非侵入性心臟成像技術(shù)在冠狀動脈疾病診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

賈 璐，楊毅寧

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院第一臨床醫(yī)學(xué)院心血管內(nèi)科，烏魯木齊 830054)

目前，全球每年因冠狀動脈疾病(coronary artery disease,CAD)而死亡的人數(shù)為1 730萬，且其患病率還在持續(xù)增加[1]。冠狀動脈造影術(shù)是診斷CAD的金標(biāo)準(zhǔn)，但它在冠狀動脈的功能及病理學(xué)檢測方面存在局限性，且無法獲得冠狀動脈病變部位的精確數(shù)據(jù)(管腔狹窄面積、狹窄長度等)，因此血管腔內(nèi)影像技術(shù)及血流動力學(xué)檢測技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，如血流儲備分?jǐn)?shù)檢測、血管內(nèi)超聲及光學(xué)相干斷層掃描等。然而，這些檢測手段均依賴于經(jīng)皮介入導(dǎo)管技術(shù)的支持，屬于侵入性的有創(chuàng)操作，存在血管損傷、醫(yī)源性感染等相關(guān)風(fēng)險，且無法獲得患者在運(yùn)動負(fù)荷狀態(tài)下的心肌灌注數(shù)據(jù)。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，各種非侵入性心臟成像技術(shù)逐漸出現(xiàn)并開始應(yīng)用于CAD的診斷。這些成像技術(shù)既可以為醫(yī)師提供詳細(xì)的冠狀動脈功能或解剖病理學(xué)方面的信息，還可以協(xié)助制訂CAD治療策略及預(yù)后評估?，F(xiàn)就目前常用的幾種非侵入性心臟成像技術(shù)及近年新出現(xiàn)的相關(guān)技術(shù)予以綜述，以評價它們的優(yōu)點(diǎn)、局限性及在臨床研究中的潛在價值。

1 核素心肌灌注顯像

核素心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging，MPI)是一種無創(chuàng)的影像學(xué)檢查手段，是指通過單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(single-photon emission computed tomography，SPECT)或正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography，PET)來測定注入患者體內(nèi)的放射性追蹤劑在心肌中的分布及攝取差異，以評估心肌血流的灌注情況。

