醫(yī)學生物安全教育分析和探討

韓 儉，陳 曉，郭 璐，景 濤

(蘭州大學：A.基礎醫(yī)學院病原生物學研究所，甘肅 蘭州 730000；B.第二醫(yī)院普外科，甘肅 蘭州 730030)

生物安全(biosafety)指防范和處理危險生物因子對人體和環(huán)境危害的綜合性措施[1]，涉及醫(yī)學、生物學、農(nóng)學、軍事科學等多學科。目前，關于醫(yī)學領域危險生物因子防范的報道和規(guī)范較多，主要集中于實驗室生物安全[2-5]和醫(yī)院感染的防控[6]。本文通過總結(jié)醫(yī)學人才培養(yǎng)、科學研究和臨床實踐中的危險生物因子防范問題，對醫(yī)學生物安全(medical biosafety)的范疇、特征、內(nèi)容、提升防范的舉措等進行了分析和探討。

1 醫(yī)學生物安全的概念和范疇

醫(yī)學生物安全指在醫(yī)學教育、科學研究和實踐中，防范可能通過直接或間接接觸危險生物因子，進而造成工作人員感染和病原播散的綜合性措施。

除了廣泛報道的實驗室生物安全防范外[2-5]，在醫(yī)學各學科實踐中均可能面臨生物安全問題。如醫(yī)護和疾控人員在感染性疾病診療和防控中，接觸來自患者帶病原體的氣溶膠、血液及其他體液、分泌物和排出物均有被感染的風險。相比實驗室生物安全，醫(yī)學實踐中的生物安全涉及的病原種類多且存在不確定性，致病性強弱差異大，傳播途徑多樣，尤其是面對新現(xiàn)病原流行時，由于對其生物學特性和致病機制缺乏認識，也缺乏特異性診斷技術(shù)和防治措施，醫(yī)務人員面臨的醫(yī)學生物安全風險高且復雜，防范不當極易造成感染，如SARS流行初期造成了多名醫(yī)務人員感染[7]。醫(yī)學生物安全范疇、特征和內(nèi)容的提出和分析以及防范措施的制定和實施，將有效提升醫(yī)學生、科研工作者和醫(yī)務人員的生物安全防范能力，降低接觸危險生物因子時被感染的風險。

醫(yī)學生物安全涉及的領域廣泛，從時間段上看，涉及每一位醫(yī)學工作者從初學到醫(yī)學實踐生涯的全過程；從學科領域看，涉及基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、口腔醫(yī)學、護理學、藥學、獸醫(yī)學等多學科；從工作性質(zhì)看，涉及教學、科研和醫(yī)學實踐各領域；從工作場地看，涉及實驗室、醫(yī)院門診、病房、疾病現(xiàn)場等；從防范環(huán)節(jié)看，涉及樣本采集、運送和處理、接觸患者、帶菌者或患病動物、院內(nèi)交叉感染等。

2 醫(yī)學生物安全的特征

醫(yī)學生物安全具有復雜性、普遍性和特殊性、時相性、隨時代和學科發(fā)展變遷的特征。

2.1 復雜性

醫(yī)學生物安全內(nèi)涵豐富，針對不同的學科和病原、不同文化程度的人群和不同經(jīng)濟和社會發(fā)展水平的地域等，防范的內(nèi)容和形式不同，顯示出復雜性。如基礎醫(yī)學教學、科研以及臨床和疾控檢驗中以實驗室生物安全為主[8-10]，而臨床及疾控現(xiàn)場以接觸患者或患病動物時的安全防范為主[7,11]；接觸的病原不同以及病原的生物安全分類不同，防范的措施不同[3-5]；不同文化層次的人員掌握生物安全防范知識和技術(shù)的能力存在差異；不同經(jīng)濟和社會發(fā)展水平所能提供的生物安全防范條件不同。

2.2 普遍性和特殊性

醫(yī)學生物安全在防范危險生物因子時顯示出許多共性即普遍性。如無論是何種病原體，生物氣溶膠的防范采用生物安全柜、N95或N98口罩及輔助呼吸設備等；接觸患者后的洗手和消毒是防范經(jīng)接觸傳播病原的重要環(huán)節(jié)。但是，不同病原體因其生物學特性、實驗室生物安全分類、抵抗力、傳播方式、易感人群等的不同，在防范時又顯示出各自的特殊性。對于特殊病原體的消毒和隔離需要特殊措施[12]。另外，不同國家或國際組織制定的生物安全政策也顯示出一定的特殊性，如我國《病原微生物實驗室生物安全管理條例》中根據(jù)病原微生物的傳染性、感染后對個體或者群體的危害程度將病原微生物分為1、2、3和4類，其中1類和2類致病性強，稱為高致病性病原微生物[4]。WHO根據(jù)病原微生物的危險度等級分為1、2、3和4級，其中4級對個體和群體的危害程度最高[13]。

