超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的研究進展

黎 陽，劉金鳳

(天津市第三中心醫(yī)院分院麻醉科，天津 300250)

膝關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，目前主要采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)治療。在美國每年約有70萬人接受TKA治療，且每年增加7.9%[1]，但術(shù)后有30%～60%的患者存在中、重度疼痛，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動受限，妨礙了患者術(shù)后早期功能鍛煉[2-3]。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者滿意度，且能防止膝關(guān)節(jié)粘連、萎縮，有利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，縮短住院時間。

TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法較多，其中神經(jīng)阻滯不但鎮(zhèn)痛效果好，而且能避免由硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛引起的一些不良反應(yīng)，成為臨床常用的鎮(zhèn)痛方法之一[4]。近年來，隨著超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的迅速發(fā)展，使阻滯區(qū)域肌肉、神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)清晰地顯示在超聲圖像上，通過超聲可視化定位，引導(dǎo)穿刺針避開重要臟器和血管，準(zhǔn)確把握進針方向和深度，達到精準(zhǔn)阻滯，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，使神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的應(yīng)用越發(fā)廣泛。現(xiàn)就超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用進展進行綜述。

1 神經(jīng)阻滯的種類和方法

1.1腰叢阻滯 腰叢由第12胸神經(jīng)前支的一部分、第1～3腰神經(jīng)前支及第4腰神經(jīng)前支的一部分組成，自椎間孔發(fā)出后向內(nèi)向下走行于腰大肌間隙，其前方為腰大肌及其筋膜，后方為腰椎橫突和橫突間韌帶，外側(cè)為腰方肌，內(nèi)側(cè)為腰椎椎體。解剖學(xué)顯示，在L4～5水平腰叢走行于腰大肌間隙內(nèi)[5]。在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥注入該間隙即可阻滯腰神經(jīng)叢支配的膝關(guān)節(jié)前方、內(nèi)側(cè)和外側(cè)，達到TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。從解剖學(xué)角度來說，超聲引導(dǎo)腰叢阻滯是安全可行的，但也存在神經(jīng)損傷、腹部臟器損傷、局部麻醉藥直接椎管內(nèi)及血管內(nèi)注射等危險[6-8]。因為腰叢神經(jīng)位于皮下較深位置，且周圍毗鄰腎臟和血管等重要臟器，所以選擇合適的進針方法，獲取清晰的超聲圖像，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

有研究報道，采用平面內(nèi)技術(shù)可避免穿刺時不必要的損傷，提高麻醉效率[9]。Morimoto等[10]報道，采用超聲引導(dǎo)下短軸平面內(nèi)技術(shù)行腰叢阻滯，可為單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者提供安全有效的麻醉。超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯并無統(tǒng)一的入路和方法。Lin等[11]認(rèn)為，以“三葉草”圖形法進行腰叢阻滯是安全、簡便、易行的，并推薦將此法作為超聲引導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)麻醉方法。研究認(rèn)為，“三葉草”法可較好地避開骨性結(jié)構(gòu)的聲影干擾，提高超聲圖像清晰度，是操作更快、更舒適有效的超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯方法[12]。“三葉草”法是將低頻超聲探頭垂直于身體長軸，置于側(cè)臥位患者腋中線髂前上棘頭側(cè)，先識別腹壁肌肉，然后探頭向背側(cè)緩慢移動并向尾側(cè)傾斜探頭掃描。尋找由第4腰椎橫突、腰大肌、豎脊肌及腰方肌構(gòu)成的類似“三葉草”形的圖像，超聲圖像中可見橫突前的腰大肌和橫突后的豎脊肌，腰方肌在橫突上方，腰大肌后橢圓形或條索狀高回聲結(jié)構(gòu)即為腰叢神經(jīng)。采用平面內(nèi)法進針時，當(dāng)超聲顯示針尖到達橫突深層的腰叢神經(jīng)周圍時，先注射少量局部麻醉藥，確認(rèn)藥液擴散良好后，再注入全量局部麻醉藥。若要達到術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛，可使用連續(xù)神經(jīng)阻滯的方法，用連續(xù)神經(jīng)阻滯套裝內(nèi)的穿刺針進行穿刺，當(dāng)針尖到達腰叢神經(jīng)周圍時，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)管至腰叢神經(jīng)周圍，留置3～5 cm，固定后接自控鎮(zhèn)痛泵進行術(shù)后連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛。Campbell等[13]比較了TKA術(shù)后連續(xù)腰叢阻滯與連續(xù)硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛效果認(rèn)為，兩者的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，且腰叢阻滯組術(shù)后尿潴留的發(fā)生率顯著降低，是TKA術(shù)后合理替代硬膜外鎮(zhèn)痛的方法。