1.1SPECT 目前，最常使用的心肌灌注成像技術(shù)為SPECT[2]。它在20世紀(jì)90年代被廣泛使用，并逐漸取代了始于20世紀(jì)70年代的二維灌注成像。SPECT的基礎(chǔ)是在靜息及負(fù)荷狀態(tài)下，分別對心臟180°平面投影圖像進(jìn)行三維數(shù)字化重建，然后將其分為多個代表放射性追蹤劑分布狀態(tài)的心臟切片及區(qū)域，與正常心肌相比，缺血區(qū)域的心肌細(xì)胞在負(fù)荷應(yīng)激時血流灌注相對較少，所以放射性追蹤劑在缺血區(qū)域的攝取也相對減少或缺損。若心臟某個區(qū)域在靜息和負(fù)荷狀態(tài)時均存在缺血現(xiàn)象，則表示該區(qū)域所對應(yīng)的冠狀動脈可能發(fā)生了狹窄或梗死。目前，最常用的放射性追蹤劑為鉈201(201Tl)和锝99m(99Tcm)，由于99Tcm相較201Tl具有更高的能量放射水平及更少的組織衰減，所以使用99Tcm可以得到更高質(zhì)量的灌注圖像[3-4]。SPECT負(fù)荷成像可通過運(yùn)動或藥物應(yīng)激進(jìn)行，其中運(yùn)動是負(fù)荷應(yīng)激的首選方法，它可以通過運(yùn)動直接觀察患者的各項生理指標(biāo)，而藥物應(yīng)激通常使用血管擴(kuò)張劑(腺苷或雙嘧達(dá)莫)。多數(shù)情況下，SPECT-MPI會在冠狀動脈直徑狹窄超過50%～70%時檢測到局部心肌缺血。一個對79項SPECT研究進(jìn)行的薈萃分析表明，對于冠狀動脈狹窄大于50%的患者，其SPECT診斷的靈敏度和特異度分別為86%和74%[5]。另外，SPECT還可以利用201Tl的生物學(xué)特性來進(jìn)行心肌細(xì)胞存活能力的評估，先通過給患者注射201Tl獲得初始灌注圖像，再于18～24 h后重新采集圖像。由于心肌細(xì)胞對201Tl的攝取依賴于完整的細(xì)胞膜和鈉鉀ATP酶，所以初始圖像上顯示灌注缺損的區(qū)域。重新采集圖像后，其201Tl的攝取率如果相對正常區(qū)域增加50%以上，則表示該區(qū)域心肌細(xì)胞雖然處于缺血狀態(tài)，但仍具有相對完整的細(xì)胞膜和鈉鉀ATP酶活力，即心肌細(xì)胞仍具有存活能力；若攝取率增加少于50%，則表示該區(qū)域的心肌細(xì)胞已不具備存活能力[6]。因此，SPECT對放射性追蹤劑攝取率的量化測定可以證實和預(yù)測缺血心肌細(xì)胞在血運(yùn)重建前后是否存活，從而為血運(yùn)重建治療提供依據(jù)。但由于SPECT對心肌缺血的檢測是基于心肌灌注在應(yīng)激前后的相對變化，所以對三支冠狀動脈病變或左主干病變患者進(jìn)行診斷時，由于心肌大面積同時缺血，心肌血流儲備較低，在靜息及負(fù)荷狀態(tài)下的心肌灌注相對變化不明顯，故又被稱作“平衡缺血”現(xiàn)象，可能出現(xiàn)假陰性的診斷結(jié)果。有研究顯示，約15%的冠狀動脈多支病變患者可能出現(xiàn)這種假陰性結(jié)果，而只有59%的左主干病變患者通過SPECT發(fā)現(xiàn)了心肌缺血[5,7]。同時，衰減偽影的出現(xiàn)也會降低MPI的診斷特異性，出現(xiàn)假陽性結(jié)果，如男性中高位橫膈膜造成的偽影可能導(dǎo)致出現(xiàn)下壁心肌缺血的灌注顯像，而女性的乳房偽影可能導(dǎo)致出現(xiàn)前壁心肌缺血的灌注顯像，但這些偽影可通過心電門控同步技術(shù)和衰減校正算法來進(jìn)行不同程度的糾正。此外，其他疾病或病理變化在沒有造成冠狀動脈狹窄的情況下也可能導(dǎo)致心肌灌注顯像的異常，如明顯的左心室肥厚、肥厚型心肌病、心肌中的惡性沉積物、冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙、X-綜合征及微血管性心絞痛等。