2.3 時相性

在醫(yī)學生培養(yǎng)階段、病原微生物實驗室研究階段、臨床和疾控實踐的實習期、入職初期和漫長工作期，醫(yī)學生物安全的風險、教育形式和內(nèi)容有異同，顯示出時相性。醫(yī)學生培養(yǎng)低年級階段的生物安全風險主要來自于基礎醫(yī)學實驗室，尤其是醫(yī)學微生物學實驗室，可遇到生物安全分類3類的病原體，因此主要的培訓內(nèi)容包括針對生物安全防護水平(Biosafety level, BSL)2級實驗室的操作和防護；在研究階段，如果遇到的研究對象為高致病性病原微生物，就需要進行針對BSL-3級實驗室風險的操作和防護培訓；在臨床和疾控實踐的實習期、入職初期和漫長工作期，主要進行針對面對患者及其標本時生物安全風險防護的培訓。

2.4 隨時代和醫(yī)學學科發(fā)展而變遷

時代的進步帶來了全球一體化發(fā)展，許多在國外流行的感染性疾病可通過旅游、工作、交通工具等傳入國內(nèi)[14]，因此，醫(yī)療機構(gòu)、海關從事有關檢驗檢疫的人員需要隨時學習在全球范圍內(nèi)流行病原體的特征，并就相關生物安全防護進行培訓，以應對可能面臨的生物安全風險。同時，艾滋病的出現(xiàn)、免疫抑制劑的應用等因素使得許多機會致病病原體的感染增多；醫(yī)學科學的發(fā)展帶來了診療技術(shù)的發(fā)展，如器官移植、人工導管的植入、血液透析、重癥監(jiān)護、呼吸機的使用等的增多，使得感染性疾病的病原譜發(fā)生了改變，醫(yī)護人員面對的醫(yī)學生物安全防范的內(nèi)容需要不斷革新和變遷。

3 醫(yī)學生物安全的主要內(nèi)容

醫(yī)學生物安全主要涉及實驗室生物安全和醫(yī)學實踐中的生物安全，獸醫(yī)工作實踐中也存在生物安全風險。

3.1 實驗室生物安全

在基礎醫(yī)學教育階段，尤其是在醫(yī)學微生物學、人體寄生蟲學和免疫學等實驗教學中存在實驗室生物安全風險[8,15]。要培養(yǎng)學生了解病原微生物實驗室生物安全分類、生物安全防護水平及個人防護要求、安全工作行為、應急狀況的處理、實驗室的管理等?？茖W研究中的生物安全因為研究對象的不同，包含的風險內(nèi)容和防范措施存在差異，尤其是研究對象是高致病性病原微生物者，必須在BSL-3或4級實驗室開展研究，研究者必須經(jīng)過嚴格的培訓，掌握相關知識和技能、進行必要的計劃免疫后才可開展研究工作。

另外，《人間傳染的病原微生物名錄》中尚未列入寄生蟲[16]，但是，如果檢測或研究對象為寄生蟲，且其正處于可以感染人的階段，在樣本采集、運送、檢測等環(huán)節(jié)均有感染人的風險[17]，需要做好生物安全防護。在疫苗和新藥研發(fā)的藥效學試驗中，也可能面臨與科學研究中類似的醫(yī)學生物安全問題。

3.2 醫(yī)學實踐中的生物安全

醫(yī)學臨床和疾控實踐中的生物安全防范內(nèi)容復雜，需要根據(jù)常見病原的傳播和致病特征，包括針對呼吸道、消化道、血途徑、密切接觸、蟲媒傳播、人畜共患等病原，制定有針對性的防范措施。同一途徑傳播的病原在不同科室的生物安全風險不同，如在外科、口腔科、急診科、手術(shù)室、采血室、醫(yī)院和疾控中心檢驗科等科室的醫(yī)務人員面臨的經(jīng)血途徑傳播病原的生物安全風險高于其他科室。因此，應該針對不同科室、不同診療技術(shù)、不同的病原體制定相應的生物安全防范措施和消毒與滅菌處理對策[5,12]。對新現(xiàn)和再現(xiàn)病原引發(fā)的突發(fā)傳染病、以及災后防疫中的生物安全也應該有相應的預案，并需要進行演練；應針對實習期、入職前和在崗人員進行側(cè)重點不同的醫(yī)學生物安全培訓。

4 提升醫(yī)學生物安全防范的方法探討

醫(yī)學生物安全涉及面廣泛，防范復雜。為提升醫(yī)學生物安全防范，首先要建立醫(yī)學生物安全培養(yǎng)體系；其次，要重視醫(yī)學生物安全的宣傳、培訓、考核和監(jiān)督檢查，同時，要加強防護設施和器材建設。

