非插管胸腔鏡手術(shù)的麻醉選擇

王 娜，都義日，鐵 植，李鴻斌，于建設(shè)※

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，呼和浩特 010050)

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛用于胸外科領(lǐng)域[1]。隨著快速康復(fù)外科理念在胸外科VATS中的應(yīng)用，麻醉技術(shù)的改進(jìn)，患者管理的優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了從氣管插管的全身麻醉到保留自主呼吸的非插管麻醉VATS，其不僅減輕了全身麻醉和機(jī)械通氣對(duì)患者的損傷，更有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)，使更多的患者切實(shí)獲益。非插管麻醉VATS為一些胸外科疾病患者提供了一種新的麻醉選擇，使不同學(xué)科的優(yōu)勢(shì)完美配合，更好地推動(dòng)了各學(xué)科的發(fā)展。非插管VATS現(xiàn)已在各種胸科手術(shù)中開展起來，從簡(jiǎn)單的胸腔診斷操作到肺癌肺葉切除，甚至是氣管切除后重建等。隨著可視化技術(shù)和監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，如超聲技術(shù)的引入、麻醉深度的監(jiān)測(cè)，麻醉操作和管理也日益精準(zhǔn)，從而保證了非插管VATS患者的安全。近些年來非插管麻醉在胸外科VATS中不斷開展，并逐漸走向成熟?，F(xiàn)就非插管胸腔鏡手術(shù)麻醉選擇的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 患者的選擇

非插管VATS是非氣管插管麻醉與VATS的完美結(jié)合。行非插管VATS需要滿足以下條件。首先，患者的密切配合是行非插管VATS的先決條件，所以術(shù)前要與患者進(jìn)行充分溝通，消除患者及家屬的顧慮，取得患者的信任與配合；其次，要評(píng)估患者的病情，選取相對(duì)較健康的患者，做好術(shù)前麻醉排除工作：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為4級(jí)以上；②肥胖(體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2)；③氣道異常、可預(yù)見的困難氣道；④呼吸道感染、分泌物增加、呼吸道管理困難；⑤支氣管擴(kuò)張、哮喘；⑥胃內(nèi)容物反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高；⑦睡眠呼吸暫停；⑧循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定及心臟疾病失代償；⑨凝血功能障礙及其他出血性疾病(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5)；⑩有神經(jīng)系統(tǒng)疾病而無法配合者；胸膜廣泛粘連，手術(shù)操作受限制或>6 cm或中心位置腫瘤；低氧血癥(動(dòng)脈血氧分壓<60 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)或高碳酸血癥(動(dòng)脈血二氧化碳分壓>50 mmHg)；中樞性低通氣綜合征等[2]。當(dāng)然，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，非插管VATS的篩選條件可能會(huì)逐漸放寬，有學(xué)者報(bào)道，存在呼吸功能障礙的患者也可行非插管VATS[3]。目前認(rèn)為非氣管插管技術(shù)是可行的，但并非適合所有胸腔鏡手術(shù)患者，尚無法確立一套完整和系統(tǒng)的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)，需根據(jù)患者的具體情況具體分析。

2 適用手術(shù)