1.2PET 相對于SPECT提供的心肌灌注的定性或半定量評估，PET可以提供心肌血流量和心肌微循環(huán)的全定量評估，其成像的基本原理為將某種人體內(nèi)的物質(zhì)(一般為葡萄糖)，標(biāo)記上短壽命的放射性核素(18F、11C等)并注入人體，因放射性核素在衰變過程中釋放正電子，正電子在隨后的湮滅過程中會產(chǎn)生一對光子，這對光子可以通過高度靈敏的照相機(jī)捕捉，并經(jīng)計算機(jī)進(jìn)行校正和相關(guān)分析處理后得到能反映該放射性核素在心肌內(nèi)部聚集情況的三維圖像，及心肌灌注-代謝的相關(guān)數(shù)據(jù)，從而比較精確地測量出心肌血流量，并對心肌動脈的微循環(huán)及心肌代謝情況進(jìn)行評估[8]，將CAD的診斷從病理解剖層面拓展到生物代謝層面。目前，常用的放射性標(biāo)志物為18F-氟代脫氧葡萄糖。由于缺血心肌細(xì)胞與正常心肌細(xì)胞對葡萄糖的代謝狀態(tài)不同，故通過PET測定18F-氟代脫氧葡萄糖在心肌灌注中的攝取情況，可以判斷心肌缺血的程度和區(qū)域，甚至可以檢測到心肌微血管功能層面的改變，這種早期發(fā)現(xiàn)將使醫(yī)師可在CAD完全出現(xiàn)之前對患者的生活方式或危險因素進(jìn)行干預(yù)[9]。Nandalur等[10]發(fā)現(xiàn)，PET診斷CAD的靈敏度為92%，特異度為85%。而PET對CAD患者預(yù)后判斷的價值也在研究中得到證實，Marwick和Hollman[11]在685例可疑或已確診為CAD的患者中發(fā)現(xiàn)，PET心肌灌注掃描正?；颊叩乃劳雎拭黠@低于掃描異常患者。Yoshinaga等[12]對367例患者行PET心肌灌注掃描后隨訪發(fā)現(xiàn)，灌注正常組患者1年內(nèi)心臟不良事件的發(fā)生率為0.4%，輕度灌注異常組為2.3%，中度至重度灌注缺損組為7%。此外，PET也可用于預(yù)測再灌注治療后心肌細(xì)胞的存活能力。根據(jù)心肌的運(yùn)動功能及灌注-代謝特點(diǎn)，可以將心肌分為以下4種狀態(tài)[13]：①灌注和收縮功能降低但代謝功能正常的心肌，稱為“冬眠”的存活心??；②節(jié)段運(yùn)動功能失調(diào)但灌注和代謝正常的心肌，代表心肌重構(gòu)；③為灌注和代謝均已出現(xiàn)減少或缺損的心肌，提示心肌瘢痕；④為運(yùn)動功能、灌注和代謝均無異常的心肌，代表完全正常的心肌。前兩種心肌由于代謝功能正常，若及時得到血運(yùn)重建治療可以完全或部分恢復(fù)其生理功能，而第三種心肌由于代謝功能已基本消失，即使進(jìn)行了血運(yùn)重建，其生理功能也無法恢復(fù)，這些信息可以協(xié)助臨床醫(yī)師判斷是否有必要對缺血區(qū)域的冠狀動脈進(jìn)行干預(yù)，同時也為評估患者預(yù)后提供依據(jù)[14]。與SPECT相比，PET的檢查價格相對昂貴，但輻射暴露較少，導(dǎo)致假陽性與假陰性結(jié)果的影響因素更少，如多支冠狀動脈狹窄、左主干狹窄及偽影的存在等[14]。在一項對11 862例患者進(jìn)行的大型薈萃分析中，PET顯示出較SPECT更高的診斷CAD的敏感性[15]。其缺點(diǎn)為使用的放射性追蹤劑成本昂貴；患者機(jī)體的代謝狀態(tài)對FDG的攝取影響較大，可能對評估心肌灌注-代謝的準(zhǔn)確性產(chǎn)生干擾。