4.1 建立醫(yī)學生物安全管理和培養(yǎng)體系

當前，國內(nèi)外已經(jīng)制定了一系列針對病原微生物實驗室生物安全的管理政策、法規(guī)和措施[3-5,13]，也制定了一系列醫(yī)學實踐中面臨危險生物因子時的保護措施[18]。但是尚未建立完整的醫(yī)學生物安全管理和培養(yǎng)體系，缺乏專業(yè)的培訓隊伍；現(xiàn)有的許多措施往往過于針對專業(yè)，頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，難以應對醫(yī)院或疾控現(xiàn)場復雜的生物安全風險。因此，有必要在現(xiàn)有病原微生物實驗室生物安全防范的基礎上，聯(lián)合多學科，制定醫(yī)學生物安全管理和防范措施，建立專業(yè)培訓隊伍，形成系統(tǒng)完整的培養(yǎng)體系。必要時將現(xiàn)有的病原微生物實驗室生物安全、醫(yī)院感染防控、醫(yī)院消毒與滅菌、烈性傳染病相關臨床診療指南、臨床樣本的采集和運送、以及基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學和口腔醫(yī)學等學科的相關內(nèi)容進行科學歸并，逐步建立起醫(yī)學生物安全學學科，為進一步提升醫(yī)學生、醫(yī)務人員和疾控工作人員的醫(yī)學生物安全風險防范能力發(fā)揮重要作用。

4.2 重視醫(yī)學生物安全的宣傳、培訓、考核和監(jiān)督檢查

(1)重視醫(yī)學生物安全宣傳

加強醫(yī)學生物安全相關知識的宣傳和事故的警示教育，從醫(yī)學生、醫(yī)務人員和疾控工作人員到管理層甚至普通人群均要深刻認識到醫(yī)學生物安全的重要性，提升學習和遵守相關管理措施的意識和自覺性。

(2)重視醫(yī)學生培養(yǎng)階段的醫(yī)學生物安全教育

醫(yī)學生培養(yǎng)階段是進行醫(yī)學生物安全教育的最佳時期，一方面是在校學習中安全的需要，同時將在源頭上提升今后醫(yī)務工作者的醫(yī)學生物安全風險防范能力。在基礎醫(yī)學學習階段以實驗室生物安全培訓為主；進入臨床或疾控中心實習前以接觸患者及標本等的生物安全培訓為主；在實習結(jié)束后進行醫(yī)學生物安全總結(jié)。經(jīng)過上述分階段、系統(tǒng)、嚴格的教育，使學生樹立醫(yī)學生物安全意識，掌握相關技能，極大地降低面對危險生物因子時發(fā)生感染的風險。

(3)強調(diào)醫(yī)務和疾控人員上崗前的系統(tǒng)培訓、考核和繼續(xù)醫(yī)學教育

醫(yī)院或疾控中心應對各類新入職人員及進修生進行系統(tǒng)的醫(yī)學生物安全知識和防范技能培訓，并進行必要的考核，督促他們掌握相關的知識和技能。將醫(yī)學生物安全教育納入繼續(xù)醫(yī)學教育范疇，進一步強化在職醫(yī)務和疾控人員對醫(yī)學生物安全知識和防范技能的掌握，并不斷進行更新。

(4)開展醫(yī)學生物安全監(jiān)督檢查

衛(wèi)生行政主管部門應該組織由從事病原生物學、臨床感染病學、院內(nèi)感染控制、臨床和疾控各科室的相關人員及衛(wèi)生管理人員組成的生物安全監(jiān)督檢查組織定期開展醫(yī)學生物安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改意見并監(jiān)督整改效果。

4.3 加強醫(yī)學生物安全風險防范設施和器材建設

各相關高校、醫(yī)院和疾控中心及有關實驗室必須根據(jù)國家和行業(yè)有關生物安全風險防范及院內(nèi)感染控制的要求，并結(jié)合自身工作的性質(zhì)和特點，加大必要的經(jīng)費投入，進一步完善醫(yī)學生物安全防范的實驗室設施、器材和個人防護用具建設。

對于醫(yī)學生物安全事故的防范，必須做到未雨綢繆，防患于未然，畢竟在醫(yī)學生培養(yǎng)、科學研究和醫(yī)學實踐中，隨時會面對危險生物因子的威脅。醫(yī)學生物安全的內(nèi)容復雜，要形成一定的理論和管理體系甚至新學科，必需要在現(xiàn)有各學科內(nèi)容的基礎上開展大量的整合和創(chuàng)新工作，困難重重。但這畢竟意義重大，值得我們?nèi)L試和推廣，以提高我國醫(yī)學生物安全防范教育的水平。