1.2股神經(jīng)阻滯 股神經(jīng)是腰叢最大的分支，穿過腹股溝韌帶后于股動脈外側(cè)進入股三角區(qū)，其皮支主要分布于大腿、膝關(guān)節(jié)前面、小腿內(nèi)側(cè)面和足內(nèi)側(cè)緣皮膚。股神經(jīng)阻滯已廣泛用于下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛。文獻報道，股神經(jīng)阻滯對TKA術(shù)后有良好的鎮(zhèn)痛效果，有助于患者的早期功能恢復(fù)，與阿片類藥物相比，術(shù)后1個月美國紐約特種外科醫(yī)院評分、行走距離和時間、關(guān)節(jié)活動度及肌肉力量方面均顯著提高[14-15]。由于股神經(jīng)是運動和感覺的混合神經(jīng)，股神經(jīng)阻滯在阻滯皮支的同時也阻滯了肌支，可導(dǎo)致股四頭肌乏力，影響膝關(guān)節(jié)的活動和行走。因此股神經(jīng)阻滯也有降低股四頭肌肌力，增加行走鍛煉時跌倒的風(fēng)險[16-17]。以上研究表明，雖然股神經(jīng)阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果令人滿意，但也存在不足之處。

超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯的方法為：患者取仰臥位，患肢外展、外旋15°，將超聲高頻探頭長軸與身體縱軸垂直放置于腹股溝韌帶下方，由內(nèi)向外滑動探頭，辨識股靜脈、股動脈和股神經(jīng)，位于股動脈旁類似三角形的高回聲影像即為股神經(jīng)。采用平面外技術(shù)，將穿刺針置于超聲探頭中間并與皮膚呈60°刺入，當(dāng)針尖接近股神經(jīng)時注入局部麻醉藥，可觀察到藥液在股神經(jīng)周圍擴散并包繞神經(jīng)。利用水分離技術(shù)擴大股神經(jīng)周圍間隙后，置入導(dǎo)管至股神經(jīng)周圍留置1～2 cm，固定后接自控鎮(zhèn)痛泵[18]。

1.3股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯 股神經(jīng)阻滯對膝關(guān)節(jié)后方的鎮(zhèn)痛效果不足，而坐骨神經(jīng)支配膝關(guān)節(jié)后方區(qū)域，兩者聯(lián)合阻滯可增強膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。文獻報道，坐骨神經(jīng)阻滯可輔助股神經(jīng)阻滯，為TKA提供更有效的麻醉和鎮(zhèn)痛[19]。Ben-David等[20]的研究也表明，大部分患者僅使用股神經(jīng)阻滯是無法滿足TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛要求的，股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可顯著改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

在坐骨神經(jīng)阻滯的多種入路中，前入路在仰臥位下可與股神經(jīng)阻滯同時進行，無需改變體位，便于操作?；颊咝泄缮窠?jīng)阻滯后屈髖屈膝，大腿外旋45°，將超聲高頻探頭置于腹股溝韌帶下8 cm處橫向掃描，獲得滿意圖像后采用平面內(nèi)技術(shù)由內(nèi)側(cè)進針，針尖接近坐骨神經(jīng)后注入局部麻醉藥，置入導(dǎo)管固定后接自控鎮(zhèn)痛泵[21]。Abdallah等[22]研究顯示，股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯較單純股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后嗎啡用量更少。但Abdallah等[23]的研究質(zhì)疑坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢。因此，對于股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的效果還有待進一步研究。

