退變性腰椎側凸的病因、發(fā)病機制及手術治療的研究進展

羅鵬，韓榮慶

天津市黃河醫(yī)院骨科 (天津 300110)

腰椎間盤位于人體兩個椎體之間，由軟骨板、纖維環(huán)及髓核3個部分組成，是具有流體力學特征的骨骼結構。腰椎是人體軀體骨骼的樞紐和中心，所有日常活動均可加重腰椎骨骼的負載。而退變性腰椎側凸屬于腰椎慢性疾病，由骨骼退行性病變導致[1]。隨著年齡的增長，日積月累的超負荷承載會促進腰椎骨骼的進一步退化，降低骨質強度，極易誘發(fā)退變性腰椎側凸。中老年患者是退變性腰椎側凸的高發(fā)病人群，一旦患病，會伴有明顯的腰痛、神經(jīng)根源性疼痛及間歇性跛行等癥狀，嚴重影響患者生命質量。因此，探究退變性腰椎側凸發(fā)病機制，制定科學、合理、有針對性的治療方案，對于提高臨床療效至關重要。現(xiàn)就退變性腰椎側凸的病因、發(fā)病機制以及手術方式進行綜述。

1 病因及發(fā)病機制

退變性腰椎側凸的相關致病因素及發(fā)病機制可以從生物力學、激素水平和代謝系統(tǒng)以及人體炎性細胞因子3個方面進行探討，具體如下。

1.1 生物力學方面

從腰椎骨骼的生物力學角度分析，椎間盤退行性病變、椎骨塌陷與不對稱、椎體變形及骨關節(jié)炎是導致退變性腰椎側凸發(fā)病的重要因素[2]。(1)椎體變形會造成腰椎側方骨骼的旋轉和畸形。(2)椎間盤退行性病變是導致側凸的本質因素，研究表明，椎間盤的退化和鈣化會引起骨骼內部乳酸堆積，降低pH，限制腰椎骨質營養(yǎng)成分的正常攝入，最終導致骨骼細胞的凋亡[3]。(3)腰椎骨骼的塌陷與不對稱會造成患者脊柱節(jié)段的載荷不均勻，長期以往會出現(xiàn)脊柱側凸以及后凸等癥狀。不對稱的應力載荷極易加重腰椎骨骼的不對稱性退變，最終形成腰椎側凸的惡性循環(huán)[4]。

1.2 激素水平和代謝系統(tǒng)方面

據(jù)臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，處于絕經(jīng)期的中老年女性退變性腰椎側凸的發(fā)病率顯著高于男性。分析原因為女性在絕經(jīng)期后，其體內雌性激素的分泌會大幅減少，打破了人體正常的代謝系統(tǒng)平衡，骨骼內大量鈣物質流失，生長代謝失常，骨質密度降低，最終導致骨質疏松的發(fā)生[5]。骨質疏松是退變性腰椎側凸發(fā)生的重要原因。骨質疏松患者骨密度降低、脆性增加，增加了退變性腰椎側凸患者椎體壓縮變形的風險，致使側凸角度加重。目前臨床上尚無法確定骨質疏松與退變性腰椎側凸的直接因果關系，但是大量的臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，骨質疏松與腰椎側凸疾病相互作用，相互影響，且均與患者體內激素水平以及代謝系統(tǒng)異常密切相關，長期的骨質疏松癥狀會誘發(fā)退變性腰椎側凸的患病風險，臨床應加以考慮和重視[6]。

1.3 炎性細胞因子方面

隨著對退變性腰椎側凸研究的不斷加深，炎性細胞因子在腰椎退行性病變中的作用越來越受到重視。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)作為一種前炎性細胞因子與腰椎退變相關，體內正常水平的TNF-α對維持機體內環(huán)境穩(wěn)定、調節(jié)機體的代謝平衡及免疫功能的維持具有重要意義[7]。TNF-α基因啟動子序列單核苷酸多態(tài)性可影響TNF-α的轉錄和表達,使TNF-α血清蛋白水平升高，過量的TNF-α可破壞機體的免疫平衡，導致多種病理變化，可直接刺激體內炎性因子的激活、聚集以及炎癥介質的釋放，從而影響神經(jīng)系統(tǒng)。