2 負(fù)荷超聲心動圖

負(fù)荷超聲心動圖是指讓患者處于運(yùn)動狀態(tài)或多巴酚丁胺、腺苷等藥物負(fù)荷下，引發(fā)患者心肌需氧量增加，若冠狀動脈存在病變，則患者心肌血流灌注受限，從而導(dǎo)致心肌室壁運(yùn)動異常，并反映到超聲心動圖中，由此判斷心肌是否缺血，其他信息則通過靜息狀態(tài)的超聲圖像獲得，如各心室的大小、心臟收縮和舒張功能、肺動脈壓力等。它的最大優(yōu)點(diǎn)為無電離輻射，因此在年輕患者及妊娠患者中使用較多[16]。在運(yùn)動方式上，患者可以選擇跑步機(jī)或運(yùn)動單車，而跑步機(jī)較運(yùn)動單車產(chǎn)生的心臟負(fù)荷更高。如果患者無法耐受運(yùn)動，可以使用多巴酚丁胺誘發(fā)心肌耗氧量增加。當(dāng)室壁心肌運(yùn)動在靜息及負(fù)荷狀態(tài)下均為正常時，提示無心肌缺血；當(dāng)負(fù)荷狀態(tài)下≥2個室壁節(jié)段運(yùn)動減退或運(yùn)動異常時，可診斷為心肌缺血；如果心肌有瘢痕，則在靜息和負(fù)荷狀態(tài)時均會有室壁運(yùn)動障礙的表現(xiàn)[17]。研究顯示，負(fù)荷超聲心動圖診斷CAD的總體靈敏度為88%，特異度為83%[18]。不同負(fù)荷方式下超聲心動圖診斷的敏感性和特異性也不同：使用多巴酚丁胺、運(yùn)動和雙嘧達(dá)莫負(fù)荷方式診斷的靈敏度分別為80%、85%和78%，特異度分別為86%、76%和91%[19-21]。與單支血管病變患者相比，負(fù)荷超聲心電圖對多支冠狀動脈病變患者CAD診斷的敏感性較高，而對回旋支病變患者的診斷敏感性較低，可能與回旋支供血區(qū)域較小及該區(qū)域容易出現(xiàn)成像偽影有關(guān)[22]。負(fù)荷超聲心動圖已被證明是心臟不良事件的獨(dú)立預(yù)測因素，一項納入32 739例患者的研究顯示，正常負(fù)荷超聲心動圖患者的年不良事件發(fā)生率(死亡或心肌梗死)為1.2%，異常者為7%[23]。而靜脈造影劑與三維超聲心動圖聯(lián)合使用，可以實現(xiàn)對心肌灌注的量化評估，從而進(jìn)一步提高診斷的敏感性和特異性。近年來，關(guān)于超聲心動圖用于心肌缺血評價的最新技術(shù)為左心室應(yīng)變測定，應(yīng)變是衡量心肌變形的指標(biāo)，可通過組織多普勒成像或二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動圖對其進(jìn)行評估，從而定量測定心肌缺血或梗死的范圍及程度。該技術(shù)的診斷價值已在急性心肌缺血和心肌梗死的動物模型中得到驗證[24-25]。

與SPECT相比，負(fù)荷超聲心動圖在診斷左主干和三支血管病變的CAD方面可能更有優(yōu)勢，因為它不受“平衡缺血”現(xiàn)象的影響；負(fù)荷超聲心動圖的診斷敏感性稍低，但特異性較高[26]。因此，其總體診斷性能與SPECT相似。在美國心臟協(xié)會及美國心臟病學(xué)會指南中，藥物負(fù)荷超聲心動圖用于診斷無法耐受運(yùn)動的CAD患者的推薦級別為ⅠB類，與藥物負(fù)荷SPECT的推薦級別相同[27]。而負(fù)荷超聲心動圖的主要缺點(diǎn)為其診斷的準(zhǔn)確性高度依賴于超聲醫(yī)師的操作水平。此外，在嚴(yán)重左心室功能不全、血壓水平較低、缺血面積較小、左心室肥厚等情況下可能出現(xiàn)假陰性的診斷結(jié)果。

