床特點(diǎn)

1.1 早期血腫擴(kuò)大與高血壓

腦出血后血腫擴(kuò)大與性別、年齡無關(guān)，但是與出血部位、出血量、凝血功能密切相關(guān)。研究表明：血壓升高引起血腫的增大，尤其收縮壓升高與血腫增大相關(guān)性更強(qiáng)[1]。隨著收縮壓的增高，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率逐漸增大，有研究表明：收縮壓超過220mmHg時(shí)，血腫擴(kuò)大發(fā)生率可達(dá)36%。Fuji等[2]研究表明，收縮壓超過200時(shí)，血腫擴(kuò)大發(fā)生率可達(dá)17%。Ohwaki等[3]也研究發(fā)現(xiàn)：收縮壓是腦出血后血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Leira R等[4]研究發(fā)現(xiàn)：高血壓腦出血的患者發(fā)病48h內(nèi)其血壓與血腫擴(kuò)大呈正相關(guān)。文獻(xiàn)資料表明，腦出血后血腫增大與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)，是導(dǎo)致患者臨床癥狀加重的重要因素。血腫擴(kuò)大是腦出血患者預(yù)后不良的關(guān)鍵因素，各種治療措施，抑制血腫擴(kuò)大，可以改善患者的預(yù)后。研究表明：血腫每增加1ml，死亡率可增加1%，血腫體積增加原來的10%，死亡率增加5%。

1.2 強(qiáng)化降壓與血腫擴(kuò)大

腦出血發(fā)生后，機(jī)體代償性啟動(dòng)凝血機(jī)制，根據(jù)治療指南，強(qiáng)化降壓將至正常6～8小時(shí)后，腦出血基本停止。Brett[5]等研究表明：腦出血的患者血腫擴(kuò)大發(fā)生率在0～3h最高，超過80%，而超過6小時(shí)后，發(fā)生率僅為7%，超過24小時(shí)，血腫基本不擴(kuò)大。因此在超早期降壓治療并將血壓控制在一定范圍是治療的關(guān)鍵。Qureshi等[6]Mayer等[7]均認(rèn)為：超早期降壓利于抑制血腫的再擴(kuò)大，利于患者的預(yù)后。準(zhǔn)確來說，在腦出血發(fā)生后6h內(nèi)，積極降壓治療，在3h內(nèi)強(qiáng)化降壓治療，效果會(huì)更佳，而超過6h，再降壓的無論對(duì)于血腫的擴(kuò)大還是患者的預(yù)后，意義均不大。

2 強(qiáng)化降壓后腦血腫的影像學(xué)表現(xiàn)

CT檢查是腦出血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。CT可以直觀的看出出血的部位、出血量以及周圍平掃能迅速、準(zhǔn)確地顯示腦出組織的情況。很多研究均認(rèn)為，早期血腫擴(kuò)大的CT表現(xiàn)為血腫密度不均勻，同時(shí)也是患者預(yù)后不良的指標(biāo)。根據(jù)血壓維持血流的理論，早期強(qiáng)化降壓，血壓過低，腦血流量會(huì)減少，引起腦出血周圍組織缺血加重，組織損害加重。Ohwaki等[3]研究表明：不降壓，也不能改善腦灌注，而增加血腫擴(kuò)大的機(jī)率更大。宋維根等[8]也指出，早期強(qiáng)化降壓，不會(huì)出現(xiàn)腦出血周圍組織缺血加重，患者會(huì)在降壓治療后，提高預(yù)后。CT檢查并未發(fā)現(xiàn)控制血壓會(huì)出現(xiàn)低灌注的證據(jù)[9]。Powers等[10]研究發(fā)現(xiàn)：腦出血急性期患者，經(jīng)用尼莫地平降壓后，血壓降低15%后，這時(shí)腦血流量，比較無改變，也就是適當(dāng)降壓不引起腦缺血。李建明[11]等研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)急性降壓治療后，102例患者有18例（17.6%）發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大。

綜上所述，腦出血超急性期血壓為保證足夠的腦灌注壓極易升高，血壓升高后可導(dǎo)致血腫擴(kuò)大，從而引起患者神經(jīng)功能缺失程度加重、甚至意識(shí)障礙、腦疝。大量文獻(xiàn)報(bào)道，超急性期適當(dāng)程度強(qiáng)化降壓可減少患者血腫擴(kuò)大的程度、幾率，且可保證腦灌注壓，未明顯增加缺血性腦血管事件的發(fā)生率。高血壓腦出血超急性期強(qiáng)化降壓將對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響。