1.4SOFT阻滯(sciatic,obturator and femoral nerve block technique) SOFT阻滯即坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)以及股神經(jīng)聯(lián)合阻滯。研究顯示，在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中同時阻滯股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)是非常有必要的，可為手術(shù)提供安全有效的麻醉[24]。如果每根神經(jīng)都單獨阻滯，既浪費了時間，又可能導(dǎo)致患者不適[25]。SOFT阻滯只需在患者仰臥位下操作，無需頻繁變換體位，僅通過一個進針點，即可達到在超聲引導(dǎo)下分別阻滯坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)的目的。既節(jié)省了操作時間，也減少了患者不適。

SOFT阻滯方法：患者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)外展和外翻，將高頻線陣探頭置于腹股溝韌帶處，識別股神經(jīng)和股血管。采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針從股靜脈內(nèi)側(cè)進入，到達皮下后調(diào)整進針方向，朝向外側(cè)的股神經(jīng)，當(dāng)針尖接近股神經(jīng)時注入局部麻醉藥15 mL；然后探頭向內(nèi)側(cè)移動到進針點上方，并將探頭手柄向尾側(cè)傾斜。找到近端的恥骨肌后，將穿刺針退至皮下調(diào)整方向，采用平面外技術(shù)，穿刺到恥骨肌深面，注入局部麻醉藥10 mL；最后將超聲探頭換成凸陣探頭，垂直放置于股靜脈內(nèi)側(cè)進針點下方，此位置容易識別坐骨神經(jīng)。盡管坐骨神經(jīng)位于組織深部，但凸陣探頭長軸掃描還是可以識別的[26]。通過傾斜和旋轉(zhuǎn)探頭辨識坐骨神經(jīng)，并在獲取坐骨神經(jīng)最佳長軸圖像后，將穿刺針再次退至皮下調(diào)整方向，采用平面內(nèi)技術(shù)進針，直到股方肌。股方肌在超聲圖像上形似“V”形，坐骨神經(jīng)位于股方肌下緣的深面，在此注入局部麻醉藥20 mL。

Taha和Abd-Elmaksoud[27]報道，應(yīng)用SOFT阻滯法麻醉50例膝關(guān)節(jié)韌帶撕裂手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，麻醉效果良好，且較采用不同方法各自阻滯坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)更節(jié)省時間。SOFT阻滯在阻滯股神經(jīng)時，應(yīng)注意避開股動脈和股靜脈，以免引起血管損傷。由于TKA術(shù)后需要早期功能鍛煉，若分別在3根神經(jīng)周圍置管進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，易使導(dǎo)管移位，也不利于術(shù)后管理。因此行神經(jīng)阻滯時，可選用長效局部麻醉藥并配合膝關(guān)節(jié)周圍浸潤鎮(zhèn)痛和患者自控靜脈鎮(zhèn)痛以獲得更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1.5髂筋膜間隙阻滯 髂筋膜間隙是位于股鞘后方的潛在腔隙，其前方是髂筋膜，后方為髂腰肌。腰叢發(fā)出的4條主要神經(jīng)(股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、生殖股神經(jīng))均走行于髂筋膜腔隙內(nèi)[28]。髂筋膜間隙阻滯通過阻滯這幾個主要神經(jīng)起鎮(zhèn)痛作用，對股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)的起效速度快，且進針點遠離神經(jīng)血管鞘，不易損傷神經(jīng)和血管[29]。髂筋膜間隙因位置表淺，超聲顯像清晰，提高了操作的成功率和準(zhǔn)確性，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[30]。