3 心臟CT成像

3.1冠狀動脈CT血管造影(coronary CT angiography，CCTA) 近年來，在診斷CAD方面使用較為廣泛的心臟CT成像技術(shù)為CCTA，它已成為目前臨床診斷CAD的重要手段之一。其主要原理是通過給患者靜脈注射適當(dāng)對比增強(qiáng)劑后，利用多排螺旋CT對冠狀動脈進(jìn)行掃描，從而了解冠狀動脈病變的情況，且結(jié)合心電門控同步技術(shù)，可以在一個心動周期內(nèi)選取最恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)采集圖像，進(jìn)一步減少了因心臟搏動導(dǎo)致的運(yùn)動偽影出現(xiàn)。最新一代的廣域探測技術(shù)可以在一個心動周期內(nèi)對整個心臟(12～16 cm范圍)進(jìn)行成像，從而使心律失?；颊呖梢缘玫捷^為理想的圖像。目前，CCTA除了可以通過對管壁、管腔進(jìn)行三維解剖成像來提供有關(guān)狹窄程度、斑塊負(fù)荷等信息外，還能夠通過分析衰減信號的特點(diǎn)準(zhǔn)確評估冠狀動脈粥樣硬化斑塊的病理特征，如纖維斑塊顯示為高衰減，具有大的壞死核心或脂質(zhì)池的斑塊則顯示為低衰減，準(zhǔn)確了解病變特點(diǎn)可以幫助臨床醫(yī)師制訂更加個體化的治療策略及預(yù)測未來不良事件的發(fā)生[28]。對于急診胸痛患者，CCTA可以更快地協(xié)助鑒別診斷，在盡可能短的時間內(nèi)對患者進(jìn)行分診，從而為是否進(jìn)一步行侵入性血管造影提供依據(jù)[29-32]。一項對1 869例急性胸痛患者進(jìn)行的薈萃分析顯示，CCTA明顯縮短了患者的住院時間[33]。其主要缺點(diǎn)為對患者心率、心律有一定要求，輻射劑量較高，且可能因使用對比增強(qiáng)劑而出現(xiàn)過敏反應(yīng)及腎臟損害。

3.2冠狀動脈鈣化評分(coronary artery calcification score，CACS) CACS是指在不使用對比增強(qiáng)劑的心臟CT成像的基礎(chǔ)上，通過測量冠狀動脈中的高密度鈣化斑點(diǎn)來對血管鈣化情況進(jìn)行評分，評分越高則鈣化程度越重[34]。由于冠狀動脈鈣化程度與血管粥樣硬化斑塊的體積成正比，且在急性破裂的斑塊愈合處和易損斑塊的表面往往有斑點(diǎn)狀或碎裂狀的鈣化沉積，穩(wěn)定性斑塊則表現(xiàn)為動脈壁內(nèi)較大面積的局灶性鈣化，所以CACS可以通過觀察血管鈣化情況對粥樣斑塊的負(fù)荷及穩(wěn)定性進(jìn)行快速推測。雖然鈣化斑塊通常是穩(wěn)定的，但鈣化負(fù)荷越高，其發(fā)生斑塊破裂的可能性就越大[35-36]。所以CACS還可以預(yù)測CAD患者發(fā)生不良事件的風(fēng)險，且無需靜脈注射對比增強(qiáng)劑或任何預(yù)先用藥，患者接受的輻射劑量僅為1 mSv，相當(dāng)于采集一張乳房X線照片的劑量。一項納入了3 398例患者的多中心、前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，CACS分?jǐn)?shù)與心血管不良事件風(fēng)險呈正相關(guān)[37]。另一項對9 715例患者進(jìn)行的大型前瞻性隨訪研究中，CACS為0分且冠心病危險分層為低到中危的患者15年內(nèi)的死亡率明顯低于其他患者，且不受年齡或性別的影響，提示CACS分?jǐn)?shù)低的患者預(yù)后良好[38]。但對于規(guī)律服用他汀類藥物的患者，其抗炎抗脂的藥理作用可能會使斑塊中富含脂質(zhì)的部分脫脂，出現(xiàn)CACS假性升高，故該類患者不推薦進(jìn)行CACS[39]。但不論是CCTA還是CACS，他們的共同局限性為只能提供解剖學(xué)及病理學(xué)層面的相關(guān)描述，無法發(fā)現(xiàn)血管狹窄導(dǎo)致的功能學(xué)改變，而近年出現(xiàn)的CT灌注成像和CT血流儲備分?jǐn)?shù)測定技術(shù)克服了這一困難。

