蒸汽清洗機預(yù)處理對手術(shù)器械清洗的效果評價

楊 劍，朱 輝

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風醫(yī)院手術(shù)室，湖北十堰 442000）

0 引言

當前醫(yī)院感染得到了廣泛關(guān)注，醫(yī)院感染一旦發(fā)生，將會延長患者疾病康復(fù)的時間，增加醫(yī)療費用，嚴重情況下可導(dǎo)致患者死亡[1]。隨著醫(yī)院消毒供應(yīng)中心工作任務(wù)的不斷拓寬，手供一體化的管理模式已在各層級醫(yī)院廣泛使用，有效提高了手術(shù)器械的清洗質(zhì)量[2]。因手術(shù)器械清洗不合格而造成醫(yī)院感染已成為當前一個重要的臨床問題，如何規(guī)范地清洗手術(shù)器械，避免醫(yī)院感染是手術(shù)室、供應(yīng)中心面臨的巨大挑戰(zhàn)。手術(shù)器械清洗的目的是去掉附著其上的體液、血液、膿液等物質(zhì)，是控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3-4]。理想的手術(shù)器械清洗效果需要達到高效、快速、對物品無損害、無毒、容易被監(jiān)測等目標，其中對于清洗效果的檢測不僅要檢測是否殘留有機物，還需要加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和工藝、化學(xué)、生物監(jiān)測。然而手術(shù)器械上附著的微生物、有機物會使器械表面及內(nèi)腔形成生物膜，導(dǎo)致清洗比較困難。傳統(tǒng)的超聲清洗、手工刷洗、酶法消毒都有一定的缺陷，在應(yīng)用中受到了很多的限制[5-6]。蒸汽清洗機預(yù)處理具有無藥物殘留、安全性高、無環(huán)境污染等顯著特點[7-9]。為了提高手術(shù)器械清洗質(zhì)量，預(yù)防和降低醫(yī)院感染，保證手術(shù)器械使用安全，本研究采用手工刷洗和蒸汽清洗機高溫高壓噴洗2種預(yù)處理方法對剖宮產(chǎn)手術(shù)器械進行清洗，通過ATP（三磷酸腺苷）熒光檢測儀進行檢測，并進行對比分析，從而創(chuàng)新性明確剖宮產(chǎn)手術(shù)器械的最佳清洗方案，希望提高手術(shù)器械清洗質(zhì)量，預(yù)防和降低醫(yī)院感染，保證手術(shù)器械使用安全?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 儀器及材料

Elma蒸汽清洗機（山東新華）、ATP熒光檢測儀（天隆手持式Biolum-ⅡTMATP）、特效型堿性含酶清洗劑（德國韋格博士DR.WEIGERT）。

1.2 樣本選擇

選取2014年7—10月200套使用后的剖宮產(chǎn)手術(shù)器械。納入標準：使用完畢1 h內(nèi)回收的非特殊感染的剖宮產(chǎn)手術(shù)器械；為避免清洗過程的個人操作差異性，操作人員均經(jīng)過培訓(xùn)后進行清洗；均按照衛(wèi)計委規(guī)定的行業(yè)標準進行器械的清洗。排除標準：管腔類、針類等不適合清洗的器械。將200套器械隨機分為A、B 2組，每組各100套。

1.3 清洗方法

A組使用蒸汽清洗機高溫高壓噴洗進行預(yù)處理；B組使用清洗劑浸泡后手工刷洗進行預(yù)處理。

（1）A組清洗方法：器械直接進行Elma蒸汽清洗機高溫高壓噴洗→放入超聲清洗機清洗5 min→多酶清洗劑（稀釋比例1∶270）液面下清洗專用刷伸入管腔反復(fù)手工刷洗→放入清洗機選擇P3模式進行清洗、干燥、烘干。蒸汽清洗機高溫高壓噴洗操作步驟：①打開蒸汽清洗機工作電源，自動加熱6～10 min后，壓力表指針達到8 MPa。②開啟排氣軟管上用于系統(tǒng)排氣的球閥。③戴好隔熱手套，用鉗子夾緊噴頭底部至噴射手柄頂端的頭部，旋緊，進行蒸汽清洗作業(yè)。④使用后關(guān)閉排氣球閥。