髂筋膜間隙阻滯目前已廣泛用于臨床[31-32]，阻滯方法有經(jīng)典法和改良法兩種。經(jīng)典法是將超聲探頭置于腹股溝韌帶平行方向，在股動脈水平尋找闊筋膜張肌、縫匠肌、髂肌和髂筋膜、股神經(jīng)和股靜脈，確定準(zhǔn)確位置后采用平面外技術(shù)進行穿刺注藥。臨床應(yīng)用此法較多，但其有效性尚存在爭議[33-34]。改良法：患者取仰臥位，髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交界點向尾側(cè)1 cm處作為穿刺點，將超聲高頻探頭垂直腹股溝皺褶放置，在超聲圖像中辨別闊筋膜、髂筋膜、髂腰肌，使用平面內(nèi)技術(shù)于穿刺點從尾側(cè)向頭側(cè)進針，當(dāng)針尖穿過髂筋膜時可有 “穿破感”，超聲下可觀察到髂筋膜與髂腰肌分離，此時注藥可見藥液自針尖處自尾側(cè)向頭側(cè)擴散。確認(rèn)位置正確后可置入導(dǎo)管，超過針尖5～10 cm，固定后接自控鎮(zhèn)痛泵[35]。Singh和Jones[36]認(rèn)為，“沙漏征”有助于辨識髂筋膜，即在腹股溝韌帶中外1/3處垂直放置超聲探頭時，超聲圖像上會顯示類似水平擺放的“沙漏”圖像。此“沙漏”頭端一側(cè)為腹內(nèi)斜肌，尾端一側(cè)為縫匠肌，“沙漏”下方可見髂筋膜覆蓋于髂腰肌之上。Desmet等[37]報道，運用“沙漏”法識別髂筋膜可取得良好的麻醉效果。

1.6收肌管阻滯 收肌管又稱Hunter氏管，位于股前部中下1/3段，縫匠肌深面，長約15 cm，是位于大收肌和股內(nèi)側(cè)肌之間的一斷面呈三角形的管狀間隙，其內(nèi)包含股動脈、股靜脈、隱神經(jīng)、股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌支、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、內(nèi)側(cè)韌帶神經(jīng)和閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支[38]。在此間隙注入局部麻醉藥既能保證鎮(zhèn)痛效果，又不影響股神經(jīng)的運動支[39]。

收肌管阻滯時患者取仰臥位，患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展45°，膝關(guān)節(jié)屈曲，使足根觸及對側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。將超聲高頻探頭置于大腿內(nèi)側(cè)中段，即髕骨上極至腹股溝韌帶連線中點。在超聲圖像中識別縫匠肌、股動脈及內(nèi)收肌管，利用平面內(nèi)技術(shù)將針尖引導(dǎo)至收肌管內(nèi)縫匠肌下股動脈旁，回抽無血注入局部麻醉藥后可置入導(dǎo)管，連接自控鎮(zhèn)痛泵[40]。有研究表明，收肌管阻滯可用于TKA術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果與股神經(jīng)阻滯相似，且對股四頭肌肌力的影響較小，與股神經(jīng)阻滯相比能明顯避免股四頭肌肌力減弱，減少跌倒的發(fā)生[41-42]。

1.7收肌管聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯 研究表明，膝關(guān)節(jié)區(qū)域的神經(jīng)叢分布豐富，膝關(guān)節(jié)后方的感覺區(qū)域是由閉孔神經(jīng)或坐骨神經(jīng)支配，單純使用連續(xù)收肌管阻滯或股神經(jīng)阻滯對膝關(guān)節(jié)的鎮(zhèn)痛效果不完全[43]。閉孔神經(jīng)阻滯已用于膝關(guān)節(jié)慢性疼痛的治療，可明顯緩解術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛[44-45]。收肌管阻滯聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯可使TKA的術(shù)后鎮(zhèn)痛更加完善。

超聲引導(dǎo)的閉孔神經(jīng)阻滯的手術(shù)入路可分為近端和遠端入路兩類，遠端入路阻滯筋膜間閉孔神經(jīng)的前支和后支，但存在阻滯不完全的可能[46-47]。近端入路操作時患者取仰臥位，下肢輕度外展外旋，將超聲高頻探頭橫向放在腹股溝皺褶股動脈上，明確股動脈和股靜脈。探頭經(jīng)腹股溝緩慢滑向大腿內(nèi)側(cè)，同時分辨由恥骨肌筋膜緣、長收肌以及短收肌構(gòu)成的“Y”形高回聲影像，然后將超聲探頭向頭側(cè)傾斜40°～50°，確定恥骨肌與閉孔外肌之間的筋膜，筋膜中點即為注藥點。采用平面內(nèi)技術(shù)進針，穿刺針到達注藥點后注射局部麻醉藥阻滯閉孔神經(jīng)總干。注藥時應(yīng)調(diào)整針尖位置使局部麻醉藥呈條帶狀擴散，以確保藥物注入筋膜間隙[48]。