3.3CT灌注成像 CT灌注成像的基本原理是在給患者使用血管擴(kuò)張藥物(雙嘧達(dá)莫或腺苷)前后，通過CT動態(tài)捕獲冠狀動脈和心肌中的血流及對比劑的動力學(xué)數(shù)據(jù)并加以對比，計算出心肌中的絕對血流量。研究顯示，它與侵入性血流儲備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)測定在評價冠狀動脈血流功能學(xué)方面具有良好的相關(guān)性，可以協(xié)助判斷冠狀動脈狹窄對心肌供血產(chǎn)生的影響[40]。另有研究指出，CT灌注成像聯(lián)合CCTA用于鑒別冠狀動脈狹窄引起心肌缺血的靈敏度為86%，特異度為92%[41]。但該技術(shù)目前還存在一些局限性，如CT灌注成像需二次掃描，意味著患者輻射暴露的增加；另外心肌對比度的衰減程度不穩(wěn)定，受操作人員技術(shù)水平及掃描參數(shù)設(shè)定的影響較大。

3.4CT血流儲備分?jǐn)?shù)(CT fractional flow reserve，CT-FFR) CT-FFR是利用流體動力學(xué)理論通過CT對心肌和冠狀動脈進(jìn)行分割掃描并評估各區(qū)域的血流量，為冠狀動脈的每個節(jié)段提供一個非侵入性的FFR值，從而使人們可以查看冠狀動脈循環(huán)中所有節(jié)段的FFR值，并評估某個病變導(dǎo)致的血流功能學(xué)影響。它具有既不需要二次掃描也不需要額外注射增強(qiáng)對比劑的優(yōu)點(diǎn)，還允許醫(yī)師進(jìn)行可視化的虛擬支架植入來制訂介入治療策略及預(yù)測支架植入后的療效。在DISCOVER-FLOW試驗中，學(xué)者對分別接受了CCTA和冠狀動脈造影的103例患者的159支血管進(jìn)行了CT-FFR和侵入性FFR測定，結(jié)果顯示CT-FFR對罪犯血管病變檢測的準(zhǔn)確度為84.3%、靈敏度為87.9%、特異度為82.2%，且其與侵入性FFR具有良好的相關(guān)性[42]。雖然與侵入性FFR相比，CT-FFR的耗時較長，在獲得相關(guān)數(shù)據(jù)后，還需要額外的設(shè)備進(jìn)行二次處理，但隨著相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步，這一缺點(diǎn)有望得到改善。

4 心血管磁共振成像

4.1磁共振冠狀動脈造影(magnetic resonance coronary angiography，MRCA) 近年來，磁共振血管造影已廣泛應(yīng)用于外周血管狹窄的檢測，但由于心臟搏動對圖像采集的影響較大，所以磁共振在冠狀動脈成像中的應(yīng)用一直比較滯后。近年來，隨著全心臟3D磁共振掃描、門控圖像同步采集等技術(shù)的出現(xiàn)，MRCA應(yīng)運(yùn)而生，其是通過給患者靜脈注射適當(dāng)對比增強(qiáng)劑后，利用磁共振成像結(jié)合門控同步技術(shù)，在心搏間歇期對冠狀動脈進(jìn)行掃描并得到相關(guān)病變信息。目前，MRCA的圖像分辨率約為1 mm，其可成功檢測到較大心外膜冠狀動脈的狹窄，但對較小冠狀動脈分支的檢測效果不理想[43]。日本的一項多中心研究以冠狀動脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示MRCA診斷CAD的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為88%、72%和79%[44]。但在Schuetz等[45]的薈萃分析中，CCTA排除CAD的陰性診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于MRCA。雖然與CCTA相比，MRCA不是檢測冠狀動脈狹窄的首選方法，但它在檢測冠狀動脈結(jié)構(gòu)異常(冠狀動脈畸形、冠狀動脈瘤)方面仍具有很高價值[46]。