非插管VATS的發(fā)展徹底改變了外科醫(yī)師治療胸部疾病的方式，胸部手術(shù)向微創(chuàng)胸外科模式轉(zhuǎn)變，開拓了胸部微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)前沿。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，非插管VATS可用于從肺到食管，再到縱隔腔的手術(shù)。肺部的大部分手術(shù)采用非插管VATS是安全可行的，包括胸腔鏡下肺活檢及肺減容術(shù)、自發(fā)性氣胸、復(fù)發(fā)性胸腔積液以及交感神經(jīng)切除術(shù)[4]、胸腔鏡下肺大泡和肺結(jié)節(jié)切除術(shù)、肺葉或肺段切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)。非插管VATS用于早期周圍型肺癌的治療最先由國(guó)外學(xué)者提出[5-6]，而國(guó)內(nèi)最早則是在2011年提出[7]。研究指出，在早期非小細(xì)胞肺癌中，非插管VATS可安全有效地進(jìn)行肺葉切除術(shù)和節(jié)段切除術(shù)[7]。也有學(xué)者報(bào)道，可采用非插管麻醉技術(shù)進(jìn)行雙側(cè)肺切除術(shù)[8]，甚至可行氣管腫瘤切除和氣管重建等復(fù)雜氣道手術(shù)[9]。Macchiarini等[10]報(bào)道，非插管保留自主呼吸的情況下，可采用胸段硬膜外麻醉和局部麻醉在患者清醒或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下對(duì)上氣管狹窄進(jìn)行治療。Shao等[11]嘗試在硬膜外麻醉下行完全內(nèi)鏡支氣管套管切除右肺下葉癌，以避免肺切除術(shù)后肺功能低下，降低手術(shù)相關(guān)的死亡率和發(fā)病率。對(duì)于氣管腺樣囊性癌患者，可在非插管VATS下實(shí)施氣管隆嵴重建術(shù)[12]。當(dāng)然，非氣管插管麻醉下隆突重建術(shù)是一種針對(duì)特定患者相對(duì)安全可行的方法，不能根據(jù)隆突重建的個(gè)例得出結(jié)論，還需要行進(jìn)一步的研究確定該手術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)。氣管切除及重建手術(shù)較為困難，且死亡率高，因此非插管胸腔鏡行氣道手術(shù)的病例報(bào)道較少，所以目前非插管VATS暫時(shí)限用于肺葉切除手術(shù)。

3 麻醉方法

快速康復(fù)理念的不斷發(fā)展，促使麻醉醫(yī)師開始考慮新的麻醉方法，包括非全身麻醉和非侵入性監(jiān)測(cè)[13]，以期避免雙腔氣管插管引起的一系列術(shù)后并發(fā)癥。非氣管插管麻醉技術(shù)可保留患者術(shù)中的自主呼吸，維持正常的呼吸狀態(tài)。在手術(shù)實(shí)施前，局部或區(qū)域神經(jīng)阻滯完善與否至關(guān)重要[14]，常用的局部或區(qū)域麻醉方式包括胸膜表面浸潤(rùn)麻醉、肋間神經(jīng)麻醉、硬膜外麻醉、迷走神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯及超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯等[15-17]。麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)和切口部位、預(yù)估的手術(shù)時(shí)間、患者情況及自身情況選擇熟悉合適的麻醉方式，以確保麻醉效果，并且要固定合適的體位，注意呼吸道分泌物，以確保側(cè)臥位時(shí)呼吸道通暢。

胸腔內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯一般在手術(shù)過程中實(shí)施，于迷走神經(jīng)干旁黏膜下注射局部麻醉藥，主要是抑制手術(shù)操作引起的迷走神經(jīng)反射，一般阻斷時(shí)間可超過3 h，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)可重復(fù)給予安全劑量。大部分情況下，手術(shù)結(jié)束后迷走神經(jīng)阻滯作用也消失，偶爾手術(shù)時(shí)間短的患者，在手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)聲音嘶啞，提示可能殘留迷走神經(jīng)阻滯，患者還未恢復(fù)自我保護(hù)意識(shí)，因而應(yīng)提高警惕，推遲口腔進(jìn)食時(shí)間[18]。