（2）B組清洗方法：器械放入多酶清洗劑（稀釋比例1∶270、水溫 30～40℃）浸泡 30 min→手工刷洗→放入超聲清洗機清洗5 min→放入清洗機選擇P3模式進行清洗。

2組器械的清洗均由固定的一組清洗人員負責。

1.4 評估方法

（1）ATP生物熒光檢測法定量評估方法：將2組烘干的手術(shù)器械取出待檢，首先將生物熒光測試管（天隆手持式Biolum-ⅡTMATP熒光檢測儀）的棉簽拭子與待檢測器械的齒槽處、軸節(jié)處呈30°左右旋轉(zhuǎn)涂抹2遍進行取樣，然后將棉簽拭子再插回試管中，放正拭子，按壓試管上部，將待測樣品沖下至試管底部。插入檢測儀器進行檢測，以RLUs值≤45為清洗合格標準。（2）目測及放大鏡潔凈度初步評估方法：將清洗后的器械采用帶光源放大鏡、目測方法進行檢測，通過肉眼觀察并記錄2組的清洗安全、殘留氣體與物品損害情況，以以下指標來判定：①器械表面或刃面無損傷、軸節(jié)功能完好、電鍍完整無腐蝕、螺釘無松動；②器械表面沒有洗滌劑和影響金屬光澤的污物、烏膜，表面光亮清潔；③器械表面無黏附用機械方法可剝落的污物。上述指標檢測合格率應(yīng)>99%。

由同一組清洗人員記錄2種清洗方法所用時間，并采用ATP熒光檢測儀檢測清洗效果。

1.5 統(tǒng)計方法

使用SPSS 22.00軟件進行數(shù)據(jù)分析與記錄，采用雙人同時錄入數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，計量資料與計數(shù)資料的對比分別采用t檢驗與卡方分析，影響因素分析采用條件性Logistic回歸法，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 清洗合格率對比

A組有1套（1%）手術(shù)器械RLUs值>45，清洗合格率為99%；B組有10套（10%）RLUs值>45，清洗合格率為90%。A組的清洗合格率高于B組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

表1 2種預(yù)處理方法的合格率及清洗時間對比

2.2 清洗時間對比

A 組每套器械清洗時間為（61.00±5.96）min，B組每套器械清洗時間為（92.34±7.58）min，A組少于B組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.3 其他效果對比

A組的清洗安全性好于B組，殘留氣體與物品損傷發(fā)生率低于B組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表 2。

2.4 影響因素分析

在200套手術(shù)器械中，以清洗不合格的11套器械作為因變量，清洗時間、酶類物質(zhì)、蒸汽清洗機預(yù)處理、器械類型、單次滅菌器械數(shù)目作為自變量，條件性Logistic回歸法結(jié)果顯示蒸汽清洗機預(yù)處理、酶類物質(zhì)、清洗時間等為手術(shù)器械清洗效果的主要危險因素（P＜0.05），詳見表3。

表2 2種預(yù)處理方法的清洗安全、殘留氣體與物品損傷情況對比[n（%）]

表3 影響手術(shù)器械清洗效果的多因素分析

3 討論

隨著各種侵入性診療設(shè)備的廣泛應(yīng)用，因手術(shù)器械造成的醫(yī)院感染呈逐年上升之勢。特別是一些先進診療手段的使用，在改善診治效果的同時，也增加了病原微生物進入人體的機會，增加了醫(yī)院感染的發(fā)生[10-11]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）對手術(shù)器械的清洗消毒推薦原則中指出清洗徹底是保證消毒或滅菌成功的關(guān)鍵，對污染器械進行徹底清潔是消毒的必要步驟，也是控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但是由于各種因素的影響，當前很多使用后的手術(shù)器械不能及時清洗，并且部分細菌可吸附于生物材料或機體腔道，可表面分泌纖維蛋白、脂蛋白、多糖基質(zhì)等物質(zhì)，將自身包裹于其膜樣復(fù)合物中，造成清洗比較困難，也增加了醫(yī)院感染發(fā)生率[12-13]。