4.2心肌灌注磁共振顯像(perfusion cardiovascular magnetic resonance，PCMR) PCMR是指通過使用釓造影劑及血管擴(kuò)張劑，采用與MPI相似的方式獲得靜息和藥物負(fù)荷時的心肌灌注圖像來鑒別心肌供血是否出現(xiàn)異常，從而判斷冠狀動脈是否存在病變。研究顯示，與SPECT相比，PCMR具有與其相當(dāng)或更好的診斷能力[47-48]。一項多中心研究將PCMR與SPECT進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示兩者的診斷能力相似，表明PCMR可作為SPECT在CAD診斷中的替代方法[47]。有學(xué)者在CE-MARC研究納入了752例疑似心絞痛并至少具有一種心血管危險因素的患者，并對這些患者分別進(jìn)行了CMR、SPECT和有創(chuàng)冠狀動脈造影，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與SPECT相比，PCMR診斷的靈敏度為86.5%(SPECT為66.5%)，陰性預(yù)測值為90.5%(SPECT為79.1%)。且在5年隨訪中，與SPECT相比，PCMR對不良心臟事件具有更高的預(yù)測價值[48]。另外，使用釓造影劑的增強(qiáng)心肌磁共振掃描能識別出≥1 g的心肌瘢痕組織，而心肌瘢痕組織的存在對心臟不良事件的發(fā)生具有獨(dú)立預(yù)測價值[49]。

4.3藥物負(fù)荷心血管磁共振(cardiovascular magnetic resonance，CMR) 另一種使用磁共振顯像技術(shù)評估心肌缺血的手段為藥物負(fù)荷CMR，與負(fù)荷超聲心動圖相似，它也是利用藥物負(fù)荷(注射多巴酚丁胺)增加心肌需氧量，同時通過CMR觀察心肌室壁運(yùn)動是否異常，但無需使用釓造影劑。相對于負(fù)荷超聲心動圖，其缺點(diǎn)為患者在檢查過程無法進(jìn)行心電圖監(jiān)測(監(jiān)測設(shè)備無法靠近磁共振掃描儀)，對ST段壓低或心律失常等病理變化無法進(jìn)行觀察，從而影響診斷的敏感性。一項前瞻性研究分別對208例患者進(jìn)行了藥物負(fù)荷超聲心動圖與藥物負(fù)荷CMR，結(jié)果顯示與負(fù)荷超聲心動圖相比，藥物負(fù)荷CMR檢測室壁運(yùn)動異常的準(zhǔn)確性更高[50]。另外，藥物負(fù)荷CMR還可用于計算心肌FFR。研究顯示，藥物負(fù)荷CMR在辨別冠狀動脈病變引起的血流動力學(xué)異常的靈敏度和特異度分別為侵入性FFR的88%和90%，與CT-FFR相當(dāng)，且沒有輻射暴露[51]。

可見，CMR較其他非侵入成像技術(shù)診斷價值相當(dāng)，在某些方面甚至更好，且無電離輻射和軟組織衰減偽影。對于胸痛患者，這是一種潛在的影像學(xué)選擇，其缺點(diǎn)為價格相對昂貴，檢查耗時較長且對于有磁性金屬植入物的患者是禁忌。

5 小 結(jié)

隨著技術(shù)的進(jìn)步，非侵入性心臟成像技術(shù)不僅在CAD診斷方面價值愈加明顯，且在確定疾病預(yù)后、制訂治療策略方面也發(fā)揮了重要作用。這些成像技術(shù)在診斷價值和成本、便捷性等方面均具有各自的優(yōu)勢和局限性，雖然美國心臟協(xié)會、美國心臟病學(xué)會和歐洲心臟病學(xué)會的指南對于如何選擇這些成像技術(shù)進(jìn)行了部分推薦，但其具體應(yīng)用還需要密切結(jié)合患者的臨床情況?？傊跋駥W(xué)檢查的價值不僅僅在于其定義或排除疾病的能力，還在于其獲得的信息如何能使患者壽命延長，使患者生活質(zhì)量提高。未來隨著相關(guān)研究的進(jìn)一步深入，相信這些問題均會得到逐步解決。