肋間神經(jīng)阻滯是胸腔內(nèi)肋間神經(jīng)的局部浸潤(rùn)麻醉，一般選取手術(shù)切口所在的肋間，其可減輕手術(shù)切口部位的疼痛，同樣也能滿足術(shù)中操作所需的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，因其麻醉技術(shù)簡(jiǎn)單，在已經(jīng)提出的各種麻醉方案中優(yōu)先考慮[19]。在微創(chuàng)手術(shù)開展之前，傳統(tǒng)的胸廓切開創(chuàng)傷大、切口長(zhǎng)，多選用有利于術(shù)后疼痛控制且術(shù)后并發(fā)癥少的硬膜外麻醉。對(duì)于技術(shù)要求比較高的手術(shù)通常也會(huì)選擇硬膜外麻醉方式，患者疼痛輕、配合好，更便于術(shù)者操作，術(shù)后亦起到良好的鎮(zhèn)痛效果，一般選用胸4～5水平為穿刺間隙，麻醉平面控制在胸7～8水平，胸段硬膜外麻醉+迷走神經(jīng)阻滯+靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在非氣管插管VATS中應(yīng)用得最為廣泛[20]。

有研究發(fā)現(xiàn)，椎旁置管阻滯可達(dá)到硬膜外麻醉的效果，但較硬膜外麻醉的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果確切，僅阻滯手術(shù)側(cè)軀體，對(duì)機(jī)體生理功能影響小，還可減輕術(shù)后運(yùn)動(dòng)性疼痛，改善術(shù)后氧合功能，規(guī)避了硬膜外麻醉的相關(guān)并發(fā)癥[21]。隨著可視化技術(shù)在臨床麻醉中的快速發(fā)展，其大大提高了阻滯成功率，阻滯效果也更加完善，降低了神經(jīng)損傷、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)然，麻醉方式并不局限于單一模式，多種麻醉方式亦可聯(lián)合應(yīng)用，如超聲引導(dǎo)下行胸椎旁神經(jīng)阻滯+手術(shù)醫(yī)師直視下行迷走神經(jīng)干阻滯+胸膜表面麻醉，麻醉效果更加完善。以上提示，麻醉方法多樣，可根據(jù)患者的實(shí)際情況和手術(shù)具體需求而定。

4 麻醉藥物

在非插管VATS中，需建立醫(yī)源性氣胸以獲得令人滿意的操作域，并且還需要保持患者的自主呼吸。因此，在局部或區(qū)域麻醉的基礎(chǔ)上需給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物，以減少患者身體不適和心理焦慮。一般術(shù)前常規(guī)給予阿托品和咪達(dá)唑侖不僅可以抑制呼吸道腺體分泌，緩解患者焦慮情緒以免呼吸急促，同時(shí)還能減少術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)。術(shù)中持續(xù)給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，以便在自主呼吸下充分鎮(zhèn)靜，避免氣道高反應(yīng)、呼吸暫停、二氧化碳蓄積等情況，常用的藥物如下:①瑞芬太尼。半衰期短，鎮(zhèn)痛效果好，是全憑靜脈麻醉期間給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的第一選擇，其也可以減弱呼吸幅度，雖說有利于手術(shù)的操作，但也可導(dǎo)致二氧化碳潴留，所以要求麻醉醫(yī)師根據(jù)情況調(diào)整劑量，建議在監(jiān)測(cè)麻醉深度的情況下進(jìn)行調(diào)控，當(dāng)然前提條件是神經(jīng)阻滯完善、鎮(zhèn)痛效果好。此外，藥物過量導(dǎo)致的中毒和術(shù)后持續(xù)的呼吸抑制可被納洛酮拮抗。②丙泊酚。在不影響自主呼吸和氣道反應(yīng)的前提下，靜脈持續(xù)泵注丙泊酚可達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜水平，可單獨(dú)使用亦可聯(lián)合瑞芬太尼。在很多研究中，聯(lián)合靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼被當(dāng)作輕微鎮(zhèn)靜劑，不僅可以減少患者手術(shù)過程中的不安焦慮情緒，還可保留自主呼吸，患者隨時(shí)都可以做出指令性反應(yīng)[22]。丙泊酚的血漿藥物濃度因人而異，當(dāng)然也取決于麻醉師的用藥劑量。因此，很難推薦一個(gè)既能抗焦慮，也能保證患者能夠自主呼吸的合適濃度。③氯胺酮。重度慢性阻塞性肺疾病患者鎮(zhèn)靜時(shí)可導(dǎo)致或加重高碳酸血癥，因此麻醉醫(yī)師必須提高警惕，如果需要使用鎮(zhèn)靜藥物，應(yīng)優(yōu)先考慮氯胺酮。氯胺酮具有超強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，特別是體表鎮(zhèn)痛效果更好，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較輕，可增加肺的順應(yīng)性，降低呼吸道阻力，并能緩解支氣管痙攣，維持功能殘氣量，同時(shí)咽喉保護(hù)反射不消失，易于保持呼吸道通暢。④右美托咪定。其是高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮和協(xié)同鎮(zhèn)靜的作用，但無明顯的呼吸抑制，易喚醒，血流動(dòng)力學(xué)也較為穩(wěn)定，適合非插管VATS的鎮(zhèn)靜。一般于術(shù)前以1 μg/kg的量在10 min內(nèi)微量泵靜脈注射，術(shù)中在維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的情況下以一定量持續(xù)靜脈泵注，在維持足夠麻醉深度下保留自主呼吸。右美托咪定亦可與丙泊酚、氯胺酮聯(lián)合使用,抑制患者的呼吸道反射，增強(qiáng)麻醉效果，改善瑞芬太尼痛覺過敏[23]。但右美托咪定的不良反應(yīng)包括輕度的心血管抑制，血壓和心率下降，應(yīng)警惕迷走神經(jīng)刺激導(dǎo)致的心臟驟停，嚴(yán)密持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖。此外，右美托咪定還具有抗炎、抗氧化、提高肺順應(yīng)性、減少麻醉藥物和阿片類藥物的需求量等作用，諸多優(yōu)勢(shì)使得右美托咪定成為非插管VATS選用最多的麻醉藥物。