理想的清洗預(yù)處理方法是高效、快速、對物品無損害、無毒、容易被監(jiān)測。清洗劑浸泡后手工刷洗為當前常見的清洗方法，但是該方法對一些結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜的手術(shù)器械的清洗并不夠徹底，酶與器械的作用效率比較低，清洗效果比較差[14]。蒸汽清洗機可連續(xù)產(chǎn)生8 MPa的高壓蒸汽，出口蒸汽溫度約160℃。瞬間的高溫利于蒸汽與管腔內(nèi)部充分接觸，特別是其中伴隨的壓力沖洗可清洗一些死角[15]。目前檢測器械清洗質(zhì)量的方法包括細菌培養(yǎng)法、目測、光源放大鏡、ATP生物熒光檢測法等。ATP生物熒光檢測法原理是利用熒光素酶在ATP、O2、Mg2+的參與下進行酶促反應(yīng)放出光子，產(chǎn)生560 nm的熒光，其中細菌裂解后釋放ATP可參與上述酶促反應(yīng)，用熒光檢測儀檢測可反映細菌情況，從而有利于評價清洗效果[16]。本研究顯示A組的清洗合格率高于B組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組每套器械清洗時間少于B組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。主要在于蒸汽清洗機預(yù)處理可適用于各種管道清洗，清洗范圍更廣，從而提高清洗合格率，縮短清洗時間。

手術(shù)器械清潔滅菌是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)，如不能去除手術(shù)器械的血清蛋白質(zhì)等有機污染物，那么細菌和內(nèi)熱源很難被殺死，容易造成傳播血源性疾病[17]。本研究顯示A組的消毒安全性好于B組，殘留氣體與物品損傷發(fā)生率低于B組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。主要由于醫(yī)用蒸汽清洗機采用壓力蒸汽清潔手術(shù)器械，可避免物理清水高壓清洗產(chǎn)生的廢水問題，也可避免因采用化學(xué)溶劑清洗導(dǎo)致的污染問題。同時，用壓力蒸汽可以對角落、夾縫等不易清洗的地方以及凝固的血漬進行清潔，沒有廢液、廢氣產(chǎn)生[18]。并且隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，全自動蒸汽清洗機越來越多，清洗機結(jié)構(gòu)更加簡單，配有防護罩及漏電保護裝置可確保操作人員的人身安全。

清洗是手術(shù)器械消毒與滅菌前的重要準備步驟，清洗徹底才能實現(xiàn)有效的滅菌與消毒，從而預(yù)防與控制感染[19]。生物膜形成是手術(shù)器械清洗消毒失敗的原因之一，特別是當生物膜積累到一定厚度，即使采用正確的清洗流程也很難去除[20]。本研究中條件性Logistic回歸法結(jié)果顯示蒸汽清洗機預(yù)處理、酶類物質(zhì)、清洗時間等為手術(shù)器械清洗效果的主要危險因素（P＜0.05）。酶類物質(zhì)可分解管腔內(nèi)有機污物，降低手術(shù)器械生物水平，從而加快和提高清洗的效果。清洗時間過長可對手術(shù)器械造成不同程度的損傷，同時，清洗時間越長黏附在器械管腔內(nèi)壁的有機污物就越干結(jié)，也會影響清洗效果[21-22]。蒸汽清洗機預(yù)處理也具有一定的針對性，能夠彌補機器清洗復(fù)雜器械的不穩(wěn)定性，從而提高清洗效果。

總之，應(yīng)用蒸汽清洗機高溫高壓噴洗進行手術(shù)器械預(yù)處理既提高了清洗合格率，縮短了清洗時間，又具有更好的安全性，還可降低殘留氣體、物品損害發(fā)生概率。