2 手術治療

2.1 手術指征

手術指征又稱為手術適應證，主要指符合退變性腰椎側凸手術治療的相關標準。手術的目的是重建和恢復患者腰椎骨骼的力學平衡，緩解疼痛，降低神經(jīng)受壓迫程度，提高療效，推動康復進程，提高生命質量。退變性腰椎側凸致病機制復雜，涉及椎間盤、關節(jié)及黃韌帶等組織退行性病變。且退變性腰椎側凸患者多為高齡人群，且常伴有糖尿病、高血壓等慢性疾病，因此在選擇手術治療前應慎之又慎。丁文元等[8]研究結果顯示，退變性腰椎側凸的手術指征如下：(1)經(jīng)藥物治療效果不佳，久治不愈；(2)退變性腰椎側凸病情反復發(fā)作，嚴重影響日常生命質量；(3)神經(jīng)壓迫程度持續(xù)加重，癥狀顯著；(4)腰椎側凸角度不斷增加，側凸角度≥60°；(5)椎旁肌退變，肌肉收縮能力下降，嚴重影響脊柱結構的穩(wěn)定性；(6)出現(xiàn)骨骼脫位、階段不穩(wěn)，以及冠狀、矢狀結構面失衡；(7)腰椎側凸嚴重，出現(xiàn)嚴重后凸畸形。

2.2 手術方式

目前，臨床上治療退變性腰椎側凸患者主要通過外科手術進行。相較于傳統(tǒng)治療方式(臥床、服藥及物理訓練)，手術療法具有見效快、康復周期短、療效顯著等優(yōu)點。退變性腰椎側凸常用的手術治療方式可以分為開放式外科手術、脊柱微創(chuàng)手術及動態(tài)內固定非融合手術等，具體如下。

2.2.1腰椎間融合手術

根據(jù)畸形矯正方式的不同可以分為前路腰椎間融合手術(ALIF)、后路經(jīng)椎間孔椎間融合手術(TLIF)及前后路聯(lián)合手術3種類型。TLIF主要包括單純小切口椎管減壓術、短節(jié)段融合固定術+椎管減壓術、長節(jié)段融合固定術+椎管減壓術等，應用最為廣泛，能夠改善退變性腰椎側凸患者的脊柱平衡，緩解疼痛癥狀，提高患者康復治療效果。Kokkonen等[9]研究結果顯示，單純小切口椎管減壓術適用于Cobb角度低于20°、腰椎側凸角度較小、矢狀與冠狀畸形不顯著的患者，具有良好的治療效果。短節(jié)段融合固定術+椎管減壓術適用于腰椎骨骼半脫位、Cobb角度低于20°但是脊柱不穩(wěn)定的患者，此種手術方式不會加重腰椎側凸的角度，療效明顯。對于Cobb角度大、伴有嚴重矢狀與冠狀畸形的患者應該采用長節(jié)段融合固定術+椎管減壓術治療，相比其他療法能夠更好地矯正腰椎畸形癥狀。此外，ALIF可以充分松解患者的腰椎間隙，方便重建腰椎生理形態(tài)，對于年齡偏大、矢狀與冠狀畸形嚴重的患者最為適用。

2.2.2脊柱微創(chuàng)手術

脊柱矯正術是一種新型的微創(chuàng)手術技術，主要利用微小切口，經(jīng)患者腹膜外的腰大肌進行切口入路。術中首先將患者的椎間盤切除，融合患者的前柱腰椎間結構，恢復腰椎間盤的高度，從而達到治療退變性腰椎畸形的目的。與常規(guī)的前、后路腰椎間融合手術相比，脊柱微創(chuàng)矯正術具有手術創(chuàng)傷小、出血量少以及康復周期短等優(yōu)點，治療效果更優(yōu)。但是脊柱微創(chuàng)矯正手術技術含量高、操作時間長，對于臨床主刀醫(yī)師的要求更高。

2.2.3動態(tài)內固定非融合手術

與上述兩種手術不同，動態(tài)內固定非融合手術的目的是最大限度保留退變性腰椎側凸患者正常的腰椎解剖學結構，通過不影響鄰近關節(jié)節(jié)段的應力傳遞和活動，改變骨骼運動關節(jié)載荷的傳遞方式，限制異常不對稱活動，確保腰椎組織的穩(wěn)定性，從而達到治療目的。解京明等[10]研究結果顯示，動態(tài)內固定非融合術的主要優(yōu)勢在于最大限度降低患者的醫(yī)源性損傷，不僅能夠有效保留腰椎的正常活動度，而且達到了治療退變性腰椎畸形的目的。

3 小結

隨著人口老年化趨勢的不斷加劇，退變性腰椎側凸的發(fā)病率不斷升高，并且呈逐年上升的趨勢，已經(jīng)成為危害中老年患者健康、安全及生命質量的社會問題，臨床應給予足夠重視。且退變性腰椎側凸高危致病因素較多，發(fā)病機制復雜，臨床應對其進行充分的研究和評估，深入了解腰椎側凸的發(fā)病機制、高危因素、手術指征等，根據(jù)患者病情的不同，指定科學、合理、個性化的手術治療方案，以提高臨床療效。