5 麻醉管理

與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，VATS降低了肺不張、心房顫動(dòng)、切口感染等的發(fā)生率，降低了患者的死亡率[24]。非氣管插管麻醉現(xiàn)在被認(rèn)為是老年患者或有其他基礎(chǔ)疾病的患者的最佳麻醉方法[25-26]。因此，患有基礎(chǔ)疾病、不適合行全身麻醉的患者優(yōu)先考慮非氣管插管麻醉，術(shù)中要嚴(yán)格把握中轉(zhuǎn)氣管插管的指征，在大出血、手術(shù)困難或持續(xù)性低氧血癥和呼吸急促早期，建議改用氣管插管麻醉，這種緊急情況下，必須能夠及時(shí)、安全地保護(hù)氣道，尤其是在使用鎮(zhèn)靜藥物的情況下，以確保患者的安全[27]。此外，對(duì)于術(shù)前評(píng)估有高危風(fēng)險(xiǎn)因素的患者要制訂一個(gè)確切詳盡的第二計(jì)劃。外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的緊密合作是保證手術(shù)效率和安全的前提，外科醫(yī)師應(yīng)該接受所有VATS的訓(xùn)練，并能處理一些意外情況和相關(guān)并發(fā)癥，麻醉師負(fù)責(zé)在非氣管插管麻醉過程中監(jiān)測(cè)和維持心肺的穩(wěn)定性。此外，還應(yīng)密切注意手術(shù)環(huán)境，并與外科醫(yī)師溝通呼吸模式及其他相關(guān)安全問題?？傊?，非插管VATS對(duì)麻醉醫(yī)師的要求更高，需熟練掌握插管技能，密切關(guān)注監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解患者情況，與胸外科醫(yī)師完美配合。