2 局部麻醉藥的選擇與容量

外周神經(jīng)阻滯多選用長效局部麻醉藥如羅哌卡因、布比卡因等用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，兩藥鎮(zhèn)痛效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[49]。超聲引導(dǎo)技術(shù)能明顯減少神經(jīng)阻滯局部麻醉藥的用量，0.5%羅哌卡因0.5 mL/kg即可滿足TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要[50-52]。Stundner等[53]通過磁共振成像比較了超聲引導(dǎo)下不同劑量的局部麻醉藥在肌間溝臂叢阻滯時的擴散情況，小劑量的局部麻醉藥不影響神經(jīng)阻滯的起效時間，能滿足術(shù)中和術(shù)后的鎮(zhèn)痛需要，且藥物擴散范圍局限，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯更加直觀，阻滯針在可視下可非常接近欲阻滯的神經(jīng)，并可在超聲圖像上顯示局部麻醉藥的擴散情況，從而達到精準(zhǔn)阻滯，因此使用小劑量局部麻醉藥即可達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。這是超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的一大優(yōu)勢，但也應(yīng)考慮到減少局部麻醉藥的用量會使神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間縮短。Schoenmakers等[54]比較了超聲引導(dǎo)下采用不同劑量的1.5%甲哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，15 mL組感覺和運動阻滯持續(xù)時間較40 mL組縮短18%～40%。Ponrouch等[55]研究超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的局部麻醉藥的劑量與藥效學(xué)時發(fā)現(xiàn)，減少局部麻醉藥的劑量可以縮短神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間，但不縮短起效時間。

局部麻醉藥在體內(nèi)的藥代動力學(xué)顯示，神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間取決于局部麻醉藥在神經(jīng)組織中的清除程度。較大劑量的局部麻醉藥不僅增加擴散范圍，也使神經(jīng)髓鞘及其周圍組織中存儲更多的藥物分子，延長了藥物清除時間，使神經(jīng)阻滯持續(xù)的時間更長[56]。另外，局部麻醉藥對局部血管的作用(收縮、擴張)也會影響藥物的清除時間。羅哌卡因有內(nèi)在縮血管特性，在神經(jīng)阻滯中即使應(yīng)用較小劑量的羅哌卡因也較其他局部麻醉藥持續(xù)的時間長[57]。局部麻醉藥用量一般按照體重計算，也有研究認(rèn)為，局部麻醉藥的使用量與神經(jīng)橫截面積有關(guān)，在超聲引導(dǎo)下基于超聲測量神經(jīng)或神經(jīng)叢的橫截面積，以計算局部麻醉藥的用量更為適宜[58-59]。神經(jīng)阻滯的局部麻醉藥用量應(yīng)綜合考慮藥物濃度、阻滯部位以及維持時間等多種因素，若能采用連續(xù)神經(jīng)阻滯，則可使用較少量的局部麻醉藥，并取得更滿意的鎮(zhèn)痛效果。

3 小 結(jié)

TKA患者術(shù)后使用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的方法很多，超聲無創(chuàng)可視化技術(shù)的引導(dǎo)使神經(jīng)阻滯定位更精準(zhǔn)，用藥量更少，鎮(zhèn)痛效果更滿意。在臨床中應(yīng)結(jié)合手術(shù)方式、患者情況以及鎮(zhèn)痛需求等因素綜合考慮，選擇適合的方法、藥物、劑量和濃度，以達到最完善的鎮(zhèn)痛效果。同時可以聯(lián)合預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛為TKA患者提供更優(yōu)質(zhì)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

近年來隨著超聲成像技術(shù)的進步，在三維或四維超聲成像技術(shù)的引導(dǎo)下可更直觀立體地觀察神經(jīng)阻滯過程中局部麻醉藥沿血管或神經(jīng)的分布和擴散情況，提高了神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性，更好地發(fā)揮了超聲對穿刺針的引導(dǎo)作用，并可與醫(yī)學(xué)人工智能機器人結(jié)合，為遠程醫(yī)療會診，指導(dǎo)手術(shù)麻醉提供更精準(zhǔn)有效的服務(wù)。在未來的醫(yī)療中，超聲和神經(jīng)阻滯相互結(jié)合的應(yīng)用將會更加廣闊。