6 麻醉鎮(zhèn)痛

研究表明，及時(shí)有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少患者體內(nèi)炎性因子、兒茶酚胺以及其他應(yīng)激性激素的釋放，同時(shí)可明顯減輕患者疼痛，改善患者預(yù)后，有利于患者術(shù)后康復(fù)，更符合快速康復(fù)外科理念[28]。Davies等[29]早期研究發(fā)現(xiàn)，椎旁神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉均能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,但前者更具優(yōu)勢(shì)，且能減少硬膜外麻醉導(dǎo)致的低血壓、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。目前最佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛仍存在爭(zhēng)議，硬膜外自控鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛均可應(yīng)用于非插管VATS術(shù)后。如果術(shù)中留置硬膜外導(dǎo)管，且硬膜外麻醉效果較好，也可選擇鎮(zhèn)痛效果確切、強(qiáng)度持久的硬膜外鎮(zhèn)痛，常規(guī)選用低濃度的局部麻醉藥如羅哌卡因進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。有報(bào)道，硬膜外自控鎮(zhèn)痛可降低血漿皮質(zhì)醇和血管緊張素Ⅱ的水平，防治冠狀動(dòng)脈痙攣及圍術(shù)期高血壓。隨著VATS模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果較靜脈持續(xù)自控鎮(zhèn)痛并不更具優(yōu)勢(shì)。靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛具有安全有效、操作簡(jiǎn)便、可減少肺部并發(fā)癥、便于患者活動(dòng)、有利于患者早期肺功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，也用于胸外科非插管VATS的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

阿片類藥物如地佐辛、舒芬太尼普遍用于非插管VATS術(shù)后的鎮(zhèn)痛，其可提供良好的鎮(zhèn)痛效果。有研究表明，與地佐辛相比，舒芬太尼用于胸科手術(shù)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果更好，所以一般選用舒芬太尼作為靜脈自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛藥物，亦可兩者合用[30]?，F(xiàn)今對(duì)胸科圍術(shù)期患者進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛是研究的熱點(diǎn)，多模式鎮(zhèn)痛是區(qū)域性麻醉技術(shù)與鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用，可減少圍術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)、心肌做功及氧耗量，加速術(shù)后恢復(fù)，顯著縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，甚至可降低短期發(fā)病率和病死率，提高現(xiàn)有醫(yī)療資源的利用率，具有臨床推廣價(jià)值。

7 小 結(jié)

非插管VATS創(chuàng)傷小，能減輕各種急慢性疼痛、咽痛、惡心、嘔吐等麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)也更為穩(wěn)定，不留置胸管使護(hù)理工作量減輕，感染風(fēng)險(xiǎn)及其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，住院時(shí)間和費(fèi)用大幅度縮減，提高了患者的滿意度高[31]，使患者盡快恢復(fù)日?；顒?dòng)。另有研究表明，炎性因子尤其是腫瘤壞死因子的釋放減少降低了炎癥反應(yīng)，縮短了抗生素的使用時(shí)間，對(duì)某些特殊患者(間質(zhì)性肺炎、氣胸等)的肺功能有所改善，可降低非心臟手術(shù)的心臟病發(fā)生率和死亡率，同時(shí)亦與減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和淋巴細(xì)胞活性損傷相關(guān)。諸多優(yōu)勢(shì)使得非插管VATS在胸外科得到了較為廣泛的應(yīng)用，初步說明這種麻醉技術(shù)是安全可行的，但需在麻醉選擇方面嚴(yán)格規(guī)范，需要麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師共同評(píng)估，選擇合適的手術(shù)患者，制定最佳的麻醉方案，包括詳盡的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)致的麻醉、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、密切的術(shù)中監(jiān)測(cè)、良好的醫(yī)患配合、完美的術(shù)后鎮(zhèn)痛、謹(jǐn)慎的術(shù)后管理、術(shù)后管理應(yīng)注重疼痛管理、積極的肺物理治療和早期運(yùn)動(dòng)。但目前詳盡闡述非插管VATS在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用還為時(shí)尚早，尚缺乏更多臨床研究來驗(yàn)證麻醉選擇的安全有效性，還有諸多問題需要胸外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同商討以保證醫(yī)療安全和手術(shù)質(zhì)量，從而提高非插VATS手術(shù)的麻醉技術(shù)，推進(jìn)胸外科的微創(chuàng)和快速康復(fù)理念的發(fā)展。